Normering Chirurgische Behandelingen

Transcriptie

1 Normering Chirurgische Behandelingen Versie 2.0 September 2011

2 Inhoud I Inleiding II. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg III. Specifieke voorwaarden voor specifieke chirurgische behandelingen III A. oncologische en gastrointestinale chirurgie 1. chirurgische behandeling van het mammacarcinoom 2. chirurgische behandeling van het sarcoom 3. endocriene chirurgie 4. chirurgische behandeling van colorectale aandoeningen 5. chirurgische behandeling van het oesofaguscarcinoom 6. chirurgische behandeling van de pancreas en galwegen 7. chirurgische behandeling van leverpathologie 8. bariatrische chirurgie III B. longchirurgie 1. chirurgische behandeling van het longcarcinoom III C. vaatchirurgie 1. chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta abdominalis 2. chirurgische behandeling van het perifeer occlusief vaatlijden 3. chirurgische behandeling van het carotislijden 2

3 I. Inleiding De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is de beroepsvereniging van chirurgen in Nederland. In de NVvH participeren zes verenigingen die deelspecialismen vertegenwoordigen (hierna te noemen subverenigingen ), te weten: - Nederlandse Vereniging voor Gastro-intestinale Chirurgie - Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie - Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie - Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie De NVvH voert een actief beleid op het gebied van de kwaliteit en de veiligheid van de chirurgische zorg door het gebruik van verschillende kwaliteitsinstrumenten zoals: chirurgische opleiding, ontwikkeling van richtlijnen, organiseren van bij- en nascholing, kwaliteitsvisitatie en auditing. Hierdoor zorgen de chirurgen dat de kwaliteit van de chirurgische zorg op een hoog en veilig niveau blijft en zij complexe behandelingen in Nederland verantwoord kunnen uitvoeren. De laatste jaren is de Vereniging actief geweest met het ontwikkelen van bovengenoemde kwaliteitsinstrumenten en met het vormgeven van differentiatie van opleiding en aandachtsgebieden van de chirurg, regionalisatie en de daarmee samenhangende concentratie van de chirurgische zorg. Recent is de nieuwe gedifferentieerde opleiding gestart waarbij een chirurg in de laatste 2 jaar van de 6 jaar durende opleiding tot chirurg in één van de bovengenoemde deelspecialismen wordt opgeleid. Dit betekent dat een chirurg na zijn opleiding een algemeen chirurg is met een specifiek aandachtsgebied waarin zijn kennis en vaardigheden zijn getoetst. Logisch vervolg hierop is het opstellen van normen voor goede en verantwoorde chirurgische zorg. Alle subverenigingen zijn daarom, vanuit hun specifieke deskundigheid, gestart met het formuleren van kwaliteitsnormen voor de chirurgische zorg betreffende hun deelspecialisme. Discussies naar aanleiding van het recent verschenen KWF rapport over de kwaliteit van de kankerzorg in Nederland (1), het rapport van de Boston Consultancy Group (2) en de lijsten van verzekeraars maken duidelijk dat hiermee de juiste weg is ingeslagen, maar ook dat er een zekere tijdsdruk is voor het openbaar maken van de kwaliteitsnormen. De NVvH wil de komende tijd eenduidige kwaliteitsnormen voor het merendeel van de chirurgische behandelingen opstellen en openbaar maken. Uitgangspunt hierbij is het verlenen van optimale chirurgische zorg aan elke patiënt in Nederland. Het gaat om kwaliteitsnormen, die door de leden van de beroepsgroep worden ondersteund. De normen kunnen onder meer dienen als informatie voor keuzes door patiënten, ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars en andere belanghebbende instanties. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg ligt bij individuele zorgverlener en de zorginstellingen. (1) (2) Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF kankerbestrijding, Juli 2010 Kiezen voor kwaliteit, Portfolio keuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten. Boston Consulting Group, mei

