Infecties op de ICU Drs. A.A. Rijkeboer Internist-infectioloog Intensivist i.o. VUMC
Inhoud ICU geassocieerde infecties Clostridium difficile Lijninfecties Ventilator associated pneumonia (VAP)
Clostridium difficile Ziekenhuis bacterie 15-25% van alle AB-geinduceerde diaree Anaerobe gram+, sporen vormend, toxine producerend Fecaal- orale overdracht 20%-50% van patienten zijn drager Epidemiën vaak 1 strain Sporen zeer resistent/ overlevingsvorm buiten lichaam Resistent voor hitte, zuur, antibiotica (zeep niet!)
Toxine Twee soorten toxines colitis en diaree Type A: enterotoxine inflammatie vloeistof verlies uit darm mucosa schade en ontsteking Type B: cytotoxine 10 keer meer potent mucosa schade van colon.
Pathogenese Antibiotica therapie Disruptie van microflora van colon Expositie en kolonisatie C. difficile toxine A (enterotoxine) en toxine B (cytotoxine) Mucosale schade en ontsteking
disruptie colon flora Antibiotica gebruik beschadigen normale flora resistentie ontwikkeling tegen Ab meer virulent. Hospitalisatie Ernstige ziekte ( van de darmen) Darm OK
Antibiotica-clostridium Vaak geassocieerd Soms geassocieerd Zelden geassocieerd Fluoroquinolonen macroliden aminoglycosides clindamycine trimethoprim tetracyclines penicilline sulfonamides chloramphenicol cephalosporine metronidazol vancomycine
Syptomen Varierend: Asymptomatisch -milde diaree - levensbedreigende pseudomembraneuze colitis Fulminante colitis Toxisch mega colon : > 7 cm doorsnede colon darmperforatie
diagnostiek Kliniek: Buikpijn waterige diaree- leucocytosis antibiotica gebruik toxine bepaling uit faeces ( assays) kweek Coloscopie: ulceraties, pseudomembranen CT abdomen: verdikte colon wand Toxisch megacolon Fulminante colitis: buik opgezet, koorts, hypovolumie, lactaat acidose.
Toxisch megacolon
Pseudomembraneuze colitis
Ribotype NAP1/BI/027 Virulente C.Difficile stam Epidemien in VS en Canada en Engeland Juli 2005: NL St. Jansdal Harderwijk Meander Medisch Centrum Amersfoort Ernstig ziektebeeld van CD Verhoogde mortaliteit 20x hogere productie van toxine A en B Reageert onvoldoende op metronidazol Hoger percentage recidieven ( 20% vs 47%)
Behandeling Preventie! ( antibiotica, hygiëne, ) Afhankelijk van klinisch beeld Herstel darmflora Isolatie! Stoppen van antibiotica Metronidazol- vancomycine Relapse of re-infectie 10-50% pulsed and tapered pro-biotica, faecestransplantatie, iv Ig Operatie: toxisch megacolon, darmperforatie
Behandeling: Metronidazol Goedkoop Goed geabsorbeerd in darmen colonspiegels niet goed voorspelbaar Afhankelijk van secretie in het colon afhankelijk van mate van inflammatie Intraveneus ook effectief
Behandeling: Vancomycine Duurder Slecht geabsorbeerd Hoge fecale spiegels Gevaar van vancomycine resistentie ontwikkeling ( entrococcen VRE) Iv niet nuttig, want wordt niet uitgescheiden in het colon. Wellicht met klysma!
Lijninfecties
lijninfecties 40% van alle bacteriemiën Locale én systemische infecties. Primair /secundair ( infecties elders)
pathogenese Contaminatie van infusaat: Enterobacter/Citrobacter /Serratia Contaminatie van catheter lumen: CNS Contaminatie van huid bij insertiepunt: primaire bron Kruisbesmetting via personeel
Staphylococcen!!! Verwekkers - coagulase negatieve staphylococcen (30%) - Staphylococcus Aureus (20%) Enterococcen ( faecalis/faecium) (9%) Candida (9%) E. coli (6%) Klebsiella (5%) Pseudomonas (4%) Enterobacter (4%) Serratia (2%) Acinetobacter (1%)
diagnose Locale verschijnselen Positieve bloedkweek met: - geen ander focus - Semi kwantitieve kweek: > 15 kolonies op tip (zelfde mo) - Time to positivity verschil >2 uur - Simultaan afgenomen BK ( centraal vs perifeer) > 5:1
Verschillende soorten Aantal lijninfecties per 1000 catheter dagen: - perifeer infuus - 0.5 - centraal veneus: geen medicatie, niet getunneld 2.7 geen medicatie, getunneld 1.7 medicatie, getunneld - 1.6 - arterielijnen 1.7
Risico op infectie Patient gerelateerd ( immuunstatus; buiten ziekenhuis) Infusaat gerelateerd ( TPV) Catheter gerelateerd - type ( plaats; gecoat) - hoeveelheid lumina - duur - condities bij plaatsing - verzorging insteekplaats - ervarenheid van plaatser - plaats: femoraal/jug vs subclav; getunneld
complicaties Locale cellulitis Abces formatie Septische thromboflebitis Bacteriemiën Endocarditis Septische emboliën
behandeling Verwijderen lijn Liever niet wisselen over guide wire!! Nog koorts/infectie Cave strooihaarden: blijf kweken Systemisch behandelen Empirisch: vancomycine Afhankelijk van verwekker Candida: niet voldoende behandelen
Ventilator associated pneumonia (VAP)
VAP Nosocomiale pneumonie Infectie van longweefsel > 48 uur na intubatie en beademing Vroeg: 48-72 uur Laat: > 72 uur Tweede meest voorkomende nosocomiale infectie Oorzaak van morbiditeit en mortaliteit Toegenomen mortaliteit 30% Incidentie grootst in 1 e week ( 3%/dag), 2 e week 2% /dag, 3 e week 1% /dag
Origine (micro)aspiratie van secreet uit BL secreet
oorzaak Verminderde klaring van micro-organismen Mirco-aspiratie sinusitis Hematogene verspreiding Via kunstmateriaal (tube, scopie, vernevelaars) H2 blokkers Kruis-infectie/kolonisatie
Preventie Infectiepreventie: incidentie bijhouden Niet-invasieve beademing (NIV) Positie van patient Adequate cuffpositie en spanning Subglottisch uitzuigen Selectieve darm decontaminatie (SDD) Minder sedativa en paralytica
diagnostiek Biopt= gouden standaard nooit gewenst Koorts, infectieparameters, vies sputum Infiltraat ( nieuw/verergering) Kwantitatieve kweek ( trach aspiraat/bal)(>10³-10 4 ) X-thorax: aspecifiek
verwekkers 20-50% poly microbieel Vroeg: - community aquired: H.influenzae; pneumococ, Laat: moraxella catarrhalis; Mycoplasma, Chlamydia ( oropharyngeale flora bij opname) - gram -; S.Aureus; Gisten; anaeroben (E. coli, Klebsiella) (pseudomonas; Acinetobacter; citrobacter) PAS OP: legionella/ multiresistente mo
behandeling Afhankelijk van verwekker Afhankelijk van epidemiologie in ziekenhuis Kijk naar (eerdere) kweken Overleg met micro-bioloog/ infectioloog www.swab.nl Antibiotica boekje Breed! Cephalosporine+ evt aminoglycoside+ evt metronidazol.. Piperacilline/tobramycine