Aanvraag voorziening leerlingenvervoer schooljaar 2019/2020 In de brochure leerlingenvervoer leest u of uw kind in aanmerking komt voor een vervoersvoorziening. De servicenormen ten aanzien van de dienstverlening en de geldende regels voor ouder(s), verzorger(s) en leerling vindt u in brochure servicenormen. De brochures staan op Rotterdam.nl/loket/leerlingenvervoer Gemeente Rotterdam Afdeling MOW Team Leerlingenvervoer Postbus 70014 3000 KS Rotterdam Telefoon: (010) 498 42 57 E-mail: leerlingenvervoer@rotterdam.nl U kunt uw vraag per e-mail of telefonisch stellen. Over dit formulier Dit formulier kunt u (ook) online invullen, (tussendoor) opslaan en per mail opsturen. Velden met een * zijn verplicht. Privacy De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy. Hier moet de officiële naam van de leerling, zoals deze bij Burgerzaken bekend is, worden ingevuld. Wilt u de eerste voornaam voluit vermelden en van de eventuele overige alleen de beginletter. Ook het adres en de postcode van de woning waar de leerling verblijft en waar vandaan de school wordt bezocht, moet worden ingevuld. Gegevens leerling Geboortedatum Achternaam van de leerling Adres 33,5 mm Voornaam van de leerling Postcode 33,5 (1234 mmab) Woonplaats Gegevens school De naam en het adres van de school invullen, en indien van toepassing het adres waar de lessen worden gevolgd. Naam van de school Dependance/Locatie 33,5 mm Adres Postcode (1234 AB) Woonplaats 017 MO 02 19 Onderwijssoort always aligne blad 1/9
Schoolkeuze Indien ouders een vervoersvoorziening aanvragen voor het bezoeken van een school die op grotere afstand van de woning is gelegen (artikel 3, lid 2 en 3 en artikel 10), terwijl één of meerdere scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, ontstaat slechts aanspraak op een vervoersvoorziening naar eerstgenoemde school, indien de ouders schriftelijk verklaren overwegende bezwaren te hebben tegen het openbaar onderwijs of tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen, van de soort waarop de leerling is aangewezen, die dichter bij de woning zijn gelegen, dan wel, ingeval de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, indien deze leerling dat schriftelijk verklaart. Als dichter bij een school van hetzelfde onderwijs is gevestigd, dient u hieronder aan te geven waarom voor deze verder van de woning gelegen school is gekozen. Gewenste datum Gewenste ingangsdatum van het vervoer invullen. Ingang vervoersvoorziening Vervoersmogelijkheden van de leerling Uitgangspunt is bekostiging van de lichtst mogelijke vorm van vervoer. Verklaring 1 tot en met 4 vindt u op pagina 6 t/m 9. Soort vervoer aankruisen. Bij een toekenning van begeleid of zelfstandig openbaar vervoer ontvangt u (een) voucher(s). Met deze voucher(s) en uw persoonlijke OV-chipkaart(en) kunt u naar de servicewinkel van de RET gaan om (een) zonegebonden jaarabonnement(en) te verkrijgen en om dit/deze jaarabonnement(en) op de persoonlijke OV-chipkaart(en) te laten zetten. Als u geen gebruik kunt maken van het/de abonnement(en), kunt u in aanmerking komen voor uitbetaling van de/het abonnement(en). Hiervoor moet u bij vraag 6 wel een bank/gironummer invullen. In de maanden augustus en september kunnen nog abonnementen op OV-chipkaarten worden geladen. Als u op 1 oktober of later naar de RET gaat, is dit niet meer mogelijk. U kunt de vervoersvoorziening dan uit laten betalen. Het adviesformulier dat door de directeur van de school wordt ingevuld, moet de aard van de handicap nauwkeurig beschrijven. Sociale omstandigheden van de ouders mogen niet meegenomen worden. Bij het bepalen van de reistijd wordt uitgegaan van de reistijd opgegeven door de RET, 0900-9292 of www.9292ov.nl. Bij een gezinssituatie van meerdere volwassen personen is het werken van meer dan één persoon geen reden om in aanmerking te komen voor aangepast vervoer. Andere inwonende volwassenen moeten aantonen dat zij niet in de begeleiding kunnen voorzien. blad 2/9
