Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia Publicatiejaar 2010

Richtlijn Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia Publicatiejaar 2010 Organisatie Auteur(s) Instellingen waarvan de auteurs afkomstig zijn Thema Doelen Populatie Vindplaats Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Clarke, I., Dunnet, C., Camp, J., Campbell, D., Chappell, F., El-Ghorr, A., Fraser, H., Guse, J., Holden, R., Hunter, R., James, R., Ogilvie, M., Pentland, B., Small, F., Stott, D., Strachan, F., Wilson, G., & Wood, K. Raigmore Hospital, Inverness, Glasgow Royal Infirmary, Royal Hospital, Glasgow, SIGN, Queen Margaret Hospital, Dunfermline, Monklands Hospital, Airdrie, Dundee Dental School, St John s Hospital, Livingston, Astley Ainslie Hospital, Edinburgh, Western General Hospital, Edinburgh, Woodend Hospital, Aberdeen, Victoria Infirmary, Glasgow, Tayside Primary Care Trust Dysfagie Het bijstaan van gezondheidszorgverleners in: 1) het verminderen van de morbiditeit die geassocieerd is met dysfagie door een vroege detectie van slikstoornissen bij patiënten die een beroerte hebben gehad; en 2) de toepassing van geschikte methoden om voedsel- en vochtopname te bevorderen Mensen die na een beroerte dysfagie hebben gekregen http://www.sign.ac.uk/pdf/sign78.pdf 1. INITIAL CLINICAL EVALUATION OF SWALLOWING AND NUTRITION AFTER STROKE 1. EERSTE EVALUATIE VAN SLIKFUNCTIE EN NUTRITIE NA EEN BEROERTE - All stroke patients should be screened for dysphagia before being given food or drink. - Alle patiënten die een beroerte gehad hebben, zouden gescreend moeten worden voor dysfagie voordat ze eten of drinken toegediend krijgen. 1.1 Assessing risk of pneumonia 1.1.1 Aspiration risk - The water swallow test should be used as a part of the screening for aspiration risk in stroke patients. 1.1.2 Other risk factors - Clinical history taking should take into account comorbidities and other risk factors (eg smoking or respiratory disease) to identify increased risk of developing aspiration pneumonia. - Medications for pre-existing conditions that list dysphagia as a potential side effect 1.1 Beoordelen van het risico op pneumonie 1.1.1 Risico op aspiratie - Bij patiënten die een beroerte gehad hebben, zou bij de screening voor het risico op aspiratie de watersliktest gebruikt moeten worden. 1.1.2 Andere risicofactoren - Anamnese zou rekening moeten houden met comorbiditeiten en andere risicofactoren (bijv. roken of ademhalingsziekte) om een verhoogd risico op de ontwikkeling van aspiratiepneumonie te kunnen vaststellen. - Medicatie voor reeds bestaande toestanden waarvan dysfagie een mogelijk neveneffect is, 1

should be excluded (eg bisphosphonate and potassium supplements, refer to the manufacturer s recommendations). zou niet toegelaten mogen worden (bijv. bifosfonaat en kaliumsupplementen, verwijs naar de aanbevelingen van de fabrikant). 1.2 Swallow screening - Patients with dysphagia should be monitored daily in the first week to identify rapid recovery. Observations should be recorded as part of the care plan. - Patients not fit for assessment should be screened daily to avoid delay in referral for full clinical assessment. 1.2.1 Swallow screening procedures - A typical swallow screening procedure should include: o initial observations of the patient s consciousness level o observations of the degree of postural control. - If the patient is able to actively cooperate and is able to be supported in an upright position the procedure should also include: o observations of oral hygiene o observations of control of oral secretions o if appropriate, a water swallow test. - Screening protocols must include a clear pathway of action for all possible outcomes (eg onward referral, nil by mouth, commence oral diet). - Patients who are nil by mouth or are on a modified diet should continue to receive clinically essential medication by an appropriate route as advised by a pharmacist. 1.2 Slikscreening - Patiënten met dysfagie zouden tijdens de eerste week dagelijks gecontroleerd moeten worden om een snel herstel te kunnen waarnemen. Observaties zouden uitgevoerd moeten worden als onderdeel van het zorgplan. - Patiënten die in een te slechte conditie zijn voor beoordeling zouden dagelijks gescreend moeten worden om te vermijden dat ze te laat worden doorverwezen voor een volledige klinische beoordeling. 1.2.1 Procedures voor slikscreening - Een typische procedure voor slikscreening moet het volgende omvatten: o eerste observaties van het bewustzijnsniveau van de patiënt o observaties van de mate van controle over de lichaamshouding. - Als de patiënt actief kan meewerken en in een rechtopzittende positie gehouden kan worden, zou de procedure ook het volgende moeten omvatten: o observaties van mondhygiëne o observaties van controle over orale secreties o een watersliktest, indien van toepassing. - Screeningsprotocollen zouden een zorgpad moeten bevatten voor alle mogelijke resultaten (bijv. verdere doorverwijzing, geen orale toediening, begin van een oraal dieet). - Patiënten die oraal niets toegediend mogen krijgen of die een aangepast dieet volgen, zouden via een geschikte toedieningsweg klinisch essentiële medicatie moeten blijven krijgen zoals aanbevolen door een apotheker. 1.3 Assessing risk of undernutrition - Early and sequential screening for nutritional risk is needed to permit appropriate nutritional intervention. 1.3 Bepaling van het risico op ondervoeding - Vroege en opeenvolgende screening voor het risico op ondervoeding is nodig voor een geschikte nutritionele interventie. 2

