EVALUATIE VAN ONDERVOEDING BINNEN

EVALUATIE VAN ONDERVOEDING BINNEN GERIATRISCHE AFDELINGEN EINDRAPPORT Projectleiders Prof. dr. T. Defloor Prof. dr. M. Grypdonck Equipe UGent Lic. I. Bocquaert Dr. K. Vanderwee Equipe FOD Lic. B. Folens Lic. M. Lardennois

EVALUATIE VAN ONDERVOEDING BINNEN GERIATRISCHE AFDELINGEN EINDRAPPORT Projectleiders Prof. dr. T. Defloor Prof. dr. M. Grypdonck Equipe UGent Lic. I. Bocquaert Dr. K. Vanderwee Equipe FOD Lic. B. Folens Lic. M. Lardennois

INHOUDSOPGAVE INLEIDING 8 DEEL 1: Theoretische aspecten..11 Hoofdstuk 1: Ondervoeding... 12 1.1 Definitie... 12 1.2 Etiologie van ondervoeding... 12 1.3 Gevolgen van ondervoeding... 14 Hoofdstuk 2: Prevalentie van ondervoeding... 14 2.1 Prevalentiecijfers in de literatuur... 14 2.2 Screenen van ondervoeding... 15 2.2.1 Doel van screenen... 15 2.2.2 Antropometrie... 16 2.2.3 Screeningsinstrumenten... 17 Hoofdstuk 3: Houding van verpleegkundigen tegenover voeding bij bejaarden en voedingsbeleid..21 3.1 Attitude van verpleegkundigen... 21 3.1.1 Literatuur... 21 3.1.2 Staff Attitude to Nutritional Nursing Care (SANN)... 21 3.2 Voedingsbeleid op afdelingen... 23 DEEL II: ONDERZOEK....25 Hoofdstuk 1: Methodologie en verloop van onderzoek... 26 1.1 Probleemstelling... 26 1.2 Doelstellingen van onderzoek... 26 1.3 Selectie van geriatrische afdelingen... 27 1.4 Dataverzameling... 27 1.4.1 Algemene kenmerken van het ziekenhuis... 28 1.4.2 Afdelingskenmerken... 28 1.4.3 Kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden... 29 1.4.4 Patiëntenkarakteristieken... 29 1.4.5 Validering van de vragenlijsten... 29 1.4.6 Procedure dataverzameling... 31 1.5 Ethisch comité... 32

1.6 Verwerking van de gegevens... 33 Hoofdstuk 2: Resultaten... 34 2.1 Beschrijvende gegevens... 34 2.1.1 Ziekenhuizen... 34 2.1.2 Afdelingen en afdelingskenmerken... 38 2.1.3 Hulpverleners... 47 2.1.4 Patiënten... 53 2.2 Univariate analyses... 59 2.2.1 Analyses op ziekenhuisniveau... 59 2.2.2 Analyses op hulpverlenersniveau... 60 2.2.3 Analyses op patiëntenniveau... 72 2.3 Multivariate analyse... 84 2.3.1 Inleiding... 84 2.3.2 Voorbereidende univariate regressieanalyse... 90 2.3.3 Resultaten van de multivariate analyse... 95 Hoofdstuk 3: Discussie... 98 3.1 Prevalentie... 98 3.2 Meetinstrumenten... 99 3.2.1 MNA... 99 3.2.2 SANN... 99 3.2.3 Risicofactoren... 100 Hoofdstuk 4: Conclusie en aanbevelingen... 102 LITERATUURLIJST 105 BIJLAGEN

INLEIDING

Inleiding In de hoogtechnologische wereld van de genees- en verpleegkunde wordt de primaire zorg, voedingszorg, vaak ondergewaardeerd. In de maatschappij wordt, in het kader van de problematiek obesitas, vooral aandacht besteed aan verminderde inname van calorieën en het verbeteren van voedingsgewoonten. Naast de problematiek van overvoeding en zijn geassocieerde chronische aandoeningen vormt ook ondervoeding een reëel probleem voor de volksgezondheid. Ook in de Westerse geïndustrialiseerde landen. In 2003 heeft de Council of Europe een resolutie opgemaakt met betrekking tot het voorkomen en aanpakken van de ondervoedingsproblematiek in de ziekenhuizen. In België is de aanpak en preventie van ondervoeding één van de krachtlijnen van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan (NVGP-B) van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu (2005). Het doel van het NVGP-B richt zich op het identificeren van de noodzakelijke maatregelen om te komen tot een vermindering van ondervoeding, en dit zowel op het niveau van het ziekenhuis, rust- en verzorgingsinstellingen als het niveau van de thuiszorg. Wijdverspreid varieert de prevalentie van ondervoeding bij oudere gehospitaliseerde patiënten tussen 30 tot 55% (Martins, Correia, Amaral, 2005). De variatie in de prevalentiecijfers is te wijten aan de verschillende onderzoeksmethoden, plaats van setting, gebruik van meetinstrument en operationele indicatoren om ondervoeding te definiëren (Chen, Schilling, Lyder, 2001). Voor België wordt de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen geschat op 30-40% van de ziekenhuispatiënten (NVGP-B, FOD 2005). Zowel uit de voedingsrichtlijn als uit de bevraging van Belgische ziekenhuizen, in het kader van het project Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, Defloor, 2006) blijkt dat ondervoeding een reëel probleem is, en zeker binnen de geriatrische patiëntenpopulatie. Verwacht kan worden dat het probleem in de toekomst zal toenemen. De levensverwachting van de bevolking stijgt door de vooruitgang van de medische voorziening en de verbeterde leefomstandigheden. Veertig procent van de ziekenhuisopnamen zijn ouderen die een langere periode in het ziekenhuis verblijven en langdurig ziek zijn (Milne, Potter, & Avenell, 2005). De oorzaken van ondervoeding bij ouderen zijn multifactorieel en bevatten zowel de 8

