Formulier Aanvraag voorziening

Transcriptie

1 Formulier Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Jeugd, Onderwijs en Samenleving Leerlingenvervoer Postbus KS Rotterdam Bezoekadres: Blaak 16, 3011 TA Rotterdam Tel.: (010) Fax: (010) Geregistreerd: Zaaknummer: In de brochure leerlingenvervoer kunt u vinden of uw kind in aanmerking komt voor een vervoersvoorziening. De brochure is verkrijgbaar bij JOS-Leerlingenvervoer (Blaak 16, Rotterdam) of op school. In dit boekje staan tevens regels voor ouders of leerlingen, waaraan u en uw kind zich moeten houden. Vraag 1 Gegevens leerling Achternaam van de leerling: Voornaam: Adres: Postcode/Plaats: Geboortedatum: Vraag 2 Gegevens school Naam van de school: Dependance/Locatie: Adres: Postcode/Plaats: Onderwijssoort: Vraag 3 Gewenste datum ingang vervoersvoorziening Vraag 4 Soor t vervoer Aangepast vervoer (taxi, schoolbus; door naar vraag 5) Zelfstandig openbaar vervoer (abonnement: door naar vraag 7) Begeleid openbaar vervoer (abonnementen: door naar vraag 7) 1

2 Vraag 5 De aard van de handicap vereist het gebruik van aangepast vervoer (advies van de commissie voor de begeleiding wordt opgevraagd) Begeleiding is niet mogelijk: vanwege het werk of de opleiding van vader/verzorger of moeder/verzorgerster (verklaring 1 invullen) omdat er een schoolgaand kind jonger dan 9 jaar thuis is (verklaring 2 invullen) een andere reden (verklaring 3 invullen) N.B. Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. Vraag 6 Alleen invullen indien u een uitbetaling wenst van de aan u toegekende vervoersvoorziening. Uitbetaling toegekende vervoersvoorziening Bank/gironummer Ten name van: Vraag 7 Inkomen i.v.m. de eigen bijdrage Belastbaar gezinsinkomen over 2008 bedraagt (s.v.p. aanslag inkomstenbelasting 2008 bijvoegen) Huidig gezinsinkomen bedraagt (s.v.p. specificatie van werkgever(s) en/of uitkeringsinstanties bijvoegen) 2

3 Vraag 8 Schoolkeuze Als dichterbij een school van hetzelfde onderwijs is gevestigd, dient u hieronder aan te geven waarom voor deze verder van de woning gelegen school is gekozen. Ondergetekende Dhr. / mevr. / verzorgers Naam: Adres: Postcode/Plaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer Ondergetekende heeft dit formulier naar waarheid ingevuld datum, verklaart zich te zullen houden aan de onder het kopje Dit verwachten wij van u genoemde regels voor ouders en leerlingen. Deze regels zijn opgenomen in de servicenormen. Handtekening: N.B. een niet volledig of onjuist ingevulde aanvraag kan niet in behandeling worden genomen en zal worden teruggestuurd. Een op grond van onjuiste verstrekte gegevens (ten onrechte) toegekende vergoeding zal worden teruggevorderd. 3

4 Formulier verklaringen Werkgeversverklaring/studieverklaring van de alleenstaande ouder/verzorger. Verklaring 1 In te vullen door de werkgever of de instantie waarbij de studie wordt gevolgd. Ondergetekende, (naam): Functie: Naam bedrijf: Adres bedrijf: Verklaart dat de heer/mevrouw: In dienst is van dit bedrijf / een studie volgt / les krijgt volgens onderstaand rooster: Maandag van tot uur Dinsdag van tot uur Woensdag van tot uur Donderdag van tot uur Vrijdag van tot uur Bedrijfs-of schoolstempel Plaats: Datum: Handtekening: De werkgeversverklaring / studieverklaring voor de begeleider en/of begeleidster dient zorgvuldig te worden ingevuld, omdat aan de hand daarvan moet kunnen worden vastgesteld op welk tijdstip begeleiding niet mogelijk is. N.B. Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen. 4