1.4 Nutritional screening - Patients nutritional risk should be established using a valid and reliable screening procedure suitable for stroke patients. - Assessment of nutritional risk should be carried out within the first 48 hours with regular re-assessment thereafter during the patient s recovery and be recorded prior to any discharge. - Assessment of a patient s nutritional risk should include an assessment of their ability to eat independently and a periodic record of their food consumption. - Ongoing monitoring of nutritional status should include a combination of the following parameters: o biochemical measures (ie low prealbumin, impaired glucose metabolism) o swallowing status o unintentional weight loss o eating assessment and dependence o nutritional intake. - Results from the nutritional screening process should guide appropriate referral to a dietitian for assessment and management. 1.4.1 Nutritional screening procedures - Nutritional screening should cover: o body mass index (BMI) o ability to eat o appetite o physical condition o mental condition. 1.4 Nutritionele screening - Het risico op ondervoeding van de patiënten zou moeten bepaald worden d.m.v. een valide en betrouwbare screeningprocedure die geschikt is voor patiënten die een beroerte gehad hebben. - De beoordeling van het risico op ondervoeding zou binnen de eerste 48 uur moeten plaatsvinden, met daarna regelmatige herbeoordeling tijdens het herstel van de patiënt. De bevindingen moeten gerapporteerd worden vóór om het even welk ontslag. - De beoordeling van het risico op ondervoeding van de patiënten zou een beoordeling moeten omvatten van hun capaciteit om zelfstandig te eten en een periodieke registratie van hun voedselconsumptie. - Voortdurende controle van de nutritionele toestand zou een combinatie van de volgende parameters moeten omvatten: o biochemische metingen (lage prealbumine, verstoord glucosemetabolisme) o slikstatus o ongewild gewichtsverlies o beoordeling van eten en afhankelijkheid o voedselinname. - Een geschikte doorverwijzing naar een diëtist voor beoordeling en behandeling zou moeten gebaseerd zijn op resultaten van het nutritioneel screeningsproces. 1.4.1 Nutritionele screeningsprocedures - Nutritionele screening zou moeten omvatten: o body mass index (BMI) o mogelijkheid om te eten o honger o lichamelijke toestand o mentale toestand. 3