fysiologische, psychologische en sociale veranderingen geassocieerd met het verouderingsproces die een invloed hebben op de voedselinname en lichaamsgewicht. Ondervoeding kan onder meer leiden tot een grotere vatbaarheid voor infectie, een vertraagde wondheling, verminderde spiersterkte, verminderde kwaliteit van leven en het kan leiden tot een hogere mortaliteit. Deze gevolgen hebben een belangrijke impact op de kosten van de gezondheidszorg. Voor België wordt deze kost geschat op 400 miljoen euro per jaar (Ethgen, Spaepen, Moeremans, & Annemans, 2005). In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu is een project uitgeschreven om meer gedetailleerd cijfermateriaal inzake ondervoeding binnen geriatrische afdelingen te verkrijgen. Het wetenschappelijk onderzoek wordt in een samenwerkingsverband tussen de Universiteit Gent, Afdeling Verplegingswetenschap en de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Cel Verpleegkunde uitgevoerd. Het doel van dit onderzoek is het inventariseren van de voedingsproblematiek bij ouderen en het identificeren van eventuele karakteristieken van patiënt of afdeling. De belangrijkste onderzoeksvragen in dit project-onderzoek zijn: Hoe frequent komt ondervoeding voor bij patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling in een acuut ziekenhuis? Waarin verschillen de patiënten bij wie ondervoeding voorkomt van de patiënten waarbij dit niet het geval is? Waarin verschillen de afdelingen waar ondervoeding procentueel frequenter of in ernstiger vorm voorkomt van de afdelingen waar dit niet het geval is? Het eerste deel handelt over de theoretische aspecten van ondervoeding: definitie, oorzaken, gevolgen. De prevalentiecijfers van ondervoeding worden besproken. Tevens wordt het gebruik van screeningsinstrumenten, de houding van verpleegkundigen ten aanzien van ondervoeding en het voedingsbeleid behandeld. De gehanteerde methodologie, verloop van onderzoek en verantwoording van gebruikte screeningsinstrument worden in het tweede deel besproken. Het derde deel beschrijft de huidige situatie in verband met ondervoeding bij patiënten op geriatrische afdelingen. 9

In het laatste deel worden de resultaten geïnterpreteerd en komen de besluiten aan bod. 10

DEEL 1: THEORETISCHE ASPECTEN 11

Hoofdstuk 1: Ondervoeding 1.1 Definitie In de literatuur bestaat geen universeel aanvaarde definitie met betrekking tot malnutritie en ondervoeding (Stratton, Green, & Elia, 2003). Vaak worden de begrippen malnutritie en ondervoeding in de literatuur door elkaar gebruikt (Allison, 2000). Malnutritie behelst: ondervoeding ten gevolge van onvoldoende voedselinname; overvoeding ten gevolge van overdadig voedselinname; specifieke voedingsstoftekorten; onevenwicht ten gevolge van onevenredige inname (Tierney, 1996). Voor dit project wordt de klemtoon gelegd op ondervoeding bij ouderen. In de review van Chen, Schilling, & Lyder (2001) wordt het concept malnutrition omschreven als faulty or inadequate nutritional status; undernourishment characterized by insufficient dietary intake, poor appetite, muscle wasting and weight loss. 1.2 Etiologie van ondervoeding Ondervoeding ontstaat uit een onevenwicht tussen voedselinname en voedselbehoefte. De snelheid waarmee ondervoeding ontstaat, is onder andere afhankelijk van verschil tussen energie-inname en verbruik, voedingstoestand en de energiereserves. De oorzaken van ondervoeding zijn velerlei en divers. Volgens de National Collaborating Centre for Acute Care (2006) kunnen vier factoren onderscheiden worden die bijdragen tot de ontwikkeling van ondervoeding: verminderde opname veroorzaakt door slechte eetlust, smaakstoornissen, slikproblemen, niet in staat zijn om te eten of het niet in staat zijn om zichzelf te voorzien van voldoende voeding; verminderde vertering en/of opname ten gevolge van medische of chirurgische interventies; verhoogde behoefte door verhoogd metabolisme, zoals sepsis, trauma, endocrinologische ziekten; overmatig verlies van voedingsstoffen via gastro-intestinale weg of via 12

de huid. Naast deze zieketegerelateerde factoren kunnen ook sociale en psychosociale factoren onderscheiden worden. Depressie en angst kunnen de eetlust doen verminderen. Ook sociale factoren zoals gebrek aan aangepast of aantrekkelijk voedsel kunnen een negatieve invloed hebben op de eetlust. Ook de omgeving waarin voeding wordt aangeboden is belangrijk (Life Long Learning Programme, Espen; Stratton, Green, & Elia, 2003). Het risico op ondervoeding voor ouderen neemt toe omwille van frequenter voorkomende gezondheidsproblemen. Griep, Mets, Collys, Ponjaert-Kristoffersen, & Massart (2000) vonden een verband tussen het risico op ondervoeding en leeftijdsgebonden factoren bij rusthuisbewoners zoals de algemene gezondheid, de mate van afhankelijkheid, de geurzin en tandhygiëne. Morley & Silver (1995) vatten de medische, sociale, psychologische en leeftijdsgebonden risicofactoren samen in de woordspeling: Meals On Wheels (zie tabel 1.1). Tabel 1.1 Meal on Wheels (Morley & Silver, 1995) Medication effects Emotional problems Anorexia nervosa, alcoholism Late life paranoia Swallowing disorders Oral Factors No Money Wandering and other dementia related behaviour Hyperthyroidism, hypothyroidism Enteric problems Eating problems Low salt, low cholesterol diet Social problems 13

1.3 Gevolgen van ondervoeding Onvoldoende voedselinname zal resulteren in metabolische, lichaamssamenstelling, fysieke en psychosociale veranderingen die samen zullen leiden tot een toestand van ondervoeding. Ondervoeding op zich kan leiden tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ziekte, maar ondervoeding kan ook het gevolg zijn van een ziekte. Ondervoeding kenmerkt zich door een diversiteit van effecten, die een invloed kunnen hebben op elk orgaan van het lichaam (Stratton, Green, & Elia, 2003). Risico op ondervoeding worden in vele studies onderzocht. De fysieke gevolgen van ondervoeding omvatten verminderde ademhalingsfunctie, verminderde spiersterkte en gedaalde cardiale functie. Ondervoeding heeft ook een negatieve invloed op de psyche van de oudere zoals moeheid, apathie, depressie, verminderde sociale interactie en verwaarlozing. De verminderde immuunfunctie leidt tot toegenomen complicaties zoals vertraagde wondheling en toegenomen risico op infecties (Kubrak, 2007; NICE, 2006). Samen met de ernst van de ziekte kan ondervoeding een negatieve impact hebben op de prognose van patiënten. Door deze negatieve effecten wordt ondervoeding geassocieerd met postoperatieve complicaties, verlengde hospitalisatieduur en zelfs de dood. Het is duidelijk dat de negatieve impact van ondervoeding op patiënt outcome en herstel resulteert in een toegenomen gebruik van de gezondheidszorg en gepaarde gaat met verhoogde kost (Correia, & Waitzerg, 2003; Kubrak, 2007). Hoofdstuk 2: Prevalentie van ondervoeding 2.1 Prevalentiecijfers in de literatuur Internationaal bestaat geen unanimiteit over de definitie van ondervoeding. Dit komt vooral door de gecompliceerdheid van het zorgprobleem. Afhankelijk van setting, leeftijd, ziekte en een verscheidenheid aan criteria waarmee ondervoeding geoperationaliseerd wordt, worden Zeer uiteenlopende prevalentiecijfers worden in de literatuur beschreven. Verschillen in setting, leeftijd, ziekte en definitie van ondervoeding zorgen ervoor dat 14

