Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting. U dient alle vragen te beantwoorden. - Alleen wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag mag u de tussenliggende vragen overslaan. - Bij vragen met een graag duidelijk aankruisen wat van toepassing is. Het formulier wordt niet in behandeling genomen als de aanvraag niet volledig is ingevuld, niet is ondertekend, de gevraagde verklaringen niet zijn meegestuurd. Bekostiging van het leerlingenvervoer wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. 1. Gegevens leerling Burgerservicenummer : Achternaam : Voornamen : Geboortedatum : Jongen Meisje Woonadres : Postcode, Woonplaats : Rolstoel : Nee : Ja; Elektrisch Inklapbaar Aanvullende informatie over de leerling, relevant voor het (kunnen) reizen naar en van school. 2. a. Algemene gegevens aanvrager Vader Moeder Anders, namelijk Naam aanvrager : Adres : Postcode, Woonplaats : Telefoonnummer : adres: Let op: bent u co-ouder en woont een van beiden niet in Noordwijk? Dan moet u beiden een aanvraag indienen in uw eigen woonplaats. 2 b. Specifieke gegevens aanvrager i.v.m. eigen bijdrage of vergoeding eigen vervoer Gaat uw kind naar het reguliere basisonderwijs of naar het Speciaal Basis onderwijs? Dan kan afhankelijk van uw inkomen - een eigen bijdrage worden opgelegd. Is het verzamel inkomen over 2013 van u en uw partner hoger dan ,--? Ja Nee - stuur IB 60 formulier van u en uw partner mee met de aanvraag. Een IB 60 formulier over 2013 is kosteloos aan te vragen bij de Belastingdienst. Zonder bijgevoegd IB-60 formulier wordt de eigen bijdrage in rekening gebracht. Rekeningnummer : Naam rekeninghouder: Let op: Als er sprake is van een eigen bijdrage of een vergoeding openbaar-, auto-, of fietsvervoer, dan hebben wij uw bank gegevens nodig. Stuur een duidelijk leesbare kopie van de bankpas mee, tenzij deze reeds in ons bezit is.

2 3. Gegevens school Een school kan meerdere locaties hebben. Vul het juiste adres van de locatie in. Naam : Adres : Postcode, Plaats : Telefoonnummer : Schoolsoort Basisonderwijs Voortgezet onderwijs Speciale school voor basisonderwijs (Sbo) Speciaal onderwijs, namelijk: basis voortgezet Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend); Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden; Cluster 3 / cluster 4 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en zeer moeilijk lerende kinderen (LZK); somatisch Cluster 4 - Onderwijs aan zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) en langdurig zieke kinderen (LZK) psychisch. Indicatie van het Samenwerkingsverband. Indicatie Samenwerkingsverband passend onderwijs Duin- en Bollenstreek? Ja stuur een kopie mee Nee Schooltijden: Maandag : van uur tot uur Dinsdag : van uur tot uur Woensdag : van uur tot uur Donderdag : van uur tot uur Vrijdag : van uur tot uur Uitzondering op deze schooltijden (bijvoorbeeld op vrijdag maar een keer in de twee weken naar school) Is er sprake van co-ouderschap? U dient een overzichtelijk vervoerschema bij te voegen 4. De aanvraag is bedoeld voor dagelijkse heen- en terugreis schoolvervoer eigen vervoer anders, namelijk* : weekend vervoer Indien er sprake is van co-ouderschap en u woont beiden in een andere gemeente, dan moet in beide gemeenten een aanvraag worden ingediend. *S.v.p. duidelijk aangeven als er afwijkingen zijn van het standaard vervoer van huis naar school en omgekeerd! 5. Wanneer moet het vervoer of de kostenvergoeding ingaan? Dag maand - jaar