4 Doel van de NVvH normstelling Uitgangspunt bij het formuleren van normen is de kwaliteit van de chirurgische zorg aan de patiënt. De NVvH maakt als beroepsgroep duidelijk aan welke kwaliteitsvoorwaarden - waaronder minimale volumenormen - de chirurgische zorg moet voldoen. Het primaire doel is het bevorderen van de kwaliteit en het creëren van transparantie. De NVvH heeft algemene voorwaarden opgesteld waar elke zorginstelling, waar een chirurgische afdeling aanwezig is, aan moet voldoen. Daarnaast zijn er normen voor specifieke chirurgische behandelingen. Daar waar het multidisciplinaire behandelingen betreft zullen de normen in de toekomst worden ingevoegd in multidisciplinaire normensets. * Met zorginstelling wordt een ziekenhuisorganisatie bedoeld. Bepaalde kwalitatieve normen kunnen over meer ziekenhuislocaties verdeeld zijn. Kwantitatieve normen gelden echter per ziekenhuislocatie. Procedure van de NVvH normstelling De subvereniging waar de behandeling van de betreffende aandoening onder valt heeft de normen opgesteld. De normen, inclusief een daarbij passend implementatietraject, zijn vervolgens goedgekeurd door de leden van de betreffende subvereniging. Hierna zijn de normen vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH. Bij het opstellen van de normen deelt de NVvH de behandelingen in 4 categorieën in: I II III Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd. Bij uitzondering kan een volumenorm van minimaal 10 chirurgische behandelingen per jaar worden gesteld, hetgeen moet worden beschouwd als een opstap naar een hogere categorie. Hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een volumenorm van minimaal 20 chirurgische behandelingen per jaar. Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. Hiervoor worden kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling genoemd, aangevuld met een volumenorm van minimaal 50 chirurgische behandelingen per jaar. IV Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een evidence based volumenorm. Als algemene regel geldt dat er na het verschijnen van de normen een implementatietermijn van een jaar geldt. Indien hiervan kan worden afgeweken, is dit expliciet vermeld. De normen hebben een dynamisch karakter en zullen regelmatig worden aangescherpt. Dit kan er toe leiden dat een subvereniging in haar evaluatie besluit de normering in een andere categorie te plaatsen. De NVvH wil in de toekomst bij het aanscherpen van de normen zoveel mogelijk gebruik maken van gegevens uit de, door de beroepsgroep ontwikkelde, registraties van uitkomsten van zorg (zoals de colorectale audit, de maag- enslokdarm audit en de mammaregistratie). 4

5 Tabel: Overzicht van vastgestelde normen per januari en september 2011 Versie 1.0 Versie 2.0 Versie 3.0 Versie 4.0 Jan Sept kwaliteitsnormen volumenormen kwaliteitsnormen volumenormen kwaliteitsnormen volumenormen kwaliteitsnormen Volumenormen Oncologische en gastrointestinale chirurgie Mammacarcinoom Cat.III Sarcoom Endocriene chirurgie Cat I Cat.I-II Colorectaale aandoeningen Oesofaguscarcinoom Pancreas en galwegen Leverchirurgie Bariatrische chirurgie Cat.III Cat.II Cat.II Cat.II Cat.IV Longchirugie Longcarcinoom Vaatchirurgie Aneurysma PAOD Carotis Cat.II Cat.II Bovenstaande tabel geeft weer welke normen zijn openbaar zijn per januari (1.0) en september (2.0) De set normen 2.0 is uitgebreid met Endocriene chirurgie, Bariatrische chirurgie, PAOD en Carotis. Aan het Sarcoom is een volumenorm toegevoegd. Zoals in versie 1.0 al aangekondigd, zijn kwalitatieve kwaliteitsnormen opgenomen voor de chirurgische behandeling van Oesophaguscarcinoom, Pancreas en galwegen, Lever en Aneurysma. De normen voor de chirurgische behandeling van het Mammacarcinoom, Colorectale aandoeningen en het Longcarcinoom, zijn ongewijzigd. 5