prevalentiecijfers niet zomaar vergleken kunnen worden. Voor België zijn slecht in beperkte mate prevalentiecijfers over ondervoeding beschikbaar en meestal over kleine patiëntengroepen. In de studie van Griep et al (2000) in Belgische rusthuizen had 39% van de bewoners (N= 81) een risico op ondervoeding of was ondervoed. Pepersack (2005) onderzocht aan de hand van de MNA 1139 patiënten op ondervoeding. Deze patiënten verblijvend op geriatrische afdelingen in Belgische ziekenhuizen hadden een gemiddelde MNA score 18 punten (range 9-29). Een score wijst op een belangrijk risico op ondervoeding. Voor de omringende landen varieert de prevalentie van ondervoeding bij acute patiënten tussen 13 en 78% (Kubrak, 2007). Uit de studie van McWhirter & Pennington (1994) in het Verenigd Koninkrijk blijkt 40% van de onderzochte populatie ondervoed te zijn en verloor twee derde verder gewicht tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. In hun onderzoek in 2000 blijkt nog steeds één op vijf patiënten bij opname ondervoed te zijn (Edington, Boorman, Durrant, Perkins, Giffin, James, et al, 2000). Het onderzoek van Stratton, King, Stroud, Jackson & Elia (2006) hadden 58% van de 150 onderzochte bejaarden een risico op ondervoeding. In Nederland wordt jaarlijks een Landelijke Prevalentiemeting van Zorgproblemen gehouden. Één van de zorgproblemen is ondervoeding. In deze studie vertoonde één op drie patiënten een risico op ondervoeding en één op vier patiënten was ondervoed (Meiijers, Jansen, Schols, van Bokhorst-de van der Scheuren, Halfens, 2006). Het zijn cijfers die betrekking hebben op zowel zorginstellingen in de acute zorg, chronische zorg en thuiszorg. Het hoogste percentage patiënten met risico op ondervoeding werd gevonden in de categorie chronische zorg. Ondanks de hoge prevalentiecijfers maakt het gebrek aan consistente meetinstrumenten voor de boordeling het moeilijk om deze cijfers te vergelijken. Studies die eenzelfde methode gebruiken om de voedingstoestand te beoordelen hanteren andere en verschillende afkappunten om ondervoeding te definiëren. 2.2 Screenen van ondervoeding 2.2.1 Doel van screenen Het feit dat ondervoeding niet (h)erkend en behandeld wordt, is enerzijds te wijten 15

aan het gebrek aan opleiding en bewustwording van het probleem bij zowel verpleegkundigen als artsen (Kondrup, Johansen, Plum, Bak, Larsen, Martinsen, et al, 2002; McWhirter, & Pennington, 1994; Palmer, 1998). Anderzijds ligt de oorzaak ook bij het ontbreken van een gouden standaard en protocollen voor screening en beoordeling (Chen, Schilling, & Lyder, 2001; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Kubrak, & Jensen, 2007; Martins, Correia, & Freitas do Amaral, 2005). Screening moet een eenvoudige en snelle werkwijze zijn, die uitgevoerd kan worden door verpleegkundigen en medisch personeel (Sobotka, Allison, Fürst, Meier, Pertkiewicz, & Soeters, 2004). Het uiteindelijke doel van screenen is drieledig: het opsporen van patiënten die geen risico op ondervoeding vertonen; het vroegtijdig herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding, waardoor een voedingsplan kan opgesteld worden om verdere complicaties te voorkomen; het identificeren van patiënten met ondervoeding (Green, & Watson, 2006; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Landelijke Prevalentiemeting Nederland, 2006). De identificatie van ondervoede patiënten of patiënten die risico op ondervoeding lopen, moet leiden tot een bijkomende beoordeling (assessment) van de voedingstoestand door een opgeleide hulpverlener in voedingsmaterie (Green, & Watson, 2005). 2.2.2 Antropometrie Om ondervoeding te beoordelen kunnen verschillende antropometrische, klinische en biochemische indicatoren gebruikt worden. Door het ontbreken van een gouden standaard heeft dit geleid tot de rapportage van uiteenlopende en moeilijk vergelijkbare prevalentiecijfers in verschillende studies. Indicatoren die in de literatuur frequent worden geciteerd zijn viscerale eiwitten, totale aantal lymfocyten en stikstofbalans. Hier bestaan mogelijke interferenties met ziektetoestand, geneesmiddelen, leeftijd, metabole stress (Kubrak, 2007). Het zijn parameters die moeilijk te beoordelen zijn door een verpleegkundige of soms zelfs niet tot de verpleegkundige competentie behoren. Andere indicatoren zijn de triceps skinfold, mid arm muscle circimference en 16

sterkte van de handgreep. Ook deze indicatoren kunnen beïnvloed worden door ziekte en leeftijd (Kubrak, 2007). 2.2.3 Screeningsinstrumenten Inleiding Screeningsinstrumenten voor ondervoeding kunnen een hulp zijn bij het opsporen van patiënten die ondervoed zijn of een verhoogd risico lopen op ondervoeding. Verpleegkundigen staan in voor de opname van de patiënt en bevinden zich dus in een ideale positie om de eerste screening uit te voeren (Kubrak, & Jensen, 2007). In 2003 heeft de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism richtlijnen in verband met screening op ondervoeding opgesteld. De screeningsinstrumenten dienden aan een aantal criteria te voldoen op het vlak van predictieve waarde, inhoudsvaliditeit, betrouwbaarheid, specificiteit, sensitiviteit, gebruiksvriendelijkheid, het niet bevatten van redundante informatie, de koppeling aan specifieke acties of protocollen (Green, & Watson, 2005; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). Vier principes dienen op zijn minst bevraagd te worden in het screeningsinstrument: 1. de huidige body mass index of Index van Quetelet: gewicht in kg/ lengte in m in het kwadraat; 2. recent gewichtsverlies: belangrijk hierbij is dat het gaat om ongewild gewichtsverlies; 3. recente voedselinname; 4. ernst van de ziekte (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). Mini Nutritional Assessment In de literatuur kunnen verschillende screeningsinstrumenten teruggevonden worden. In het kader van dit project wordt de Mini Nutritional Assessment uitvoeriger besproken, omdat dit het instrument is dat zal dienen voor de prevalentiemeting. Andere screeningsinstrumenten worden kort aangehaald. De Mini Nutritional Assessment (MNA) is specifiek ontwikkeld door Vellas, Guigoz, Garry et al (1999) om zowel als screenings- als als assessmentinstrument te gebruiken bij ouderen in thuissituatie, rust- en verzorgingstehuizen en ziekenhuizen. Het instrument wordt door ESPEN aanbevolen om ondervoeding op te sporen en om 17