5 Verklaring 2 Gezinssamenstelling vader/verzorger moeder/verzorgster kinderen (voornamen en geboortedatum vermelden): eventuele andere inwonenden (naam en geboortedatum vermelden): Met gezin in het woord gezinssamenstelling wordt iedereen bedoeld, die volgens de registers van Burgerzaken op het woonadres staat ingeschreven. Verklaring 3 Begeleiding leidt tot ernstige gezinsproblemen, doordat: Verklaring 4 Toelichting bij de aanvraag: 5

6 Toelichting aanvraag bij de aanvraag Leerlingenvervoer Vraag 1 Hier moet de officiële naam van de leerling, zoals deze bij Burgerzaken bekend is, worden ingevuld. Wilt u de eerste voornaam voluit vermelden en van de eventuele overige alleen de beginletter. Ook het adres en de postcode van de woning waar de leerling verblijft en waar vandaan de school wordt bezocht, moet worden ingevuld. Vraag 2 De naam en het adres van de school invullen, en indien van toepassing het adres waar de lessen worden gevolgd. Vraag 3 Gewenste ingangsdatum van het vervoer invullen. Vraag 4 Soort vervoer aankruisen. Bij een toekenning van begeleid of zelfstandig openbaar vervoer ontvangt u (een) voucher(s). Met deze voucher(s) en uw OV-chipkaart(en) kunt u naar de servicewinkel van de RET gaan om (een) zonegebonden jaarabonnement(en) te verkrijgen en om dit/deze jaarabonnement(en) op de OV-chipkaart(en) te laten zetten. Als u geen gebruik kunt maken van het/de abonnement(en), kunt u in aanmerking komen voor uitbetaling van de/het abonnement(en). Hiervoor moet u bij vraag 6 wel een bank/gironummer invullen. Vraag 5 De commissie van begeleiding moet de aard van de handicap nauwkeurig beschrijven. Sociale omstandigheden van de ouders mogen niet meegenomen worden. Bij het bepalen van de reistijd wordt uitgegaan van de reistijd opgegeven door de RET, of Bij een gezinssituatie van meerdere volwassen personen is het werken van meer dan één persoon geen reden om in aanmerking te komen voor aangepast vervoer. Andere inwonende volwassenen moeten aantonen dat zij niet in de begeleiding kunnen voorzien. Vraag 6 U kunt kiezen voor een uitbetaling van de vervoersvoorziening. Er wordt door de gemeente beoordeeld of er recht bestaat op een uitbetaling van abonnement(en) of een kilometervergoeding. Vraag 7 Informatie over uw inkomen is noodzakelijk omdat gekeken moet worden of u voldoet aan het afstandscriterium. Het afstandscriterium is de afstand tussen woonhuis en school. Deze afstand dient tenminste 6 kilometer te zijn. De gemeente Rotterdam kent een aanvullend minimabeleid, waarbij de noodzakelijke vervoerskosten vergoed kunnen worden bij een afstand van tenminste 3 km. Dit is mogelijk als het gezamenlijke belastbare inkomen van de ouders het wettelijk minimum niet te boven gaat. Informatie over uw inkomen is ook noodzakelijk om vast te kunnen stellen of u wel of geen eigen bijdrage moet betalen. Voor de berekening van de afstand gebruiken wij het programma Travel Manager. Vraag 8 Indien ouders een vervoersvoorziening aanvragen voor het bezoeken van een school die op grotere afstand van de woning is gelegen, dan de in artikel 11 of 15 genoemde afstand, terwijl één of meerdere scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, ontstaat slechts aanspraak op een vervoersvoorziening naar eerstgenoemde school, indien de ouders schriftelijk verklaren overwegende bezwaren te hebben tegen het openbaar onderwijs of tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen, van de soort waarop de leerling is aangewezen, die dichter bij de woning zijn gelegen, dan wel, ingeval de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, indien deze leerling dat schriftelijk verklaart. Ondertekening Wilt u bij correspondentie altijd naam en adres van de leerling en de naam van de school vermelden, en vergeet niet de aanvraag te ondertekenen. N.B. voorzieningen worden niet met terugwerkende kracht verstrekt. 6