6 II. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg De NVvH stelt dat een afdeling chirurgie in Nederland moet voldoen aan de volgende algemene voorwaarden: 1. Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend. 2. Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig. 3. Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie. 4. Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH. 5. Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVvH gesteunde registratieprojecten. 6. Er zijn per aandoening tenminste 2 chirurgen werkzaam. 7. Er zijn afspraken met een referentiecentrum voor overleg en/of verwijzing. 8. Deelname aan trials ondersteund door de wetenschappelijke (sub)verenigingen dan wel werkgroep van het betreffende chirurgische deelspecialisme. III. Normen voor specifieke chirurgische behandelingen De in het huidige document Normstelling Chirurgische Behandelingen, versie 2.0 opgegeven normen zijn vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH in mei 2010 of mei Het voorliggende document betreft alleen de chirurgische zorg bij volwassen patiënten. III A. ONCOLOGISCHE en GASTRO-INTESTINALE CHIRURGIE 1. Chirurgische behandeling van het mammacarcinoom De behandeling van het mammacarcinoom valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is een herkenbare mammapoli. - Er is een mammacare-verpleegkundige. - Er is moderne diagnostische radiologische apparatuur met toegang tot MRI (eventueel kunnen gedocumenteerde afspraken met een ander ziekenhuis voldoen). - Er is toegang tot stereotactische biopsie. - Er is toegang tot nucleaire diagnostiek. - Er is de mogelijkheid van peri-operatieve consultatie van een plastisch-chirurg en van een radiotherapeut. - Er is een multidisciplinair overleg vóór de behandeling c.q. operatie. - Er is een multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. - Er is een operatiekamer met alle faciliteiten waaronder een gamma-probe. - Er worden minimaal 50 operaties voor mammacarcinoom per jaar verricht. 6

7 2. Chirurgische behandeling van het sarcoom De behandeling van het sarcoom valt onder categorie I. - Er is toegang tot MRI. - Er is mogelijkheid voor echogeleide histologische biopsie. - Er is multidisciplinair overleg in eigen ziekenhuis of met een referentiecentrum op reguliere basis voor zowel diagnostiek, behandeling als pathologie. - Er bestaat een vast contact met een referentiecentrum voor verwijzing en/of overleg. - Alle patiënten dienen preoperatief besproken te zijn met het referentiecentrum. - Het advies van het overleg met het referentiecentrum is zowel voor de plaats van als voor het type (operatieve) behandeling bindend. - er worden op de afdeling chirurgie tenminste 10 nieuwe patiënten met een sarcoom per jaar chirurgisch behandeld. 3. Endocriene chirurgie De endocriene chirurgie valt deels onder categorie I en deels onder categorie II. Voor het uitvoeren van endocriene chirurgie stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. - Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. - Er is toegang tot eventuele (neo)adjuvante behandeling. - Er is nauwe samenwerking met de afdeling endocrinologie. - Er is nauwe samenwerking met de afdeling nucleaire geneeskunde. - Er is toegang tot peroperatieve scintigrafie/gammaprobe, echografie en/of rapid PTH meting. - In geval in het instituut behandeling van NET (neuro-endocriene tumoren) plaatsvindt: er is aantoonbaar ervaring in de diagnostiek en behandeling van NET. - PancreasNET s behoeven expertise in de pancreaschirurgie en dienen in een dergelijk centrum geopereerd te worden. - Voor bijnierchirurgie geldt dat per jaar minimaal 10 operaties verricht moeten worden. - Bij medullair of anaplastisch schildkliercarcinoom wordt overleg gevoerd met een level 1 referentiecentrum. - Bij bewezen schildkliercarcinoom dient behandeling plaats te vinden in een instituut met aantoonbare expertise in state of the art halsklierdissecties voor schildkliercarcinoom. - Voor (bij-)schildklierchirurgie geldt dat per jaar minimaal 20 operaties verricht moeten worden. 7