het risico op ondervoeding te beoordelen bij bejaarden (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). De MNA bevat 18 items welke ingedeeld worden in vier categorieën: 1. antropometrische beoordeling: BMI, omtrek van de bovenarm, kuitomtrek en gewichtsverlies; 2. globale beoordeling: levensstijl, medicatiegebruik, fysieke en mentale status; 3. voedselbeoordeling: aantal maaltijden per dag, voedsel- en vochtinname en voedingsautonomie; 4. subjectieve beoordeling: zelfperceptie van de voedingsstatus en gezondheidstoestand. Gezien het standaard afnemen van de volledige MNA een zekere tijdsinvestering van de verpleegkundigen vraagt (minstens 10 minuten) (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Kubrak, 2007; Rubenstein, Harker, Guigoz, & Vellas, 1999), werd een verkorte versie ontwikkeld door Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas (1999, 2001): de Mini Nutritional Assessment Short Form. De MNA-SF bestaat uit zes vragen die voor een eerste algemene screening gebruikt kan worden (maximum 14 punten). Indien de screeningscore minder dan 12 bedraagt, is er een verhoogd risico op ondervoeding en dient de volledige MNA afgenomen te worden. Het tweede deel is een beoordeling van de voedingstoestand van de patiënt en bestaat uit twaalf vragen (maximum 16 punten). De screeningscore (op 14 punten) en de beoordelingscore (op 16 punten) worden opgeteld om een totale score op 30 punten te bekomen. Een score van meer dan 23,5 punten geeft aan dat er geen problemen zijn qua voedingstoestand. Bevindt de score zich tussen 17 en 23,5 punten dan bestaat er een verhoogd risico op ondervoeding. Een score van minder dan 17 punten betekent dat er ondervoeding aanwezig is. De MNA werd gevalideerd door vergelijjking van de MNA-resultaten met een voedingsbeoordeling door twee onafhankelijke opgeleide artsen gebaseerd op het medisch dossier van de patiënt en door vergelijking met een uitvoerig onderzoek met antropometrische metingen (gewicht, kniehoogte, omtrek van bovenarm, kuitomtrek, subscapulair triceps huidplooimeting), biochemische merkers (zoals albumine, creatinine, transferrine, C-reactief proteïne, ) en een voedselinname-beoordeling (Guigoz, Lauque, & Vellas, 2002; Vellas, Guigoz, Garry, Noureshemi, Bennahum, Lauque, & Albarede, 1999). 18

De MNA blijkt gecorreleerd te zijn aan leeftijd, energieopname, biochemische en antropometrische parameters, cognitief functioneren, activiteiten van het dagelijkse leven (Guigoz, & Vellas, 1999; Vellas, Guigoz, Baumgartner, Garry, Lauque, & Albarede, 2000). In de studie van Gazzotti, Pepinster, Petermans, & Albert (1997) en Martins, Correia, & Amaral (2005) werd een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden (kappa= 0,51). In de literatuur varieert de sensitiviteit tussen 30,4% en 92%, de specificiteit varieert tussen 47,1% en 98% (Guigoz, & Vellas, 1995; de Groot, Beck, Schroll, & van Staveren, 1998; Billon, & Thomas, 2000). Rubenstein, Harker, Guigoz, & Vellas (1999) en Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas (2001) rapporteerden voor de MNA-SF een sensitiviteit van 97,9% en een specificiteit van 100% voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding. In diezelfde studie werd tevens een hoge correlatie gevonden tussen de MNA en de MNA-SF (r= 0,945) (Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas, 2001). Andere screeningsinstrumenten aanbevolen door ESPEN De European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) formuleert evidence based aanbevelingen in verband met screenen naar ondervoeding en risico op ondervoeding. De hier besproken screeningsinstrumenten worden aanbevolen door ESPEN (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). - Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) De MUST is ontwikkeld door de Malnutrition Advisory Group of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (MAG-BAPEN) om ondervoeding en obesitas op te sporen. Aan de hand van evidence based criteria wordt proteïneenergie-malnutritie en het risico op ondervoeding opgespoord (Stratton, Green, & Elia, 2003). Het instrument heeft een voorspellende waarde voor opnameduur, bestemming na ontslag en mortaliteit. Door ESPEN wordt de MUST vooral aanbevolen als screeningsinstrument voor ouderen in de thuissituatie. - Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) De Nutritional Risk Screening is ontwikkeld door Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & 19

Stanga (2003) op basis van een retrospectieve analyse van 128 randomized controlled trials over voedingsondersteuning (n= 8944 patiënten). Het doel van de NRS-2002 is het opsporen van aanwezige ondervoeding en risico op het ontwikkelen van ondervoeding in een ziekenhuissetting. De studie van Kyle, Kossovsky, Karsegard, & Pichard (2006) rapporteert voor de NRS-2002 een vergelijkbare sensitiviteit met de MUST (respectievelijk 62% voor NRS-2002 en 61% voor MUST). De specificiteit van de NRS-2002 bedraagt 93% ten opzichte van 76% voor de MUST. In de studie van Bauer, Vogl, Wickein, Trögner, Mühlberg, & Sieber (2005) wordt bij 121 geriatrische gehospitaliseerde patiënten een vergelijking gemaakt tussen de NRS-2002, de SGA (Subjective Global Assessment) en de MNA. Uit de studie wordt de MNA als screeningsinstrument voor een geriatrische populatie aanbevolen en de NRS-2002 als alternatief. De NRS-2002 wordt door ESPEN aanbevolen als screeningsinstrument voor patiënten opgenomen in het ziekenhuis. - Andere Naast deze screeningsinstrumenten bestaan nog verschillende andere instrumenten om ondervoeding of risico op ondervoeding op te sporen. Een aantal hiervan werden besproken in de Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006). Screeningsinstrumenten dienen als hulpmiddel in het besluitvormingsproces. De score van de screening leidt immers tot een verwijzing naar een diëtiste, het opstellen van een zorgenplan in verband met voeding en het gebruik van voedingsondersteunende middelen (Green, & Watson, 2005). 20