2. ASSESSMENT 2. BEOORDELING 2.1 Clinical bedside assessment - A standardised clinical bedside assessment (CBA) should be used by a professional skilled in the management of dysphagia (currently speech and language therapists). - The CBA developed and tested by Logemann, or a similar tool, is recommended. 2.2 Instrumental assessment 2.2.1 Fibre optic endoscopic evaluation of swallow - The modified barium swallow test and fibre optic endoscopic evaluation of swallow are both valid methods for assessing dysphagia. The clinician should consider which is the most appropriate for different patients in different settings. 2.1 Klinische beoordeling aan het bed van de patiënt - Er zou een gestandaardiseerde klinische beoordeling aan het bed van de patiënt moeten uitgevoerd worden door een specialist die ervaring heeft met de behandeling van dysfagie (tegenwoordig spraaktherapeuten en logopedisten). - De klinische beoordeling aan het bed van de patiënt ontwikkeld en getest door Logemann 1, of een gelijkaardig hulpmiddel, is aanbevolen. 2.2 Instrumentele beoordeling 2.2.1 Evaluatie van slikfunctie d.m.v. een vezeloptische endoscoop - De aangepaste bariumsliktest en evaluatie van slikfunctie d.m.v. een vezeloptische endoscoop zijn beide valide methodes voor het beoordelen van dysfagie. De clinicus zou moeten overwegen welke de meest geschikte is voor verschillende patiënten in verschillende omstandigheden. 3. TRAINING FOR SCREENING AND ASSESSMENTS 3. TRAINING VOOR SCREENING EN BEOORDELINGEN 3.1 Screening - A training package for nurses should include: o risk factors for dysphagia o early signs of dysphagia o observation of eating and drinking habits o water swallow test o monitoring of hydration o monitoring weight and nutritional risk. 3.1 Screening - Een trainingspakket voor verpleegkundigen zou het volgende moeten omvatten: o risicofactoren voor dysfagie o vroege tekenen van dysfagie o observatie van eet- en drinkgewoonten o watersliktest o controleren van vochtopname o controle van gewicht en risico op ondervoeding. 1 De klinische beoordeling aan het bed van de patiënt van Logemann is een soort screeningsprocedure om te bepalen welke patiënten een hoog risico lopen op een specifiek probleem, zoals dysfagie [Logemann, J. A., Veis, S., & Colangelo, L. A. (1999). Screening procedure for oropharyngeal dysphagia]. Een voorbeeld van deze procedure bevindt zich in bijlage 3 van de richtlijn die hier is uitgewerkt. Voor verdere instructies en interpretatie van de resultaten, kan een beroep gedaan worden op het originele artikel [Johnson, E. R., McKenzie, S. W., & Sievers, A. (1993). Aspiration pneumonia in stroke]. 4

3.2 Assessment 3.2.1 Impact of training - All staff involved in the detection and management of dysphagia should be trained according to the recommendations of the relevant professional body. - Standard criteria should be established for the interpretation of the results of radiological and fibre optic assessments. 3.2 Beoordeling 3.2.1 Impact van training - Iedereen die betrokken is bij de detectie en behandeling van dysfagie zou getraind moeten worden in overeenstemming met de aanbevelingen binnen de relevante professionele discipline. - Er zouden standaardcriteria uitgewerkt moeten worden voor de interpretatie van de resultaten van radiologische bevindingen en beoordelingen d.m.v. een vezeloptische endoscoop. 4. EFFECT OF THERAPY ON PATIENT OUTCOME 4. EFFECT VAN THERAPIE OP DE PATIËNT 4.1 Diet modification and use of compensatory techniques - Advice on diet modification and compensatory techniques (postures and manoeuvres) should be given following full swallowing assessment. 4.2 Texture modification - Texture modified food should be attractively presented and appetising. Patients should have a choice of dishes. - Texture modified meals may be fortified to enable patients to meet nutritional requirements. - Food and fluid intake should be monitored and, if indicated, a referral made to the dietitian. 4.3 Dysphagia therapy 4.3.1 Biofeedback - All patients who have dysphagia for more than one week should be assessed to determine their suitability for a rehabilitative swallowing therapy programme. Consideration should be given to: o the nature of the underlying 4.1 Aanpassing van het dieet en gebruik van compenserende strategieën - Na een volledige beoordeling van de slikfunctie zou advies gegeven moeten worden over aanpassing van het dieet en compenserende strategieën (houdingen en manoeuvres). 4.2 Aanpassing van de textuur - Voeding met aangepaste textuur zou aantrekkelijk en appetijtelijk gepresenteerd moeten worden. Patiënten zouden moeten kunnen kiezen tussen gerechten. - Maaltijden met aangepaste textuur kunnen versterkt worden zodat de patiënten kunnen voldoen aan hun nutritionele vereisten. - Voedsel- en vochtinname zouden gecontroleerd moeten worden en, indien aangewezen, zou een doorverwijzing naar een diëtist moeten gebeuren. 4.3 Therapie voor dysfagie 4.3.1 Biofeedback - Alle patiënten die langer dan één week dysfagie hebben, zouden beoordeeld moeten worden om te bepalen of ze in aanmerking komen voor een sliktherapieprogramma. Er zou aandacht moeten besteed worden aan: o de aard van de onderliggende slikstoornis 5