3 6a. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Ja, ga naar vraag 11. Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2015 jonger is dan negen jaar. de afstand te ver is (afstand is meer dan 6 km.) de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets onder begeleiding naar school kan. Vul Verklaring deel A en B in met de aard van de handicap en waarom uw kind niet met de fiets kan reizen. 6b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school? Ja, ga naar punt 11. Nee, de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets onder begeleiding naar school. Laat een medisch specialist Verklaring deel A en B invullen met de aard van de handicap en waarom uw kind niet met de fiets, ook niet met begeleiding, kan reizen. 7. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, ga naar punt 11. Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2015 jonger is dan negen jaar. de reistijd te lang is. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Laat een medisch specialist Verklaring deel A en B invullen met de aard van de handicap en waarom uw kind niet met het openbaar vervoer kan reizen. 8. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer reizen? Ja, laat een medisch specialist Verklaring deel A en B invullen met de aard van de handicap van uw kind en waarom begeleiding van uw kind noodzakelijk is. Nee, omdat de halte van het openbaar vervoer ontbreekt (De halte meer dan van 1 km vanaf het huisadres ligt). de afstand naar school zo ver is, dat de reistijd voor de begeleider te lang wordt. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan reizen. Laat een medisch specialist Verklaring deel A en B invullen met de aard van de handicap en waarom uw kind niet met het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen. 9. Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicapt vereist aangepast vervoer. De leerling is met openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1 ½ uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden terug gebracht. Openbaar vervoer ontbreekt Andere redenen, namelijk: 10. Eigen vervoer. Wilt u de leerling zelf vervoeren? Nee ja, Wijze van vervoer Aantal te vervoeren leerlingen

4 11. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier geef ik de gemeente Noordwijk toestemming om de noodzakelijke gegevens van de leerling aan de vervoerder en aan deskundigen die de gemeente Noordwijk adviseren over het leerlingenvervoer te verstrekken. Ook geef ik toestemming voor het opvragen van medische informatie bij de behandelende instanties door een keuringsarts. Het gaat hierbij om het opvragen van relevante informatie voor de beoordeling van de gevraagde vervoersvergoeding. Ondergetekende verklaart de toelichting gelezen te hebben en dat de aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum Plaats Handtekening Checklist vóór versturen alle vragen zijn volledig en duidelijk ingevuld/aangekruist formulier is ondertekend door ouder/verzorger en voorzien van naam en datum de volgende bijlagen zijn bijgevoegd: kopie bankpas (indien nog niet in ons bezit) i.v.m. vergoeding of eigen bijdrage IB-60 formulier verklaring deel A en B, ingevuld en ondertekend schoolindicatie Samenwerkingsverband Passend Onderwijs Duin- en Bollenstreek medische verklaringen De ingediende aanvraag zal binnen acht weken na ontvangst worden afgehandeld. Meer informatie over het leerlingenvervoer alsmede de verordening leerlingenvervoer kunt u terugvinden op onze website

5 Verklaring deel A in te vullen door een medisch specialist (geen huisarts) Naam leerling: Geboortedatum: Op verzoek van de ouders/verzorgers van bovengenoemde leerling verklaar ik dat de leerling gezien diens lichamelijke, psychische verstandelijke en/of zintuiglijke handicap in staat is om 1. zelfstandig met de (brom)fiets naar school te reizen. Ja Nee, toelichting verplicht: 2. onder begeleiding met de (brom)fiets naar school te reizen. Ja Nee, toelichting verplicht: 3. zelfstandig met het openbaar vervoer naar school te reizen. Ja Nee, toelichting verplicht: 4. onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school te reizen. Ja Nee, toelichting verplicht: 5. met aangepast vervoer naar school te reizen, in de vorm van vervoer per taxibus. Ja Nee, toelichting verplicht: rolstoeltaxi. Ja Nee, toelichting verplicht: individueel taxivervoer. Ja Nee, toelichting verplicht: Dit advies geldt voor: Het gehele schooljaar Een bepaalde periode, namelijk van t/m Onbepaalde tijd

6 Verklaring deel B in te vullen door een medisch specialist (geen huisarts) Beschrijving lichamelijke beperking Beschrijving psychische beperking Beschrijving verstandelijke beperking Beschrijving zintuiglijke beperking Ondertekening De verklaring A en B dienen te worden ondertekend door een specialist (geen huisarts). Ondergetekende heeft deze verklaring naar waarheid ingevuld: Naam telefoon nummer Functie Organisatie Datum Plaats Handtekening Stempel Organisatie of specialist