Hoofdstuk 3: Houding van verpleegkundigen tegenover voeding bij bejaarden en voedingsbeleid 3.1 Attitude van verpleegkundigen 3.1.1 Literatuur In de literatuur zijn weinig gegevens beschikbaar over de houding van zorgverleners ten aanzien van voeding. Barnes (1990) onderzocht de gevoelens van verpleegkundigen tegenover langdurig zieke ouderen met specifieke voedingsnoden. Patiënten die weinig hulp nodig hadden en makkelijk te voeden zijn, gaven de hoogste voldoening aan verpleegkundigen. Patiënten die moeilijk te voeden zijn, veroorzaakten eerder een gevoel van onmacht en demotivatie bij verpleegkundigen. Verpleegkundigen gaven aan dat ze niet dezelfde hoge standaard van zorg konden geven zoals ze het wensten. Kowanko, Stephen, & Wood (1999) onderzochten in Australië de attitude en kennis omtrent voedingszorg bij verpleegkundigen. In de semi-gestructureerde interviews gaven de verpleegkundigen (n= 7) aan dat hun kennis en vaardigheden m.b.t. voeding niet sterk ontwikkeld zijn. Dit schreven ze toe aan de beperkte aandacht die gedurende de opleiding aan voeding besteed werd. Andere verklaringen waren onzekerheid over de verantwoordelijkheid binnen het voedingsdomein en hun rol in de voedingszorg. De verpleegkundigen voelden zich vaak onder druk gezet omdat aan andere taken meer prioriteit wordt verleend. 3.1.2 Staff Attitude to Nutritional Nursing Care (SANN) In Zweden hebben Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, & Ek (2003) een vragenlijst ontwikkeld die peilt naar de houding van verpleegkundigen, verzorgenden over voeding bij bejaarden: de Staff Attitude to Nutritional Nursing care schaal (SANN). Het succes van een implementatie van een voedingsprogramma en de administratie van de voedingsondersteuning is volgens de onderzoekers afhankelijk van de houding van de verpleegkundige equipe ten aanzien van voeding bij bejaarden. De SANN-schaal meet de persoonlijke houding van de leden van de verpleegkundige equipe ten opzichte van het voedingsaspect van bejaarden. De vragenlijst bestaat uit 19 stellingen die betrekking hebben op onderliggende 21

dimensies: self ability (bekwaamheid, vermogen), individualisation (individualisering, persoonlijke aanpassing), importance of food (belang van voeding als aspect in de globale zorg), assessment (beoordeling) secured food intake (verzekeren van voedselinname). Elke stelling wordt aan de hand van een 5 punt-likertschaal beoordeeld (1 = volledig oneens, 2 = oneens, 3 = noch eens, noch oneens, 4 = eens, 5 = volledig eens). Zestien van de 19 items zijn negatief geformuleerd. Deze items worden gehercodeerd om te komen tot een totale score. De totaalscore varieert tussen 19 en 95. Hoe hoger de score hoe positiever de houding ten aanzien van verpleegkundige zorg met betrekking tot voeding is. In hun studie bij 185 verpleegkundigen en verzorgenden tewerkgesteld in bejaardentehuizen in Zweden vonden de auteurs een significant hogere SANN-score voor verpleegkundigen vergeleken met verzorgenden. De meest positieve houding werd gevonden bij de dimensie belang aan voedsel als aspect van de globale zorg. De meest negatieve houding werd gezien bij de dimensie bekwaamheid, eigen vermogen. De studie van Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, & Ek (2003) vond een minimale invloed van een opleidingsprogramma en voedingsprogramma op de houding van verpleegkundigen. Vanuit de gevonden resultaten concludeerden de onderzoekers dat de sociale invloed en groepsnorm, gevormd door de afdelingscultuur, een groot impact hebben op de attitudevorming. De SANN-schaal was oorspronkelijk ontworpen te worden in de bejaardenzorg. Bachrach-Lindström, Jensen, Ludin, & Christensson (2007) hebben een aangepaste versie van de SANN-schaal ontwikkeld, de SANN G schaal, die toepasbaar is bij geriatrische patiënten opgenomen in ziekenhuizen. In hun studie werd de houding van verpleegkundigen en verzorgenden van een geriatrische ziekenhuisafdeling (n= 188) bevraagd aan de hand van de SANN G schaal. In deze studie hebben slechts 33% van de verpleegkundigen en verzorgenden een positieve houding omtrent de voedingszorg. De onderzoekers zien hiervoor verschillende verklaringen: een gebrek aan kennis; een tekort aan verpleegkundigen (de ratio patiënt verpleegkundige); 22

de relatie tussen houding en de (lage) tevredenheid / voldoening met het werk; de beperkte aandacht die voedingszorg kreeg tijdens de opleiding; de afwezigheid van procedures in verband met voeding. 3.2 Voedingsbeleid op afdelingen Preventie van ondervoeding begint bij de visie, houding en activiteiten van de organisatie en haar medewerkers. Visie kan omschreven worden als essentiële waarden, basisoriëntaties en algemene doelstellingen die door het beleid worden nagestreefd (De Rycke, 2002). Uit een visie vloeit een beleid voort. Het voedingsbeleid kan omschreven worden als de praktische uitvoering van de visie van de zorg rond voeding. Het gaat dus om de werkwijze, de preventieve en curatieve maatregelen of richtlijnen in verband met de voeding in de organisatie (De Rycke, 2002). De inhoud van een voedingsbeleid is per instelling verschillend. Voedingszorg staat laag gerangschikt op de prioriteitenlijst van behandeling en evaluatie (Morley, 1991). Dit staat in schril contrast met de hoge prevalentie van ondervoeding en onvoldoende behandeling ervan. Een Deense studie over voedingsstandaarden bij artsen en verpleegkundigen vond een grote discrepantie tussen de standaarden en de klinische praktijk (Rasmussen, Kondrup, Läderfogd, & Staun, 1999). Dit werd door de onderzoekers verklaard door de lage prioriteit die gegeven wordt aan voedingszorg, door een gebrek aan kennis en door een gebrek aan interesse voor voeding. Kondrup, Johansen, Plum, Bak, Larsen, et al (2002) concludeerden in hun studie dat volgende factoren aan de basis liggen van een gebrek aan aandacht voor voedingszorg: - het niet toepassen van beschikbare richtlijnen en instructies met betrekking tot screening en behandeling; - onvoldoende kennis bij verpleegkundigen over de theoretische en praktische aspecten van voeding; - patiëntgeoriënteerde aspecten, zoals gebrek aan eetlust, niet aangepaste maaltijden. Eenzelfde discrepantie tussen de houding en de gerapporteerde praktijken over voeding en het toepassen van de ESPEN-richtlijnen werd gevonden door Mowe, Bosaeus, Rasmussen, Kondrup, Unosson, & Irtun (2006). Een Amerikaanse studie 23

vond een gelijkaardig gebrek aan interesse voor voedingsbehandeling bij studenten geneeskunde (Schulman, & Karney, 2003). In België werd in 2006 het project Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen uitgewerkt om het voedingsbeleid en de voedingsproblematiek te ondersteunen. Het rapport beschrijft evidence based richtlijnen en maatregelen met betrekking tot actieve en vroegtijdige opsporing van voedingsproblematiek in gezondheidsinstellingen (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006). Verschillende studies onderzochten de relatie tussen de organisatie van een afdeling en de invloed op mortaliteit en voorkomen van negatieve uitkomsten bij de patiënt (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002; Estabrooks, Midodzi, Cummings, Ricker, & Giovanetti, 2005; Lang, Hodge, Olson, Romano, & Kravitz, 2004; Stone, Mooney, Kane, Larson, Horon, Glance, Zwanziger, & Dick, 2007). In andere studies werd de impact van de samenstelling van het team, in termen van kwalificatie, op de mortaliteit en op het optreden van tegengestelde effecten onderzocht (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003; Clark, Leddy, Drain, & Kaldenberg, 2007; Lang, Hodge, Olson, Romano, & Kravitz, 2004). De in deze studies beschreven magneetziekenhuizen (magnet hospitals) richten zich zowel op de kwaliteit van patiëntenzorg als op de kwaliteit van de verpleging. De relatie tussen magnetisme en kwaliteit van zorg wordt beïnvloed door organisatiekenmerken zoals de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen, een delegering van beslissingsbevoegdheid naar de werkvloer en een focus op de patiënt en de zorg voor die patiënt. Drie groepen van afdelingskarakteristieken kunnen onderscheiden worden: 1. de structuur van de afdeling (samenstelling van de equipe, ratio verpleegkundigen ten opzichte van patiënten); 2. het verloop binnen de afdeling (taakverdeling, verspreiding van de zorgen, bestaan van procedures/protocollen); 3. uitkomsten (toepassing van de procedures, zorgresultaten). 24

