Less is More, More is Better? Concentratie en Regionalisatie van zorg voor de patiënt met slokdarm- en maagkanker: Chirurgisch Perspectief Grard Nieuwenhuijzen, Chirurg PP-ON-NL-0011
Disclosures Medtronic: Vergoeding voor Clinical Immersions Nutricia & Medtronic: Ondersteuning Wetenschappelijk Onderzoek Lilly: Vergoeding ochtendsymposium 5D 2018 KWF subsidie Ik praat op persoonlijke titel. 2
Inhoud Voordracht Concentratie van de Upper GI: Achtergrond Concentratie van de Upper GI: Proces Concentratie van de Upper GI: Wat hebben we bereikt? Concentratie van de Upper GI: Quo Vadis? 3
Less is More, More is Better? Chirurgisch Perspectief Concentratie van de Upper GI Zorg Literatuur
Literatuur Birkmeyer et al. N Engl J Med. (2002) 346:1128 1137 5
Literatuur Wouters et al. Cancer. (2012) 118:1754-1763 6
Concentratie van Upper GI in NL: IKNL data: overleving Dikken et al European Journal of Cancer (2012) 48, 1004-1013 7
Literatuur: Failure to rescue Ghaferi et al. Med Care. 2011 Dec; 49(12):1076-81 8
Less is More, More is Better? Chirurgisch Perspectief Concentratie van de Upper GI Zorg in NL Hoe was het proces bij de chirurgie?
Concentratie van Upper GI in NL: Proces Normen voor Kwaliteit en Kwantiteit NVvH SONCOS Regionalisatie Proces aan Veld overgelaten Controle door Inspectie Gezondheidszorg Auditing van kwantiteit en kwaliteit: DUCA Auditing Commissie NVvH Transparantieportaal Intensieve Uni- en Multidisciplinaire Samenwerking Proctoring/ Cursussen/ Examens Aanscherping door Verzekeringsmaatschappijen/ Patiënten organisaties 10
Concentratie van Upper GI in NL: Proces 11
Concentratie van Upper GI in NL: Proces Slokdarmcarcinoom 2006: 10 2011: 20 Maagcarcinoom 2012: 10 2013: 20 12
Concentratie van Upper GI in NL: Samenwerking 13
Concentratie in Upper GI in NL: Proctoring/ Cursussen/ Examens UEMS Examen 14
Concentratie van Upper GI in NL: DUCA Slokdarm: Aantal patiënten met naadlekkage Slokdarm: Aantal patiënten 15 lymfeklieren in het resectiepreparaat Maag: % patiënten dat neo-adjuvante chemotherapie heeft ondergaan 15
Less is More, More is Better? Chirurgisch Perspectief Concentratie van de Upper GI Zorg in NL Hoe is de situatie nu?
Concentratie van Upper GI in NL: Situatie Slokdarm resecties Dikken et al European Journal of Cancer (2012) 48, 1004-1013 17
Concentratie van Upper GI in NL: DUCA data 2016 Slokdarm- en Maagresecties DUCA 2016 Data 18
Less is More, More is Better? Chirurgisch Perspectief Concentratie van de Upper GI Zorg in NL Wat hebben we bereikt?
Concentratie van Upper GI in NL: Verbetering kwaliteit van chirurgie 7 Ziekenhuis Mortaliteit over 2 jaar 6 5 4 3 2 1 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Maag Slokdarm DUCA 2016 Data 20
Wat hebben we bereikt? Survival Slokdarm Carcinoom Van Putten et al. Accepted for publication 21
Wat hebben we bereikt? Survival Slokdarm Carcinoom Van Putten et al. Accepted for publication 22
Wat hebben we bereikt? Survival Maag Carcinoom Van Putten et al. Accepted for publication 23
Less is More, More is Better? Chirurgisch Perspectief Concentratie van de Upper GI Zorg in NL Moet de norm nog verder omhoog?