8 4. Chirurgische behandeling van colorectale aandoeningen De behandeling van colorectale aandoeningen valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van benigne en maligne colorectale aandoeningen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is toegang tot endoscopieën op een adequaat ingerichte functieafdeling met beschikbaarheid van een dagcentrum voor bewaking na de procedure. - Er zijn minimaal 2 geregistreerde MDL-artsen of in de gastro-enterologie gespecialiseerde internisten. - Er is toegang tot een multi-slice CT scan en/of MRI. - Er is een pathologieafdeling die de circumferentiële marges kan bepalen en informatie geeft over de MSI (dit laatste eventueel na onderzoek elders). - Er is een stomapolikliniek en een stomaverpleegkundige en/of in de stomazorg geïnteresseerde verpleegkundige. - Alle patiënten met electieve colorectale tumoren worden preoperatief besproken in een multidisciplinair overleg. - Alle patiënten met een maligniteit worden postoperatief besproken in een multidisciplinair overleg. - Er worden minimaal 50 colorectale resecties per jaar verricht. 5. Chirurgische behandeling van het oesofaguscarcinoom De chirurgisch behandeling van oesofaguscarcinoom valt onder categorie II. Voor de chirurgisch behandeling van oesofaguscarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. - Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. - Er is toegang tot eventuele (neo)adjuvante behandeling. - Er worden minimaal 20 oesofagusresecties per jaar verricht - Specifieke, weinig voorkomende verrichtingen (zoals coloninterposities) worden binnen enkele centra geconcentreerd. 6. Chirurgische behandeling van de pancreas en galwegen De chirurgisch behandeling van pancreas en galwegcarcinomen valt onder categorie II. Voor de chirurgisch behandeling hiervan stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. - Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. - Er is toegang tot eventuele (neo)adjuvante behandeling. - Er worden minimaal 20 pancreaticoduodenectomieën per jaar verricht. - Specifieke, weinig voorkomende aandoeningen (zoals hilus tumoren en galwegletsels) worden binnen enkele centra geconcentreerd. 8

9 7. Chirurgische behandeling van leverpathologie De leverchirurgie valt onder categorie II. Voor de chirurgisch behandeling hiervan stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. - Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. - Er is toegang tot interventieradiologie. - Er is mogelijkheid van peroperatieve echografie. - Er worden minimaal 20 leverresecties per jaar verricht - Specifieke, weinig voorkomende aandoeningen (zoals proximale galwegtumoren) worden binnen enkele levercentra geconcentreerd. 8. Bariatrische chirurgie De bariatrische chirurgie valt onder categorie IV. Voor bariatrische chirurgie stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is een afdeling Interne Geneeskunde ( endocrinologie) en MDL-ziekten, met specifieke kennis met betrekking tot morbide obesitas en chirurgische behandelopties. - Er is een afdeling radiologie met expertise op het gebied van interventies. - Er is een afdeling endoscopie. - Er zijn getrainde anesthesiologen met ervaring in de behandeling van bariatrische patiënten. - Er is een multidisciplinair team (tenminste bestaande uit een internist/endocrinoloog, diëtist(e), psycholoog, chirurg en verpleegkundig specialist) voor de intake, indicatiestelling en begeleiding van patiënten. - Er is binnen een kliniek overeenstemming tussen de betrokken disciplines over de te behandelen patiënten categorieën. - Er zijn protocollen voor de chirurgische behandeling van morbide obesitas. - Er zijn basisvoorzieningen, materialen en instrumenten t.b.v. morbide obese patiënten, zoals wachtruimten, stoelen, bedden, weegschalen en recovery room en intensive care faciliteiten. - Er is een vast contact met een referentiecentrum voor verwijzing of overleg. - Acute- en complicatiechirurgie wordt uitgevoerd door eigen chirurgen met voldoende ervaring in de electieve setting, dan wel zijn er afspraken met het referentiecentrum over m.b.t. deze ingrepen. - De afdeling onderhoudt een digitale database waarin behandelgegevens en uitkomsten van zorg en complicaties van alle behandelde patiënten worden geregistreerd. - Er worden minimaal 100 primaire bariatrische procedures per jaar verricht. - Geadviseerd wordt dat afdelingen die beginnen met bariatrische chirurgie zich vooreerst beperken tot eenvoudige procedures (laparoscopische maagbandplaatsing) bij laagrisico patiënten. Hiertoe worden gerekend patiënten met een ASA classificatie 3, geen grote buikoperaties in de voorgeschiedenis, leeftijd < 60 jaar en een BMI 45 voor mannen en 50 voor vrouwen. - Aanbevolen wordt de eerste 1 tot 2 jaar geen super-obese patiënten (BMI> 50) te behandelen en geen technisch complexe ingrepen uit te voeren totdat voldoende ervaring is opgedaan (minimaal LAGB-procedures). - Complexe bariatrische ingrepen zoals de laparoscopische gastric bypass procedure, duodenal switch en sleeve resecties worden pas uitgevoerd nadat voldoende ervaring is opgedaan met eenvoudigere procedures (minimaal 100 LAGB) en de professionals voldoende getraind zijn. 9