DEEL 2: ONDERZOEK

Hoofdstuk 1: Methodologie en verloop van onderzoek 1.1 Probleemstelling Voor veel oudere patiënten is een ziekenhuisopname een risicovolle gebeurtenis. Complicaties, die niet direct met de primaire aandoening te maken hebben, kunnen sneller optreden en leiden niet zelden tot het overlijden van de patiënt. Één van de veel voorkomende complicaties bij geriatrische patiënten is ondervoeding. Ondervoede patiënten komen vaak in een vicieuze cirkel terecht. Hun ziekenhuisverblijf wordt verlengd en ze hebben een hogere kans op het ontwikkelen van complicaties vergeleken met niet-ondervoede patiënten met dezelfde aandoeningen (Correia, & Waitzberg, 2003; Martins, Correia, & Amaral, 2005). De aanpak van ondervoeding tijdens een ziekenhuisverblijf is dus een belangrijke en efficiënte vorm van preventie. In België bestaat er geen gedetailleerd cijfermateriaal over de omvang van de ondervoedingsproblematiek bij geriatrische patiënten (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België, 2005). Deze cijfers zijn echter noodzakelijk om inzicht te krijgen in het probleem en om een beleid op te kunnen baseren. Dit cijfermateriaal is nodig om de beschikbare middelen zo adequaat mogelijk aan te wenden gezien de beperkte middelen binnen de gezondheidszorg. 1.2 Doelstellingen van onderzoek De doelstellingen van dit onderzoek zijn enerzijds het inventariseren en identificeren van ondervoede patiënten in Belgische ziekenhuizen en anderzijds het in kaart brengen van de houding van verpleegkundigen ten aanzien van voeding bij ouderen en het beschrijven van het voedingsbeleid. De probleemstelling van dit project vertaalt zich in volgende onderzoeksvragen: 1. Hoe frequent komt ondervoeding voor bij patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling in een acuut ziekenhuis? 2. Waarin verschillen de patiënten bij wie ondervoeding voorkomt van de nietondervoede patiënten? 3. Waarin verschillen de afdelingen waar ondervoeding frequenter of in een 26

ernstiger vorm voorkomt van de afdelingen waar dit niet het geval is? 1.3 Selectie van geriatrische afdelingen Het onderzoek vond plaats op geriatrische afdelingen van algemene en universitaire ziekenhuizen. Alle algemene en universitaire ziekenhuizen die over een geriatrische afdeling (kenletter/index G) beschikten werden in februari 2007 door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu aangeschreven. De brief was gericht aan de algemene directeur, de hoofdgeneesheer en de verpleegkundig directeur van het ziekenhuis (zie bijlage 1). In België zijn er in totaal 6827 geriatrische bedden verspreid over 111 ziekenhuizen. Al deze afdelingen werden aangescheven. Een dienst Geriatrie (kenletter/index G) wordt omschreven als: Een acute hospitalisatieafdeling van een algemeen ziekenhuis die voorziet in de medische geriatrische diagnosestelling, -behandeling en revalidatie en die tevens in de beste voorwaarden de ziekenhuisverpleging en de verzorging van geriatrische patiënten verzekert (Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 en gewijzigd door het Koninklijk Besluit van 12 april 1984 artikel 1). Vijftien dagen na het versturen van de eerste brief werd een herinnering gestuurd naar de verpleegkundige directeurs. De aangeschreven personen kregen een maand de tijd om te antwoorden en om een contactpersoon op te geven. Op 24 maart 2007 werd de inschrijfperiode afgesloten. 1.4 Dataverzameling In het kader van dit onderzoek werden vier vragenlijsten ontwikkeld om data te verzamelen. Met deze vragenlijsten werden gegevens verzameld over (1) ziekenhuiskenmerken, (2) afdelingskenmerken, (3) kenmerken van de verpleegkundigen en verzorgenden en (4) patiëntenkenmerken. De vragenlijsten zijn gebaseerd op literatuurgegevens. Bij de opstelling van de vragenlijsten werd gefocust op variabelen die verband houden met ondervoeding en meer specifiek op variabelen die een invloed kunnen uitoefenen op de voedingstoestand. Ook werden bestaande voedingsrichtlijnen geraadpleegd. De volgende bronnen werden doorzocht: 27

- British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (http://www.bapen.org.uk) - Continuing Education in Nutrition Life Long Learning Programme ESPEN (http://lll-nutrition.com) - European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN (http://www.espen.org) - National Institute for Health and Clinical Excellence (http:///www.nice.org.uk) - Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2006). Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu - Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België 2005-2010. Finale versie december 2005. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu - Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, 2006. Universiteit Maastricht, sectie Verplegingswetenschap - Stratton, R. J., Green, C. J., & Elia, M. (2003). Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Oxon (United Kingdom): CAB International 1.4.1 Algemene kenmerken van het ziekenhuis De vragenlijst naar ziekenhuiskenmerken vraagt naar algemene omschrijvende kenmerken van het ziekenhuis. De vragen focussen zich op het voedingsbeleid van het ziekenhuis. De vragenlijst is terug te vinden in bijlage 2. 1.4.2 Afdelingskenmerken De vragenlijst naar afdelingskarakteristieken peilt naar kenmerken die een invloed kunnen uitoefenen op de voedingstoestand van de patiënt. Het gaat om kenmerken in verband met de organisatie van de afdeling (aantal bedden, samenstelling van het verzorgend team, ), kenmerken over de werking van het team (organisatie van voedingszorg, ), uitkomstkenmerken (gebruik van meetinstrumenten voor ondervoeding op te sporen, beschrijving van de metingen in het verpleegkundig dossier, ) (Zie bijlage 3). 28