7 SPELREGELS Algemeen De aanvraag kan niet in behandeling worden genomen als: - Het formulier niet ondertekend is door de aanvrager(s), - Het formulier onjuist of onvolledig is ingevuld, - De nodige verklaringen niet zijn toegevoegd. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de nodige bijlagen, dient u op te sturen naar de Gemeente Noordwijk, t.a.v. Team Klantcontactcentrum, Postbus 298, 2200 AG Noordwijk. Begeleiding is de verantwoordelijkheid van de ouder(s). Werk of medische beperkingen zijn géén redenen om voor leerlingenvervoer in aanmerking te komen, ook niet als beide ouders werken. U dient alle wijzigingen die van invloed zijn op de vergoeding van het leerlingenvervoer direct schriftelijk door te geven aan de gemeente Noordwijk. Dit kan per brief of via een naar kcc@noordwijk.nl Vermeld in de brief of bij het onderwerp leerlingenvervoer. Vermeld ook de naam en geboortedatum van uw kind, uw telefoonnummer en de wijziging met ingangsdatum. Wanneer de leerling met de fiets, het openbaar vervoer of met eigen vervoer naar school gaat, wordt de vergoeding in één of twee termijnen aan de aanvrager overgemaakt. De eventueel door u verschuldigde eigen bijdrage (zie ook toelichting vraag 2) wordt hierbij verrekend. TOELICHTING OP DE VRAGEN Toelichting vraag 1 - Het aanvraagformulier is voor één leerling. - Vul de officiële naam van de leerling in zoals deze bij de Burgerlijke Stand van de gemeente Noordwijk bekend is. - Indien de leerling gebruik maakt van een rolstoel, geef dan alstublieft aan of deze inklapbaar is, of niet. Toelichting vraag 2 Onder het begrip aanvrager wordt verstaan: de ouder(s), voogd(en) of verzorger(s) van een leerling. Als een leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, dan kan hij/zij zelf een aanvraag indienen. Het rekeningnummer dat u opgeeft dient van een meerderjarige te zijn. Kopie van de bankpas is nodig om een eventuele vergoeding op de juiste rekening te storten. Als de leerling een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt en een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer krijgt, geldt er een wettelijk verplichte eigen bijdrage. Als uw gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2013 minder is dan ,- vervalt deze eigen bijdrage. De eigen bijdrage wordt van de vergoeding afgetrokken, tenzij u in aanmerking komt voor taxivervoer. Dan ontvangt een aparte factuur voor de eigen bijdrage. Als de eigen bijdrage gelijk is aan de toegekende vergoeding voor leerlingenvervoer, dan zal de vergoeding niet worden toegewezen. Aan ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs bezoeken, wordt ook een draagkrachtafhankelijke bijdrage gevraagd wanneer de afstand tussen de woning en de school 20 km of meer bedraagt. Dit bedrag wordt per gezin geheven. Toelichting vraag 3 Voor de toekenning van een tegemoetkoming in de kosten van het leerlingenvervoer wordt er uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Leerlingenvervoer kan worden verkregen naar de dichtstbijzijnde, toegankelijke school van de gewenste richting. Onder "richting" wordt verstaan: de godsdienstige, levensbeschouwelijke of openbare grondslag van een school. De onderwijskundige methode die de school hanteert (bijvoorbeeld Jenaplan-, Dalton-, Steiner- of Montessori-onderwijs), wordt niet als een richting beschouwd. Schoolsoorten Onder basisonderwijs wordt verstaan: het reguliere basisonderwijs van een bepaalde godsdienst of levensbeschouwelijke richting, dan wel een openbare, reguliere basisschool. Onder een speciale school voor basisonderwijs wordt verstaan: - een school voor leerlingen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (voormalige LOM-scholen); - een school voor moeilijk lerende kinderen (voormalige MLK-scholen); - een school voor in hun ontwikkeling bedreigde kinderen (afdelingen voor IOBK). - een taalschool Er bestaan vele soorten (voortgezet) speciaal onderwijs. Deze scholen vallen onder de wet op de expertisecentra (WEC) en zijn verdeeld in vier clusters: Cluster 1: Scholen voor blinde en slechtziende kinderen. Cluster 2: Scholen voor dove kinderen. Scholen voor slechthorende kinderen. Scholen voor kinderen met taal- en/of spraakmoeilijkheden. Cluster 3 en 4: Scholen voor lichamelijk gehandicapte kinderen. Scholen voor meervoudig gehandicapte kinderen. Scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK). Scholen voor langdurig zieke kinderen (LZK) somatisch. Scholen voor zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK). Scholen voor langdurig zieke kinderen (LZK) psychisch.