Fietsen Kan de leerling zelfstandig fietsen naar school? Ja. Nee, omdat de leerling jonger is dan 9 jaar, maar leerling kan wel onder begeleiding van een volwassene fietsen. Nee, omdat de leerling vanwege een beperking niet onder begeleiding kan fietsen. Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? Reden Ja. Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur. Nee, omdat de leerling jonger is dan 9 jaar. Nee, omdat de leerling vanwege een beperking niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. (Er wordt ook advies bij de school opgevraagd). Begeleid openbaar vervoer Kan de leerling met begeleiding met het openbaar vervoer naar school? Ja. Eigen vervoer Heeft u de mogelijkheid om de leerling zelf te vervoeren? middels Nee. Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur. Aangepast vervoer De aard van de handicap vereist het gebruik van aangepast vervoer (verklaring 4 invullen) Begeleiding is niet mogelijk: Vanwege het werk of de opleiding van verzorgers (verklaring 1 invullen) NB: Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. Omdat er een ander schoolgaand kind jonger dan 9 jaar thuis is (verklaring 2 invullen). Een andere reden (verklaring 3 invullen). blad 3/9
Buitenschoolse opvang (BSO) of een ander structureel opvangadres Vervoer naar een buitenschoolse opvang valt niet onder het leerlingenvervoer echter uit coulance naar ouders regelt de gemeente Rotterdam het vervoer naar een BSO of een ander structureel opvangadres wel als het opvangadres binnen een straal van 2 kilometer van het woonhuis is gelegen en als dit past binnen de route. Deze optie geldt niet voor de touringcar. Naam en adres BSO/ander opvangadres: Telefoonnummer van de BSO/ander opvangadres: Dagdelen (aankruisen wat van toepassing is): maandagochtend dinsdagochtend woensdagochtend donderdagochtend vrijdagochtend maandagmiddag dinsdagmiddag woensdagmiddag donderdagmiddag vrijdagmiddag Alleen invullen indien u een uitbetaling wenst van de aan u toegekende vervoervoorziening U kunt kiezen voor een uitbetaling van de vervoersvoorziening. Er wordt door de gemeente beoordeeld of er recht bestaat op een uitbetaling van abonnement(en) of een kilometervergoeding. Uitbetaling toegekende vervoersvoorziening IBAN-rekeningnummer (voorbeeld: NL01 ABCD 1234 1234 12) Ten name van Houdt u er rekening mee dat het IBAN-nummer moet zijn van iemand die op het adres van de leerling ingeschreven staat. Als u de uitbetaling over wil laten maken op het rekeningnummer van de leerling zelf, moet u ook een kopie bankpas + een kopie van een geldig identiteitsbewijs van deze leerling met de aanvraag meesturen. Inkomen in verband met de eigen bijdrage U betaalt geen eigen bijdrage als uw kind naar een clusterschool gaat. Als uw kind naar een school gaat op geloofsovertuiging, een vrije school, een school voor speciaal basisonderwijs (sbo) of een school die volgens het bijgevoegde ondersteuningsplan de dichtstbijzijnde toegankelijke school is, moet u mogelijk wel een eigen bijdrage betalen. Stuurt u dan uw inkomengegevens mee het aanvraagformulier. Voor de berekening van de afstand maken wij gebruik van het op dat moment in het leerlingenvervoersysteem ingebouwde afstandsberekeningsprogramma. Neemt u contact op met leerlingenvervoer als u hier meer over wilt weten. Belastbaar gezinsinkomen over 2017 bedraagt: (s.v.p. het vastgestelde gecorrigeerd verzamelinkomen/ib60 uit 2017 bijvoegen) Huidig gezinsinkomen bedraagt: (s.v.p. specificatie van werkgever(s) en/of uitkeringsinstantie(s) bijvoegen) blad 4/9