1.4.3 Kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden Deze vragenlijst omvat enerzijds vragen m.b.t. demografische gegevens en anderzijds wordt de houding van verpleegkundigen ten aanzien voeding bij ouderen geëvalueerd. Om de houding van verpleegkundigen en verzorgenden ten aanzien van voeding bij geriatrische patiënten te bepalen werd de Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN) vragenlijst gebruikt. Deze schaal werd door Christensson et al. (2003) ontwikkeld en gevalideerd. De SANN vragenlijst werd oorspronkelijk in het Zweeds en Engels opgemaakt. De vragenlijst bestaat uit 19 stellingen. De hulpverleners dienen aan te duiden, via een vijfpunt Likertschaal, in welke mate ze het eens of oneens waren met de stelling. Als men het volledig eens is met de stelling betekent dit dat men een sterk negatieve houding heeft ten aanzien van deze stelling. Is men het daarentegen volledig oneens met de stelling dan vertaalt zich dat in een sterk positieve houding. Een kopie van deze vragenlijst is in bijlage 4 terug te vinden. 1.4.4 Patiëntenkarakteristieken Deze vragenlijst verzamelt algemene gegevens van de patiënt, gegevens m.b.t. de pathologie van de patiënt, afhankelijkheid bij voedingsinname, inname van voeding en de voedingstoestand van de patiënt (zie bijlage 5). Om te bepalen of de patiënt ondervoed was, risico op ondervoeding had of niet ondervoed was, werd gebruik gemaakt van de Mini Nutritional Assessment (MNA) (Vellas, Guigoz, Garry, et al, 1999). Deze vragenlijst is het meest uitgebreid gevalideerd en verschaft het meest uitgebreid inzicht in de voedingstoestand van de geriatrisce patiënt. Deze vragenlijst is reeds in verschillende talen beschikbaar (http://www.mna-elderly.com). 1.4.5 Validering van de vragenlijsten Samenstelling van het expertpanel De vier vragenlijsten werden gevalideerd door een expertpanel. De vertaling van de oorspronkelijke Engelstalige vragenlijsten (SANN en MNA) naar het Nederlands en Frans werd ook gevalideerd. Het expertpanel was samengesteld uit Nederlandstalige en Franstalige deskundigen met klinische expertise op het vlak van voeding of in het omgaan met ouderen. De leden van het expertpanel waren: Lic. Kurt Boeykens, verpleegkundig specialist voeding AZ Nikolaas, St- 29

Niklaas Lic. Guido Demaiter, verpleegkundige ziekenhuishygiënist AZ Groeninge, Kortrijk Lic. Lieven Goeminne, hoofdverpleegkundige psychogeriatrie AZ Damiaan, Oostende Mevr. Jemina Van Loo, diëtiste UZ Gent, Gent Prof. Dr. Nele Van Den Noortgate, kliniekhoofd afdeling Geriatrie UZ Gent, Gent Prof. Dr. Eddy Robberecht, maag-, darm- en leverziekten + voedingsstoornissen UZ Gent, lector Verpleegkundige aspecten van klinische voeding Universiteit Gent, Gent Dr. Marieke Schuurmans, lector Ouderenzorg Hogeschool Utrecht, Utrecht, Nederland Dr. Fady Mokaddem, geneesheer gastro-enteroloog, Centre Hospitalier de l Ardenne, Libramont; Prof. Dr. Thierry Pepersack, kliniekhoofd afdeling geriatrie Hôpital Erasme, Brussel Mevr. Christine Lapage, hoofdverpleegkundige geriatrie, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Brussel Mr. Xavière Rousel, hoofdverpleegkundige geriatrie revalidatie, Clinique Universitaire St.-Luc UCL, Brussel. Delphi-procedure De validering van de vragenlijsten gebeurde aan de hand van een dubbele Delphiprocedure. De Delphi-procedure kan worden omschreven als: Een systematische manier van verzamelen en verwerken van oordelen van direct betrokkenen (respectievelijk. belanghebbenden) en/of (onafhankelijke) deskundigen over een probleem, gericht op het voorspellen van te verwachten ontwikkelingen (trends) en/of het komen tot (meer of minder) consensus over prioriteiten en acties, op basis van inventarisatie van alternatieven en argumenten (opgehaald op 8 oktober 2007 van http://studion.fss.uu.nl/bouwstenenonline/2b2cdelphionderzoek.doc). De content validity van de vragenlijst werd geëvalueerd d.m.v. een dubbele Delpi- 30

procedure. Zowel over inhoud als over vorm (formulering, vertaling, ) werd een overeenstemming tussen experten gezocht. In de eerste Delphi-ronde werden de vragenlijsten, opgemaakt door de onderzoekers, via elektronische weg naar de experten verstuurd (9 maart 2007). De procedure werd aan de hand van een begeleidende brief verduidelijkt (zie bijlage 6). Opmerkingen en aanbevelingen van de experten werden terugverwacht op 26 maart 2007. Alle opmerkingen en aanbevelingen werden geïnventariseerd en geanonimiseerd in tabelvorm. In de tweede en finale Delphi-ronde werden de geanonimiseerde opmerkingen samen met de aangebrachte wijzigingen opnieuw verspreid naar de experts (2 april 2007). Aan de experten werd gevraagd of ze akkoord waren met de aangebrachte aanpassingen. In een begeleidende brief werd opnieuw de te volgen procedure voor deze tweede ronde uitgelegd (zie bijlage 7). De bijkomende opmerkingen en aanbevelingen werden verzameld op 10 april 2007. Na de tweede Delphi-ronde werd door de experten tot een overeenstemming gekomen. 1.4.6 Procedure dataverzameling Opleiding zorgverleners Voor de start van het onderzoek werd door het onderzoeksteam een opleiding gegeven aan de deelnemende afdelingen. Deze opleiding had als doel de correctheid en uniformiteit van het invullen van het screeningsinstrument MNA te verhogen,. In de maand april 2007 werden tien informatie- en oefensessies in beide landstalen georganiseerd. Elke deelnemende geriatrische afdeling van het ziekenhuis werd gevraagd om minstens één hulpverlener naar één opleidingssessie te sturen. De opleidingen gingen zowel door in Brussel, Gent, Genk, als in Luik en duurden telkens ongeveer 2,5 uur. Er werden in totaal 270 hulpverleners, waarvan 200 verpleegkundigen, 50 diëtisten en 20 andere paramedici, opgeleid. Tijdens de opleiding werd kort informatie verschaft over het doel van het onderzoek en over het probleem van ondervoeding. De voornaamste aandacht ging uit naar het gebruik van het MNA screeningsinstrument. Na een theoretische uiteenzetting, oefenden de zorgverleners het invullen van de MNA aan de hand van een drietal cassussen. Per afdeling werd een lintmeter en een informatiegids over het gebruik van de MNA 31