10 III B. LONGCHIRURGIE 1. Chirurgische behandeling van het longcarcinoom De behandeling van longcarcinoom valt onder categorie II. Voor de chirurgische behandeling van longcarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - De afdeling radiologie kan spoeddiagnostiek verrichten en beschikt over CT, angiografie en echografie. - Ventilatie-of perfusie scan is mogelijk bij de afdeling nucleaire geneeskunde. - Er zijn mogelijkheden voor het verrichten van een PET-scan, of er zijn afspraken met ziekenhuizen in de regio hierover. - De operatiekamer is toegerust met moderne apparatuur en instrumentarium. - Te allen tijde is er de mogelijkheid tot het verrichten van een spoedthoracotomie. - Er is een ICU met de mogelijkheid tot beademen. - Er is 24 x 7 uurs aanwezigheid van een arts in het ziekenhuis voor de ICU. - Het personeel van de ICU is als zodanig gekwalificeerd. - Er is een afdeling pathologie met faciliteiten voor peroperatief vriescoupe onderzoek. - Er is een laboratorium met mogelijkheid tot bloedanalyse 24 uur per dag. - Er worden minimaal 20 longresecties per jaar verricht. Longresecties worden gedefinieerd als segmentresectie, lobectomie en pneumectomie. III C. VAATCHIRURGIE 1. Chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta abdominalis De behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) valt onder categorie II. Voor de chirurgische behandeling van een AAA stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - De kliniek voldoet aan de criteria voor een vaatchirurgische kliniek conform het Vaatkeurmerk van De Hart & Vaatgroep (2010). - De afdeling radiologie kan spoeddiagnostiek verrichten en beschikt over CT, angiografie en echografie. - De operatiekamer is toegerust met moderne apparatuur en instrumentarium. - Te allen tijde is er de mogelijkheid tot het verrichten van een spoedinterventie. - Er is een ICU met de mogelijkheid tot beademen. - Er is 24 x 7 uur aanwezigheid van een arts in het ziekenhuis voor de ICU. - Het personeel van de ICU is als zodanig gekwalificeerd. - Er is een laboratorium met mogelijkheid tot bloedanalysen 24 uur per dag. - Er is de mogelijkheid tot analyse van EVAR (CT met expertise). - Er is de mogelijkheid tot het verrichten van EVAR of er is een samenwerkingsverband, c.q. verwijsmogelijkheid. - Er wordt geparticipeerd in de AAA registratie. - Er worden minimaal 20 electieve AAA operaties per jaar verricht. 10

11 2. Chirurgische behandeling van het perifeer arterieel occlusief vaatlijden (PAOD) De behandeling van perifeer occlusief vaatlijden valt onder categorie I. Voor de chirurgische behandeling PAOD stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - De kliniek voldoet aan de criteria voor een vaatchirurgische kliniek conform het Vaatkeurmerk van De Hart & Vaatgroep (2010). - Er is de mogelijkheid tot het aanbieden van gesuperviseerde looptraining. - Er is vasculair risicomanagement mogelijk. 3. Chirurgische behandeling van het carotislijden De behandeling van perifeer occlusief vaatlijden valt onder categorie I. Voor de chirurgische behandeling PAOD stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: - De kliniek voldoet aan de criteria voor een vaatchirurgische kliniek conform het Vaatkeurmerk van De Hart & Vaatgroep (2010). - Patiënten worden geopereerd binnen 2-3 weken na consult neuroloog of tijdstip van verwijzing uit ander centrum. - Er wordt geparticipeerd in de carotisregistratie. 11