Subsidieaanvraag > 10.000,- Dit formulier hoort bij de Algemene subsidieverordening Bergen. Gaat het om jaarlijks terugkerende activiteiten dan dient uw aanvraag vóór 1 september, van het jaar waar uw aanvraag betrekking op heeft, bij ons binnen te zijn. Incidentele subsidie kunt u het hele jaar door indienen. Let op: als u ondernemer bent dient u een opgave te doen van subsidie, vergoedingen of tegemoetkomingen die met staatsmiddelen bekostigd zijn, ook als u dit al heeft ontvangen of nog zult ontvangen. U dient dan een verklaring als bedoeld in de de-minimisverordening te overleggen conform artikel 4, lid 5 van de Algemene subsidieverordening. Aanvraag voor een (kruis aan): 0 jaarsubsidie 0 incidentele subsidie Organisatiecode «Organisatie_Code» Naam organisatie Correspondentieadres Postcode + Woonplaats Vestigingsadres «Straat» «Huisnr» «Huisnr_toevoeging» «Postcode» «Plaats» Alleen bij wijzigingen invullen: Correspondentieadres PC +Woonplaats Banknummer Telefoonnummer Emailadres Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel Subsidiebedrag aanvraag «Email_vest» Datum: Naam invuller aanvraag Functie invuller aanvraag Naam voorzitter Ondertekening Handtekening voorzitter Naam secretaris Handtekening secretaris
Bijlage 1 Werkplan aanvraag activiteiten Subsidieaanvraag > 10.000,- 1. GEGEVENS INSTELLING Bestuur en deelnemers a. Zijn er wisselingen opgetreden in het dagelijks bestuur van de instelling ten opzichte van het vorige jaar?. Naam Functie Adres PC + Woonplaats Telefoonnummer 0 Neen 0 Zo Ja, te weten: Noteer bij wisselingen de naam, het adres en het telefoonnummer van de nieuwe voorzitter, de secretaris en/of de penningmeester 2. UITVOERINGSGEGEVENS Activiteiten en prestaties Op welk beleidsterrein heeft/hebben de activiteit(en) betrekking? (u kunt ook meerdere beleidsterreinen aangeven) Algemeen bestuur Openbare orde en veiligheid Verkeer, vervoer en waterstaat Economische zaken Onderwijs Cultuur en Recreatie Sport Sociale voorzieningen en maatsch.dienstverlening Volksgezondheid Milieu Ruimtelijke ordening en Volkshuisvesting Activiteiten Prestaties Noteer hier (met concrete aantallen per activiteit), hoe vaak en met/voor hoeveel mensen u de activiteit(en) wilt uitvoeren. Voorbeeld: 0 Gymnastiekles 0 Ledenwerfacties Voorbeeld: 0 30 lessen van 1 uur; 20 deelnemers per groep 0 2 acties; winst 5 jeugdleden per actie
Omschrijving activiteit 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 3. Maatschappelijke effecten Aan welke maatschappelijke effecten dragen de activiteiten bij? Voorbeeld: afname laaggeletterdheid/minder mensen met schulden/verhoging van aantal inwoners die zich vrijwillig inzet voor buurt/wijk 4. Ondertekening Datum: Handtekening voorzitter Handtekening secretaris
Bijlage 2 Begroting Subsidieaanvraag > 10.000,- 1. ACTIVITEITENBEGROTING Activiteit 1 Kosten Begroting Jaar Opbrengsten Begroting Jaar Toelichting P.K. D.B. H.K. S.B. I.A. I.V. O.K. I.S. totaal totaal Activiteit 2 Kosten Begroting Jaar Opbrengsten Begroting Jaar Toelichting P.K. D.B. H.K. S.B. I.A. I.V. O.K. I.S. totaal totaal Activiteit 3 Kosten Begroting Jaar Opbrengsten Begroting Jaar Toelichting P.K. D.B. H.K. S.B. I.A. I.V. O.K. I.S. totaal totaal Bij meer activiteiten dit blad kopiëren P.K.: Personeelskosten (salaris, sociale lasten en pensioenpremie) H.K.: Huisvestingskosten (kosten eigen pand, kosten huur ruimten en energiekosten) I.A.: Inventaris en apparatuur O.K.: Organisatiekosten D.B.: Deelnemersbijdrage S.B.: Sponsorbijdrage I.V.: Inkomsten uit verkoop I.S.: Inkomsten uit subsidie