8 Toelichting vraag 4 De kosten verbonden aan weekend- en vakantievervoer worden alleen vergoed als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft om passend (voortgezet) speciaal onderwijs te volgen. Bij andere redenen voor dit verblijf, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, wordt geen tegemoetkoming in de kosten van het vervoer verstrekt. Toelichting vraag 5 Noteer bij deze vraag de gewenste ingangsdatum van het vervoer. Meestal is dit de datum waarop het nieuwe schooljaar begint, in dit geval het schooljaar Toelichting algemene begrippen bij vraag : Heeft u in eerdere jaren al een medische verklaring ingediend bij uw aanvraag van leerlingenvervoer? U hoeft dan niet opnieuw een medische verklaring bij te voegen. Voorwaarde is wel dat uit de 'oude' medische verklaring is op te maken hoe uw kind zich naar school kan verplaatsen en dat de omstandigheden niet veranderd zijn. Schrijft u dan alstublieft op het formulier dat de gevraagde verklaring reeds in ons bezit is. Als de 'oude' medische verklaring niet aangeeft wat de vervoersmogelijkheden van uw kind zijn, dan zal toch een nieuwe verklaring bijgevoegd moeten worden zodat wij kunnen bepalen wat voor uw kind passend vervoer is. Is uw kind niet onder behandeling bij een medisch specialist? U kunt verklaring deel A en B dan laten invullen door een andere deskundige, die bekend is met uw kind en met zijn/haar beperkingen en mogelijkheden. Bijvoorbeeld een orthopedagoog, psycholoog of schoolmaatschappelijk werker. Zoals op het aanvraagformulier staat aangegeven is een verklaring van de huisarts niet voldoende. Indien de ingeleverde verklaring de gemeente onvoldoende informatie biedt, kan aan een onafhankelijke instantie (bijvoorbeeld de GGD) advies gevraagd worden. De aanvrager dient hieraan zijn medewerking te verlenen. Definitie gehandicapte leerling: een leerling die door een lichamelijke, verstandelijke, psychische, of zintuiglijke handicap niet zelfstandig of onder begeleiding van het openbaar vervoer gebruik kan maken. Toelichting vraag 6 Wanneer de leerling gebruik kan maken van het vervoer per fiets, kan de gemeente besluiten een fietsvergoeding toe te kennen op basis van het aantal kilometers tussen woonadres en school. De afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Het tarief van een eventueel toe te kennen fietsvergoeding is gebaseerd op de Reisbeschikking Nederland en bedraagt 0,09 per kilometer. Onder een fiets kan ook een driewieler of tandem worden verstaan. Toelichting vraag 7 Aanvragers kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming in de kosten van het leerlingenvervoer op basis van het openbaar vervoer. De tegemoetkoming is gebaseerd op de kosten van een jaarabonnement - peildatum 1 augustus voor openbaar vervoer per bus. Toelichting vraag 8 Voor de leerlingen die een school voor basisonderwijs of een speciale school voor basisonderwijs bezoeken, geldt dat de tegemoetkoming in de kosten van openbaar vervoer verkregen kan worden voor een begeleider. Ouders dienen dan wel aan te tonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. Hiervan kan onder andere sprake zijn: - als de handicap of de leeftijd van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt. - als de leerling gedurende de rit met het openbaar vervoer één of meer keren moet overstappen op te gevaarlijke overstappunten en dit gezien de leeftijd van de leerling onverantwoord is. (jonger dan 9 jaar op peildatum 1 augustus 2015) - als de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke situaties kent en een passende oplossing van deze gevaarlijke situaties niet mogelijk is, (bijvoorbeeld verkeersbrigadiers). Toelichting vraag 9 Ouders dienen aan te tonen dat de leerling niet in staat is om zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. Hiervan kan sprake zijn als de handicap of de leeftijd van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt. Toelichting vraag 10 Als u besluit uw kind zelf met de auto naar school te brengen of zelf ander vervoer regelt, hangt de vergoeding af van het soort vervoer waarvoor uw kind in aanmerking komt. Is dat het openbaar vervoer, dan ontvangt u een vergoeding op basis van het voor openbaar vervoer vastgestelde bedrag. Kunt u meerdere kinderen - die een vergoeding voor leerlingenvervoer van de gemeente ontvangen - tegelijk vervoeren, dan krijgt u de kilometervergoeding voor één leerling. De vergoeding voor de overige kinderen komt hiermee te vervallen.