swallowing impairment o patient suitability in terms of motivation and cognitive status. - Patients with dysphagia should have an oropharyngeal swallowing rehabilitation programme that includes restorative exercises in addition to compensatory techniques and diet modification. o de geschiktheid van de patiënt in termen van motivatie en cognitieve toestand. - Patiënten met dysfagie zouden een neus-keeloor revalidatieprogramma moeten krijgen dat oefeningen omvat, naast compenserende strategieën en een aanpassing van het dieet. 5. NUTRITIONAL INTERVENTIONS 5. NUTRITIONELE INTERVENTIES 5.1 Oral nutritional supplementation - Following nutritional screening, those identified as undernourished, and those at risk of becoming undernourished, should be referred to a dietitian and considered for prescription of oral nutritional supplements as part of their overall nutritional care plan. 5.2 Tube feeding 5.2.1 Timing of feeding - Patients with dysphagia who are unable to meet their nutritional requirements orally should be considered for initial nasogastric (NG) feeding as soon as possible, within one week of onset. This decision should be made by the multidisciplinary team in consultation with the patient and their carers/family. - Patients in the early recovery phase should be reviewed weekly by the multidisciplinary team to ascertain if longer term (>four weeks) feeding is required. - Feeding via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is the recommended feeding route for long term (>four weeks) enteral feeding. Patients requiring long term tube feeding should be reviewed regularly. 5.2.2 Quality of life and ethical issues - The decision to place a PEG should balance 5.1 Orale nutritionele supplementen - Na de nutritionele screening zouden ondervoede patiënten en patiënten met een risico op ondervoeding moeten doorverwezen worden naar een diëtist. Daarnaast zou voorschrijven van orale nutritionele supplementen als onderdeel van hun algemene nutritionele zorgplan overwogen moeten worden. 5.2 Tubevoeding 5.2.1 Timing van eten - Initiële nasogastrische (NG) voeding zou zo snel mogelijk, binnen de week, overwogen moeten worden bij patiënten met dysfagie die oraal niet kunnen voldoen aan hun nutritionele vereisten. Deze beslissing zou gemaakt moeten worden door het multidisciplinair team in overleg met de patiënt en zijn/haar verzorgers/familie. - Patiënten in de vroege herstelfase zouden wekelijks gecontroleerd moeten worden door het multidisciplinair team om te bepalen of het toedienen van voeding over een langere termijn (>vier weken) vereist is. - Eten d.m.v. een percutane endoscopische gastrostomiesonde (PEG) is aanbevolen bij enterale voeding op lange termijn (>vier weken). Patiënten die langdurig tubevoeding nodig hebben, zouden regelmatig gecontroleerd moeten worden. 5.2.2 Levenskwaliteit en ethische problemen - In de beslissing om een PEG te plaatsen, zouden 6

the risks and benefits and take into consideration individual patient needs. Patients should also be given the opportunity to decide whether they want to go ahead with a procedure. - Patient s and carer s perceptions and expectations of PEG feeding should be taken into account and the benefits, risks and burden of care fully explained before initiating feeding. de risico s en voordelen moeten afgewogen worden en zou rekening moeten gehouden worden met de noden van de individuele patiënt. Patiënten zouden ook de mogelijkheid moeten krijgen om te beslissen of ze de procedure willen voortzetten. - Er zou rekening moeten gehouden worden met het beeld en de verwachtingen die patiënten en verzorgers van PEG voeding hebben en de voordelen en risico s zouden uitgelegd moeten worden alvorens te starten met dergelijke voeding. 6. OTHER MANAGEMENT ISSUES 6. ANDERE BEHANDELINGSOPTIES 6.1 Effect of regular review of patient outcomes - Measurement of weight should continue after discharge, particularly in older stroke patients. - Patients with persistent dysphagia should be reviewed regularly, at a frequency related to their individual swallowing function and dietary intake, by a professional skilled in the management of dysphagia. - Ongoing support from health professionals after initiating feeding is essential and there should be an infrastructure to support enterally fed patients in all settings. - A named professional, made known to the patient and carers, should have specific responsibility for the management of anyone discharged on PEG or NG feeding. This should also be considered for anyone on a modified diet. 6.2 Other considerations 6.2.1 Oral hygiene - Good oral hygiene should be maintained in patients with dysphagia, particularly in those with PEG or NG tubes, in order to promote 6.1 Effect van regelmatige controle van de patiënt - Gewichtsbepaling zou moeten doorgaan na het ontslag, in het bijzonder bij oudere patiënten die een beroerte gehad hebben. - Patiënten met aanhoudende dysfagie zouden regelmatig gecontroleerd moeten worden, met een frequentie afgestemd op hun individuele slikfunctie en voedselinname, door iemand die gespecialiseerd is in de behandeling van dysfagie. - Voortdurende steun van gezondheidswerkers na het starten van voeding is essentieel en de nodige infrastructuur om enteraal gevoede patiënten in alle omstandigheden te ondersteunen zou aanwezig moeten zijn. - Een bepaalde specialist, bekend gemaakt aan de patiënt en de verzorgers, zou specifiek verantwoordelijk moeten zijn voor de behandeling van iedereen waarbij PEG of NG voeding wordt stopgezet. Dit zou ook overwogen moeten worden voor iedereen die een aangepast dieet volgt. 6.2 Andere overwegingen 6.2.1 Mondhygiëne - Er zou een goede mondhygiëne behouden moeten worden bij patiënten met dysfagie, in het bijzonder bij deze met PEG of NG tubes, om 7