2. ALGEMENE BEGROTING KOSTEN Jaar OPBRENGSTEN Jaar Personeelskosten Deelnemersbijdr. - personeel in vaste dienst - lidmaatschapsgelden - medewerkers op arb.contract - donateurbijdragen - freelancers Subtotaal - vergoeding vaste vrijwilligers Subtotaal Schenkingen Huisvestingskosten Ink uit verkoop - kosten eigen panden * (kl.ondh.) - consumpties - kosten huur ruimten - andere verkopen - energiekosten - inzamelacties (*) Subtotaal Subtotaal * betreft kosten klein onderhoud Inventaris en apparatuur - afschr. eigen apparatuur(*) Ink. uit spaarteg - huur inventaris van derden Ink. uit verhuur - huur apparatuur van derden - verh. van inventaris Subtotaal - verh. van apparatuur - uitleen personeel Organisatiekosten Subtotaal - verzekeringen - boekhouding/financiële controle - gemeente Bergen NH - bestuurskosten - andere gemeenten - representatiekosten - provincie/rijk Subtotaal - andere instellingen Reservefonds gr.onderh/investering Subtotaal TOTAAL
3. SAMENVATTENDE BEGROTING Activiteitenbegroting: - lasten - baten - winst/verlies Jaar Algemene begroting: - baten - lasten - winst/verlies Jaar Samenvattend: Jaar Jaar winst/verlies 4. Als uw subsidieaanvraag meer dan 100.000,- bedraagt dient u hier de huidige stand (moment van aanvraag) van de reserves en voorzieningen te vermelden: a. Algemeen b. Bestemmingsreserves c. Voorzieningen 5. Staatssteun en de-minimisverklaring Heeft u als ondernemer subsidie, vergoedingen of tegemoetkomingen die met staatsmiddelen zijn bekostigd ontvangen of ontvangt u die nog? Nee Ja Zo ja, dan dient u hiervoor een verklaring als bedoeld in de de-minimisverordening te overleggen. 5. Ondertekening Datum: Handtekening voorzitter Handtekening secretaris
Toelichting Bijlage Voorbeeldschema inkomstenbronnen: Algemene begroting Activiteitenbegroting 1. Deelnemersbijdragen - lidmaatschapsgelden - donateurbijdragen - toegangsprijzen - cursusgelden 2. Sponsorbijdragen - sponsorbijdragen - sponsorbijdragen 3. Schenkingen - schenkingen 4. Inkomsten uit verkoop - consumpties - andere verkopen - inzamelacties 5. Inkomsten uit verhuur - verhuur van ruimten - verhuur van inventaris - verhuur van apparatuur - uitleen van personeel 6. Inkomsten uit spaargelden en beleggingen - inkomsten uit spaargelden en beleggingen 7. Inkomsten uit subsidies - van de eigen gemeente - van andere gemeenten - van provincie en/of rijk - van andere instellingen Verplichte bijlagen - consumpties - andere verkopen - inzamelacties - van de eigen gemeente - van andere gemeenten - van provincie en/of rijk - van andere instellingen 1. Deelnemersbijdragen In de bijlage deelnemersbijdragen geeft u een overzicht van de hoogte van de (verschillende) bijdragen. Geeft u zonodig een toelichting bij het overzicht. 2. Toegangsprijzen In de bijlage toegangsprijzen noemt u de hoogte van de toegangsprijzen. Geeft u zonodig een toelichting 3. Consumptieprijzen In de bijlage consumptieprijzen geeft u een overzicht van de verschillende prijzen. Geeft u zo nodig een toelichting. 4. Afschrijvingen In de bijlage afschrijvingen geeft u een overzicht van de afschrijvingen op inventaris en apparatuur. 5. Reservefonds In de bijlage reservefonds geeft u een overzicht van de bestemmingen en de bijbehorende reserveringen. Het gaat dus om uw reserveringsschema. Geeft u zonodig een toelichting. 6. Inzamelacties In de bijlage inzamelacties geeft u een opsomming van de acties, de opbrengsten per actie en de bestemming die u aan de opbrengsten hebt gegeven. Geeft u zonodig een toelichting. 7. Ledenlijst U dient een opgave van het aantal leden als bijlage toe te voegen