Aanvraag Voorziening Leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Schooljaar B Schoolverklaring dvies In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) In te vullen door de directeur van de school In te vullen door de voorzitter van de commissie voor de begeleiding Het feitelijke woonadres (dit kan anders zijn dan het adres waarop het kind in de gemeente ingeschreven staat). 1 Gegevens leerling Voornaam chternaam Voorvoegsel Burgerservicenummer Geslacht M V Heeft de leerling vorig schooljaar ook een vervoersvoorziening gehad? Ja Nee Is de leerling rolstoelgebonden? Ja Nee ls u contact per op prijs stelt, mag u naast uw naam ook uw adres vermelden. 2 Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Ouder/verzorger 1 Burgerservicenummer Geslacht M V Telefoon / mobiel adres Relatie tot leerling Ouder Pleegouder nders lleen invullen bij co-ouderschap, dus in geval van scheiding, als de adressen van de ouder(s)/ verzorger(s) verschillen. B Ouder/verzorger 2 Burgerservicenummer Geslacht M V Telefoon / mobiel adres Relatie tot leerling Ouder Pleegouder nders Met richting bedoelt de gemeente de godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag van een school. Een onderwijskundige methode zoals Jenaplan, Dalton- of Montessori onderwijs is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. 3 Gegevens school Richting Openbaar Protestants-christelijk Rooms-katholiek nders Let op: alleen voor de dichtstbijzijnde toegankelijke school kan de gemeente leerlingenvervoer toekennen. Meer informatie? Vraag uw school of zie de toelichting bij dit aanvraagformulier /10

2 B Schoolverklaring dvies 4 Gegevens soort vervoer Bij aangepast vervoer krijgt u geen vergoeding, maar brengt en haalt een taxibus uw kind/ pupil naar en van school. Bij openbaar vervoer met begeleiding, regelt u zelf de begeleider. Bij toewijzing, krijgt u de vervoerskosten (deels) B betaald. U vraagt (een vergoeding aan voor) Openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, tram) > Ga naar vraag 5 Openbaar vervoer met begeleiding (bus, tram) > Ga naar vraag 6 Eigen vervoer (auto, brommer, fiets) > Ga naar vraag 8 angepast vervoer (speciale bus) > Ga naar onderdeel 4B De aanvraag voor aangepast vervoer gaat om Dagelijks vervoer (maandag t/m vrijdag) > Ga naar vraag 7 Weekendvervoer 5 Openbaar vervoer zonder begeleiding Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Ja > Ga naar vraag 9 Nee > Ga naar vraag 6 6 Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling begeleid met het openbaar vervoer reizen? Zie het advies van de commissie voor de begeleiding van school. Of stuur medische informatie mee. Ja > Ga naar vraag 9 Nee, vanwege de handicap van de leerling > Ga naar vraag 7 Vanwege andere redenen, geef toelichting Kiest u een andere reden? Dan moet u dit toelichten hiernaast. En aantonen met bijlagen. Vraagt u voor meerdere kinderen openbaar vervoer met begeleiding aan? Dan krijgt u bij toewijzing slechts de kosten voor 1 begeleider vergoed. 7 angepast vervoer (speciale bus) Zie het advies van de commissie voor de begeleiding van school. Of stuur medische informatie mee. Waarom kan de leerling niet zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Vanwege de handicap van de leerling Vanwege andere redenen, geef toelichting Kiest u een andere reden? Dan moet u dit toelichten hiernaast. En aantonen met bijlagen. Let op. Dat (beide) ouders werken is GEEN reden voor aangepast vervoer! 2/10