meegegeven (zie bijlage 8). Bestaande tabellen om aan de hand van lengte en gewicht de BMI af te lezen werden verspreid en de werkwijze hiervoor werd ingeoefend. Tevens werden alternatieve metingen voor het bepalen van de lengte van de patiënt aan de hand van de kniehoogte (formule van Chumlea) uiteengezet (zie bijlage 9). Organisatie van de dataverzameling De data werden verzameld op één dag. Deze dag was vrij te bepalen door de deelnemende afdeling in de periode tussen 16 mei 2007 en 15 juni 2007 De vragenlijst over ziekenhuiskenmerken werd ingevuld door de algemeen directeur of verpleegkundig directeur. De vragenlijst over afdelingskenmerken werd ingevuld door de hoofdverpleegkundigen van de afdeling geriatrie. De verpleegkundigen en verzorgenden vulden de vragenlijst naar de kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden. De vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken werd afgenomen door een zorgverlener (verpleegkundige, verzorgende, diëtiste, ergotherapeute of logistiek assistente) bij elke patiënt die was opgenomen op de afdeling geriatrie. Het begeleidend schrijven bij het versturen van de vragenlijsten is terug te vinden in bijlage 10 Alle vragenlijsten werden terugverwacht tegen 16 juni 2007. Gezien het langdurig proces voor het verkrijgen van de toestemming van de lokale ethische comités in sommige ziekenhuizen werd aan hen de mogelijkheid geboden om hun vragenlijsten ten laatste tegen 13 juli 2007 terug te bezorgen aan het onderzoeksteam. Per elektronische post werd een herinnering gestuurd naar die afdelingen waar gegevens of vragenlijsten ontbraken. De uiteindelijke afsluitperiode voor het verzamelen van de data was 31 juli 2007. In totaal hebben 178 geriatrische afdelingen deelgenomen. Deze vertegenwoordigen 4942 patiënten en 3247 verpleegkundigen en/of verzorgenden. Er werden 3076 vragenlijsten van patiënten en 1926 vragenlijsten van hulpverleners teruggestuurd. 1.5 Ethisch comité Er werd een aanvraag tot goedkeuring van het onderzoek ingediend bij het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent en bij het ethisch comité van elk deelnemend ziekenhuis. Deze aanvraag werd goedgekeurd (EC Projectnummer: 32

B67020071952 ) (zie bijlage 11). Elke patiënt werd mondeling toegelicht over het doel van het onderzoek, en nadien werd hun schriftelijke toestemming gevraagd. Indien de patiënt wilsonbekwaam was, of cognitieve beperkingen had werd de toestemming schriftelijk bekomen van een vertegenwoordiger van de patiënt. Ook de zorgverleners werd om een informed consent gevraagd voor het invullen van de SANN-schaal. De informed consent formulieren voor de kandidaat patiënten en voor de zorgverleners kunt u in bijlage 12 en 13 terugvinden. 1.6 Verwerking van de gegevens Alle vragenlijsten werden opgemaakt in scanbare formulieren. Hiervoor werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma Cardiff TeleForm, versie 10.1. Deze formulieren kunnen worden ingescand en de data wordt omgezet in een SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) databank. Bij de beschrijvende gegevens werden hoofdzakelijk frequenties en percentages weergegeven. In de univariate analyses werd bij categorische variabelen de Chikwadraattest uitgevoerd en bij continue variabelen de Student-t test. De multivariate analyses gebeurde aan de hand van logistische regressie analyses. 33

Hoofdstuk 2: Resultaten In eerste instantie worden de beschrijvende gegevens m.b.t. ziekenhuiskenmerken, afdelingskenmerken, verpleegkundigen en verzorgenden en patiënten besproken. Vervolgens worden de univariate analyses weergegeven en daarna de multivariate analyses. 2.1 Beschrijvende gegevens 2.1.1 Ziekenhuizen In totaal namen 90 ziekenhuizen deel aan het onderzoek (response rate 81.1%). De deelnemende ziekenhuizen waren verspreid over de 10 provincies en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (zie tabel 2.1). Er deden vijf universitaire ziekenhuizen mee en 85 algemene ziekenhuizen. Tabel 2.1.: Deelnemende ziekenhuizen Provincie Aantal deelnemende ziekenhuizen Vlaanderen 52 Oost-Vlaanderen 12 West-Vlaanderen 13 Limburg 7 Antwerpen 15 Vlaams-Brabant 5 Wallonië 26 Waals-Brabant 2 Luik 7 Henegouwen 11 Luxemburg 2 Namen 4 Brussels Hoofdstedelijk 12 Gewest Totaal 90 De ziekenhuizen telden minimaal 54 en maximaal 1820 bedden (gemiddeld 482,5, - SD ± 299,99 bedden). 34

Van de deelnemende ziekenhuizen had iets meer dan de helft (n= 47) een voedingsteam (zie tabel 2.2). Onder voedingsteam wordt verstaan: Een multidisciplinair team dat zich bezighoudt met het optimaliseren van het voedingsbeleid van de patiënt. Een voedingsteam kan louter een beleidsmatig orgaan zijn binnen de organisatie of kan zich op een multidisciplinaire manier bezighouden met de individuele patiënt of kan beide taken vervullen. Tabel 2.2.:Type voedingsteam per provincie Provincie (n = aantal ziekenhuizen) VT beleidsmatig VT klinisch % (n) VT beiden % (n) Geen VT % (n) % (n) Oost-Vlaanderen (12) 16,7% (2) 0% (0) 41,7% (5) 41,7% (5) West-Vlaanderen (13) 15,4% (2) 7,7% (1) 23,1% (3) 53,8% (7) Limburg (5) 28,6% (2) 28,6% (2) 0% (0) 42,9% (3) Antwerpen(15) 28,6% (4) 0% (0) 7,1% (1) 64,3% (9) Vlaams-Brabant (5) 40,0% (2) 0% (0) 0% (0) 60,0% (3) Brussels Hoofdstedelijk 8,3% (1) 50,0% (6) 8,3% (1) 33,3% (4) Gewest (12) Waals-Brabant (2) 0% (0) 50,0% (1) 0% (0) 50,0% (1) Luik (7) 42,9% (3) 0% (0) 28,6% (2) 28,6% (2) Henegouwen (11) 0% (0) 18,2% (2) 27,3% (3) 54,5% (6) Luxemburg (2) 0% (0) 0% (0) 50,0% (1) 50,0% (1) Namen (4) 25,0% (1) 25,0% (1) 0% (0) 50,0% (2) Totaal (1 missing) 18,9% (17) 14,4% (13) 17,8% (16) 47,8% (43) VT: Voedingsteam De samenstelling van het voedingsteam wordt weergegeven in tabel 2.3. De voornaamste leden van een voedingsteam zijn een diëtiste, een arts, een verpleegkundige en een vertegenwoordiger van het management. De andere leden die vermeld worden, zijn: apotheker, kinesitherapeut, sociaal verpleegkundige, stafmedewerker verpleging (kwaliteitscoördinator, opleiding, competentiecentrum), hoofdverpleegkundige, vertegenwoordiger van de aankoopdienst en vertegenwoordiger van de firma voeding. 35