oral health and patient comfort. - An appropriate oral care protocol should be used for every patient with dysphagia, including those who use dentures. 6.2.2 Medication - Hospital and community pharmacists or medicines information centres should be consulted by the professional managing the patient s dysphagia, on the most appropriate method of administering medication. 6.3 Care of patients with dysphagia - Staff, carers and patients should be trained in feeding techniques. This training should include: o modifications of positioning and diet o food placement o management of behavioural and environmental factors o delivery of oral care o management of choking. - Assessment results and management recommendations should be carefully documented and communicated to the relevant health professionals, carers and patients. 6.4 The effect of communicative or cognitive impairment on the management of dysphagia patients - Communication, cognitive function, and the capacity for decision making should be routinely assessed in patients with dysphagia. - Information should be provided to patients with communicative or cognitive impairment in an appropriate manner (eg aphasia friendly literature). mondgezondheid en het comfort van de patiënt te bevorderen. - Er zou een geschikt mondzorgprotocol gebruikt moeten worden voor elke patiënt met dysfagie, inclusief voor degenen die een vals gebit hebben. 6.2.2 Medicatie - De specialist die de dysfagie van de patiënt behandelt, zou apothekers binnen het ziekenhuis en daarbuiten of informatiecentra rond geneesmiddelen moeten raadplegen i.v.m. de meest geschikte toedieningswegen voor de medicatie. 6.3 Zorg voor patiënten met dysfagie - Staf, verzorgers en patiënten zouden getraind moeten worden in voedingstechnieken. Deze training zou het volgende moeten omvatten: o aanpassingen van lichaamshouding en dieet o plaatsing van voeding o behandeling van gedragsmatige en omgevingsfactoren o verlenen van mondzorg o behandeling van stikken. - De resultaten van de beoordeling en de aanbevelingen voor behandeling zouden nauwkeurig gedocumenteerd en gecommuniceerd moeten worden naar de relevante gezondheidswerkers, verzorgers en patiënten. 6.4 Het effect van communicatie of cognitieve stoornis op de behandeling van patiënten met dysfagie - Communicatie, cognitieve functie en de vaardigheid in het maken van beslissingen zou routinematig beoordeeld moeten worden bij patiënten met dysfagie. - Informatie zou op een gepaste manier verleend moeten worden aan patiënten met een communicatieve of cognitieve stoornis (bijv. afasievriendelijke literatuur). 8

7. PROVISION OF INFORMATION 7. VERLENEN VAN INFORMATIE 7.1 Patient preferences - Stroke patients with dysphagia and their families or carers should be given information to enable them to make informed decisions about management of the swallowing disorder. - Patients/carers should be informed about the full implications of their treatment, the timescale for altered diet or PEG feeding and how often they will be reviewed. 7.2 Quality of life - Healthcare professionals should be aware of the importance of the social aspects of eating. An inability to eat normally may affect patient morale, lead to feelings of isolation and could contribute to clinical depression. 7.1 Voorkeuren van de patient - Patiënten met dysfagie die een beroerte gehad hebben en hun familieleden of mantelzorgers zouden informatie moeten krijgen die het hen mogelijk maakt om geïnformeerde beslissingen te nemen over de behandeling van de slikstoornis. - Patiënten/verzorgers zouden geïnformeerd moeten worden over alle implicaties van hun behandeling, de tijdsduur van het aangepast dieet of PEG voeding en hoe vaak ze gecontroleerd zullen worden. 7.2 Levenskwaliteit - Gezondheidswerkers zouden bewust moeten zijn van het belang van de sociale aspecten van eten. Niet in staat zijn om normaal te eten kan het moreel van de patiënt beïnvloeden, kan tot gevoelens van isolatie leiden en kan bijdragen tot klinische depressie. 9