More? 50 Henneman et al. Ann Surg Oncol. (2014) 21: 4068-4074 25
More?: Learning curve van nieuwe technieken: MIE Naadlekkage Van Workum et al. Ann Surg (2018) epub ahead 26
More? Niet alleen volume, maar ook de Ziekenhuis faciliteiten Joseph et al. J Am Coll Surg (2009) 4: 520-527 Ingraham et al. Advances in Surgery (2010) 44: 251-267 27
More?: More? Niet alleen volume, maar ook de Ziekenhuis faciliteiten Joseph et al. J Am Coll Surg (2009) 4: 520-527 28
More or Better? Kwalitatieve Eisen SONCOS Er is een adequaat (conform eisen van de NVMDL) ingerichte endoscopie afdeling met beschikking over een uitslaapkamer voor bewaking na een diagnostische of therapeutische ingreep. Orale endo-echografie is beschikbaar. Er zijn tenminste twee geregistreerde MDL-artsen met ervaring in interventiescopiee n (dilataties, stentplaatsing, orale endo-echografie). Zowel oncologische oesophagus- als maagchirurgie wordt door tenminste twee gecertificeerde chirurgen uitgevoerd met aantoonbaar specifieke expertise in oesophagus/maagchirurgie. Ook van de andere betrokken specialismen zoals anesthesiologie en interventieradiologie zijn er tenminste twee specialisten met aantoonbaar specifieke expertise in de zorg voor patie nten rondom oncolo- gische oesophagus/maagchirurgie. Er is 24 uur per etmaal, 7 dagen per week beschikking over interventie-radiologie, bekwaam in het uitvoeren van interventies bij patie nten met complicaties van grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen. Er is toegang tot een afdeling nucleaire geneeskunde die over een PET/CT faciliteit beschikt. Neo-adjuvante chemotherapie en chemoradiotherapie zijn beschikbaar. Medicamenteuze behandeling kan, met toestemming van de zorginstelling waar de operatie plaatsvindt, in de verwijzende zorginstelling plaatsvinden. Beeldvorming ter evaluatie wordt in het multidisciplinair overleg van de zorginstelling waar de operatie plaatsvindt besproken, waarbij vervolgbeleid wordt bepaald. Hiervoor dient tussen de betreffende zorginstellingen een service level agreement te zijn afgesloten. Maagchirurgie vindt bij voorkeur plaats in centra waar ook oesophaguschirurgie wordt verricht. Indien in een zorginstelling alleen maagresecties worden uitgevoerd, moet er een vast contact zijn met een centrum dat oesophaguschirurgie uitvoert voor overleg en mogelijke verwijzing van patiënten met een tumor waarvan niet preoperatief kan worden vastgesteld of het een oesophagus- of maagcarcinoom betreft. Er is beschikking over een intensive care afdeling met personeel, dat bekwaam is in de verzorging van patiënten na grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen. Bij het wekelijkse multidisciplinaire overleg dienen in ieder geval de volgende specialisten vertegenwoordigd te zijn: chirurg, MDL-arts, internistoncoloog, radioloog, radiotherapeut-oncoloog, patholoog, nucleair geneeskundige, case manager en/of oncologieverpleegkundige en/of verpleegkundig specialist oncologie en eventueel andere verpleegkundigen. Er dient de mogelijkheid te zijn tot wekelijkse consultatie van een vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg. Per jaar, per locatie, worden tenminste 20 oesophagusresecties voor oesophaguscarcinoom verricht. Per jaar, per locatie, worden tenminste 20 maagresecties voor maagcarcinoom verricht. Specifieke, weinig voorkomende verrichtingen (zoals coloninterposities) worden binnen enkele centra in Nederland geconcentreerd en patiënten worden daar naartoe verwezen. Er wordt deelgenomen aan de Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) 29
Less is More, More is Better? Chirurgisch Perspectief Concentratie van de Upper GI Zorg in NL Of een betere regionalisatie?
Doel Concentratie van Zorg Doel van concentratie van zorg Elke patient in Nederland moet dezelfde kwalitatief hoogstaande zorg krijgen onafhankelijk van het ziekenhuis waar hij/zij binnenkomt. Zo min mogelijk variatie in zorg Dichtbij, wat dichtbij kan en veraf wat veraf moet 31
Invloed van ziekenhuis van diagnose op curatieve behandeling: Landelijk 48% 78% Multivariable HR Overleving 1.21! Van Putten et al. BJS 2016; 103: 233 241 32
Invloed van ziekenhuis van diagnose op curatieve behandeling: Landelijk 50% 82% Multivariable HR Overleving 1.15! Van Putten et al. Ann Surg. 2018 Feb;267(2):303-310 33
Vermindering van variatie in Zorg: Regionaal video MDO voor alle Upper GI patienten 34
Vermindering van variatie in Zorg: Regionaal video MDO voor alle Upper GI patienten Regionaal Video MDO 2016: 709 casesbesprekingen, 486 unieke patiënten 2017: 788 casesbesprekingen, 536 unieke patiënten Zorgpad (curatief traject) 2016 (142, 29.2%) Maag 37 Slokdarm 105 2017 (139, 25.9%) Maag 55 Slokdarm 84 Chirurgie 86 (60.6%) dcrt 18 (12.7%) Palliatief 23 (16.2%) Overig 15 (10.6%) Chirurgie 95 (68.3%) dcrt 10 (7.2%) Palliatief 16 (11.5%) Overig 18 (12.9%) 35
Vermindering van variatie in Zorg: Regionaal video MDO voor alle Upper GI patienten Regionaal Video MDO 2016: 709 casesbesprekingen, 486 unieke patiënten 2017: 788 casesbesprekingen, 536 unieke patiënten Operatieve trajecten 2016 Peroperatieve R/ Maag 34 52.8% Slokdarm 52 96.2% 2017 Maag 33 93.3% Slokdarm 62 96.3% 36
Conclusies
Conclusies Concentratie van Chirurgie Concentratie van chirurgische zorg heeft zich voltrokken door kwalititatieve en kwantitatieve normering, auditing, proctoring en betere samenwerking. Verdere centralisatie gaat ook wel vanzelf..er waren in 2016 14 slokdarmcentra met een volume > 30 en 9 met een volume > 40 Centralisatie van maagchirurgie blijft een aandachtspunt Kwaliteitseisen moeten scherper Variatie van zorg blijft punt van zorg Een betere regionale organisatie zou de zorg veel meer kunnen verbeteren dan verdere concentratie en zou onze toekomstige aandacht moeten hebben 38
39