Ondertekening Wilt u bij correspondentie altijd naam en adres van de leerling en de naam van de school vermelden, en vergeet niet de aanvraag te ondertekenen. NB voorzieningen worden niet met terugwerkende kracht verstrekt. Ouders/Verzorgers * Achternaam Voorletter(s) Adres Postcode (1234 AB) Woonplaats * Telefoonnummer (10 cijfers) Mobiel nummer (10 cijfers) * E-mailadres Hoe wilt u de beschikking ontvangen? Per e-mail Per post Ondergetekende heeft dit formulier naar waarheid ingevuld en verklaart zich te zullen houden aan de onder het kopje Dit verwachten wij van u genoemde regels voor ouders en leerlingen. Deze regels zijn opgenomen in de brochure servicenormen. Datum Handtekening NB: een niet volledig ingevuld of onjuist ingevulde aanvraag kan niet in behandeling genomen worden en zal worden teruggestuurd. Een op grond van onjuiste verstrekte gegevens (ten onrechte) toegekende vergoeding zal worden teruggevorderd. Taxipaspoort Ter verhoging van de kwaliteit en de veiligheid van uw kind in het aangepast vervoer, is een taxipaspoort ontwikkeld. Het taxipaspoort helpt de chauffeur te informeren over bijzonderheden zoals: epilepsie, ADHD, astma, diabetes, of andere zaken waar de chauffeur rekening mee kan houden tijdens de taxirit. Dit stelt uw kind in staat de juiste acties te ondernemen bij calamiteiten. Aan de hand van de gegevens vermeld op het paspoort, zou de chauffeur -indien nodig- direct contact kunnen opnemen met ouders of verzorgers. Indien u een toekenning aangepast vervoer vraagt, verklaart u zich akkoord te gaan met het invullen van een taxipaspoort voor uw kind. Het taxipaspoort dient uw kind tijdens het gebruik van de taxi bij zich te dragen. Het taxipaspoort is te verkrijgen bij de vervoerder of via de website http://www.taxipaspoort.nl Versturen Dit formulier kunt u inzenden naar: Gemeente Rotterdam Afdeling MOW Team Leerlingenvervoer Postbus 70014 3000 KS Rotterdam Telefoon: (010) 498 42 57 E-mail: leerlingenvervoer@rotterdam.nl blad 5/9
Verklaring 1 In te vullen door de werkgever of de instantie waarbij de studie wordt gevolgd. Werkgeversverklaring/studieverklaring van de alleenstaande ouder/ verzorger Ondergetekende (naam) Functie Naam organisatie Adres organisatie Verklaart dat de werknemer/student In dienst van dit bedrijf is/een studie volgt/les krijgt volgens onderstaand rooster: Maandag van / tot / uur Dinsdag van / tot / uur Woensdag van / tot / uur Donderdag van / tot / uur Vrijdag van / tot / uur Plaats Datum Handtekening De werkgeversverklaring/studieverklaring voor de begeleider dient zorgvuldig te worden ingevuld, omdat aan de hand daarvan moet kunnen worden vastgesteld op welk tijdstip begeleiding niet mogelijk is. NB Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. blad 6/9
Verklaring 2 Gezinssamenstelling Verzorger 1 Verzorger 2 Kinderen (voornamen en geboortedatum vermelden) Eventuele andere inwonende bewoners (naam en geboortedatum vermelden) Met gezin in het woord gezinssamenstelling wordt iedereen bedoeld die volgens de registers van Burgerzaken op het woonadres staat ingeschreven. blad 7/9
Verklaring 3 Begeleiding leidt tot ernstige gezinsproblemen, doordat: blad 8/9
Verklaring 4 Toelichting over de handicap van de leerling: NB Voorzieningen worden niet met terugwerkende kracht verstrekt. blad 9/9