3 B Schoolverklaring dvies Zie het advies van de commissie voor de begeleiding van school. Of stuur medische informatie mee. B Waarom kan de leerling niet onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen? Vanwege de handicap van de leerling Vanwege andere redenen, geef toelichting Zo ja, dan moet u de noodzaak schriftelijk aantonen. Ouders willen vanwege buitengewone omstandigheden een beroep doen op de hardheidsclausule Ja, geef onderbouwing op een aparte bijlage Nee D Waarom kan de leerling niet met het eigen vervoer? Dit extra afzetadres moet in Den Haag zijn. E Extra afzetadres: de leerling graag op vaste dagen per week op een ander adres in Den Haag afzetten: Dagen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Dit is op uw eigen verantwoordelijkheid. Bij ja, neemt de gemeente contact met u op. En maakt duidelijke afspraken op papier. Is dat er niet? Dan zorgt u zelf voor opvang thuis. F Volgt de leerling voortgezet (speciaal) onderwijs en kan de leerling alleen thuiskomen met een eigen sleutel? Ja Nee N.v.t. > Ga naar vraag 9 8 Eigen vervoer U wilt het vervoer van de leerling zelf verzorgen met eigen vervoer Wijze van vervoer uto Brommer Fiets Fiets met begeleiding Fiets met winterabonnement antal te vervoeren leerlingen > Ga naar vraag 9 3/10

4 B Schoolverklaring dvies 9 Schoolkeuze Type onderwijs wil zeggen (speciaal) basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs. Is er een school dichterbij die hetzelfde type onderwijs biedt? Nee > Ga naar vraag 10 Ja, waarom is voor deze verder weg gelegen school gekozen? Geef toelichting. Dit moeten overwegende bezwaren zijn, dus grote of ernstige bezwaren. B Heeft u overwegende bezwaren tegen de richting (godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag) van de dichterbij gelegen school? Nee Ja, geef toelichting Heeft u meer dan 3 kinderen? Vermeld hen dan op een aparte bijlage. 10 Gezinssamenstelling 1-oudergezin ouder/verzorger 1 /uitkerende instantie ouder/verzorger 2 /uitkerende instantie kind 1 School kind 2 School kind 3 School 2-oudergezin Niet met terugwerkende kracht mogelijk. 11 Ingangsdatum Gewenste ingangsdatum schooljaar De vergoeding van de vervoerskosten kan ingaan op de door de ouder(s)/verzorger(s) gewenste datum van het schooljaar Maar pas nadat de gemeente de aanvraag heeft ontvangen. Houd rekening met circa twee maanden behandeltijd. 4/10

5 B Schoolverklaring dvies Inkomensverklaring hoeft niet als uw kind naar een clusterschool gaat. 12 Bijlagen Vraagt u een vergoeding aan? Dus voor openbaar vervoer en/of eigen vervoer? Voeg dan toe: Kopie recent bankafschrift Inkomensverklaring van beide ouders over het peiljaar 2015 U moet van beide ouder(s)/verzorger(s) een aparte inkomensverklaring over het peiljaar 2015 meesturen. Oók als een van beide ouder(s)/verzorger(s) geen inkomen heeft. Informatie over uw inkomen is noodzakelijk om te kijken of u een eigen bijdrage moet betalen. En zo ja, hoeveel u precies zelf moet betalen. De inkomensverklaring vraagt u op via (rechtsboven in de zoekbalk tikt u: inkomensverklaring) of via telefoonnummer Dit kan circa 10 werkdagen duren. 13 Bijlagen medische informatie en toestemming ouder(s)/verzorger(s) Vraagt u aan: 1. openbaar vervoer met begeleiding OF 2. eigen vervoer OF 3. aangepast vervoer Dan is medische informatie en toestemming van ouder(s)/verzorger(s) nodig! Vink aan: Ja, ik voeg medische (behandel)informatie bij - in een gesloten envelop. En maximaal 1 jaar oud. Dit is nodig om de handicap of beperking van de leerling aan te tonen. Wat doet de gemeente met deze informatie? Een onafhankelijke arts beoordeelt de informatie. ls de arts het nodig vindt, vraagt hij gegevens op bij de behandelaar van de leerling. Of hij roept de leerling op voor een medisch onderzoek. De arts adviseert vervolgens de gemeente. De gemeente bepaalt of u wel of niet leerlingenvervoer of een vergoeding krijgt. Zie toelichting bij vraag 13B. B Wilt u de verwerking van de aanvraag zo kort mogelijk houden? Geef dan toestemming voor het opvragen van de medische gegevens door de arts. En vink aan: De gemeente gebruikt de medische gegevens uitsluitend voor de beoordeling van uw aanvraag leerlingenvervoer. Ja, de geneeskundig adviseur mag medische gegevens van uw kind/ pupil opvragen bij de behandelaar van de leerling - voor beoordeling van leerlingenvervoer. Handtekening 5/10

6 B Schoolverklaring dvies 14 Ondertekening aanvraag door ouder(s)/verzorger(s) Hiermee verklaart u dat de gegevens op dit formulier en de bijlagen naar waarheid zijn verstrekt. Datum Handtekening BELNGRIJK Is alles volledig ingevuld en ondertekend? Met de gevraagde bijlagen en informatie? lleen dan neemt de gemeente de aanvraagformulieren in behandeling. heck dit alstublieft goed. Geef wijzigingen binnen drie weken schriftelijk door via het wijzigingsformulier. Het gaat om wijzigingen tijdens dit schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding. Denk aan: schoollocatie, bankrekeningnummer, woonadres, et cetera. Deel B en niet zelf invullen. Dit doet de school. Dus lever dit aanvraagformulier en alle bijlagen in bij de school. 6/10

7 B Schoolverklaring dvies 15 Schoolverklaring leerlingenvervoer De leerling gaat het volgende onderwijs volgen Basisonderwijs Voortgezet Speciaal onderwijs Speciaal Basisonderwijs Leerwegondersteunend/praktijk onderwijs Basisonderwijs met levensbeschouwing Regulier voortgezet onderwijs Speciaal onderwijs B Speciaal onderwijs luster 1 (blinde kinderen en slechtziende kinderen) luster 2 (dove, slechthorende kinderen en kinderen met spraakmoeilijkheden) luster 3 binnen luster 3 langdurig zieke kinderen / somatisch lichamelijk gehandicapte kinderen lichamelijk gehandicapte / ZMLK Zeer Moeilijk Lerende Kinderen (ZMLK) luster 4 binnen luster 4 scholen verbonden aan pedologische instituten langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke handicap/ psychisch zieke kinderen Zeer Moeilijk Opvoedbare Kinderen (ZMOK) Richting Openbaar Protestants-christelijk Rooms-katholiek nders, namelijk 16 Ondertekening directeur De directeur van de school verklaart hierbij dat de leerling voor het schooljaar op de bij vraag 3 opgegeven school staat ingeschreven. directeur Datum Handtekening Indien andere locatie Schoolstempel 7/10

8 B Schoolverklaring dvies 17 ommissie commissielid 1 commissielid 2 commissielid 3 commissielid 4 commissielid 5 commissielid 6 commissielid 7 8/10

9 B Schoolverklaring dvies 18 Beoordeling leerling. Maakt de leerling gebruik van een rolstoel? Ja Nee B Heeft de psycholoog/orthopedagoog/arts de leerling onderzocht? Ja Nee, geef toelichting Uit de toelichting moet een individuele beoordeling blijken. Zonder deze toelichting, wordt het formulier naar school teruggestuurd. D Welke beperkingen heeft de leerling? Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen? Ja Nee, geef toelichting E Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer reizen? Ja Nee, geef toelichting F Moet de leerling vanwege zijn/haar handicap met het aangepast vervoer? Ja Nee G Is dit het laatste jaar dat de leerling is aangewezen op het aangepast vervoer? Ja Nee 19 dvies commissie Zelfstandig openbaar vervoer Begeleid openbaar vervoer angepast vervoer (speciale bus/taxi) Eigen vervoer (fiets/brommer/auto) 9/10

10 B Schoolverklaring dvies 20 Ondertekening commissie De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde documenten naar waarheid zijn verstrekt. Datum Handtekening indienen Stuur het formulier volledig ingevuld naar: Gemeente Den Haag, Dienst Onderwijs, ultuur & Welzijn fdeling Onderwijszaken, team Leerlingenvervoer Postbus DP Den Haag Of digitaal naar: Heeft u vragen? Stel deze per naar leerlingenvervoer@denhaag.nl Graag uw telefoonnummer hierbij vermelden. U kunt tussen 9.00 uur en uur bellen naar het team Leerlingenvervoer (070) /10