Moeders met een eetstoornis : gevolgen voor hun kinderen Lies Depestele en Walter Vandereycken Wanneer een moeder lijdt aan een eetstoornis is het opvoeden van kinderen meestal niet meer vanzelfsprekend. Dikwijls is haar draagkracht minder groot dan bij andere moeders, maar wil zij heel graag 'een goede moeder' zijn. Moeders met een eetstoornis worden vaak geconfronteerd met hun beperkingen als ouder en met het feit dat zij niet de moeder zijn die zij zouden willen. In deze bijdrage gaan we in op de gevolgen van een eetstoornis bij moeders voor hun kinderen en de wijze waarop hulpverleners hun bij de opvoeding kunnen ondersteunen. Kinderen en de problemen van hun ouders Problemen van ouders hebben onvermijdelijk een invloed op hun kinderen. Los van mogelijke erfelijke invloeden kan een psychiatrische stoornis gevolgen hebben voor de opvoedingsstrategieën die de ouders hanteren en op die manier een risicofactor vormen voor het kind. Zo is het mogelijk dat moeders met een eetstoornis problemen ervaren met het voeden van de baby en kan de eetstoornis van de moeder het eetgedrag van het kind in diens verdere levensloop beïnvloeden. Vaak gaat een eetstoornis gepaard met nog andere moeilijkheden zoals depressieve episodes of problemen in de partnerrelatie. 1 Ook deze moeilijkheden kunnen een voorname rol spelen in de opvoeding van een kind. Het 'moeder zijn' is een belangrijk gegeven in de behandeling van deze patiënten. Soms vormt dit de motivatiebron voor de patiënte om iets aan haar problemen te doen, mogelijk uit schuldgevoel of angst door de eetstoornis een negatieve invloed uit te oefenen op de kinderen. Uiteindelijk kan het een belangrijke factor zijn in de beslissing om zich wel of niet te laten opnemen in een kliniek. Anderzijds is voor sommige moeders de stap naar een opname nog zwaarder omdat ze hun kinderen niet willen achterlaten. 2 Sommige moeders hebben geen stevig sociaal netwerk en dan zijn er soms nog financiële bezwaren. Dergelijke problemen ondervinden vooral gescheiden of alleenstaande moeders. Kortom, bij de behandeling van deze patiënten kunnen we het 'moeder zijn' niet overslaan. Dit gegeven en de wetenschap dat de kinderen van deze moeders een verhoogd risico lopen op ontwikkelings- of psychiatrische problemen, onderstrepen het belang van ondersteuning van deze moeders bij hun vragen en zorgen over de opvoeding en het leven van hun kinderen. Alle tussenkomsten die deze moeders helpen bij de opvoeding van hun kinderen kunnen gegroepeerd worden onder de noemer 'opvoedingsondersteuning'. 3 Hierbij wordt getracht de draagkracht van deze moeders voor de opvoeding van hun kinderen te vergroten.
Risico's tegenover beschermingsfactoren De kans op het ontwikkelen van een stoornis wordt beïnvloed door risico- en beschermingsfactoren: de eerste vergroten en de tweede verkleinen de kans. Kinderen van moeders met een eetstoornis worden op verschillende vlakken blootgesteld aan risicofactoren. Vaak zijn het kwetsbare kinderen of jongeren, die tijdens het ziekteproces van hun ouder dikwijls veel te verwerken hebben gekregen. Zo n eetstoornis gaat vaak gepaard met andere problemen zoals depressieve episodes, conflicten en ruzies, echtscheiding, obsessies en angsten. Onder invloed van deze en andere omgevingsfactoren (en soms van erfelijke factoren) hebben deze kinderen een verhoogde kans om zelf een psychiatrische stoornis te ontwikkelen. Aangezien eventuele risicofactoren gecompenseerd kunnen worden door beschermingsfactoren is het belangrijk om ook hieraan aandacht te schenken. Risicofactoren In de literatuur worden vijf mechanismen onderscheiden die de ontwikkeling van kinderen kunnen bedreigen als hun moeder een eetstoornis heeft. 4 De leeftijd van het kind en de aard van de eetstoornis spelen een belangrijke rol bij de volgende mechanismen: 1. Het eerste mechanisme verwijst naar de erfelijke invloeden. Uit verschillende onderzoeken blijken er immers aanwijzingen voor genetische factoren in het ontstaan van eetstoornissen. Het blijft echter moeilijk hun invloed in te schatten tegenover omgevingsfactoren (opvoeding). 2. Het tweede mechanisme beschrijft de invloed van omgevingsfactoren op het ontstaan van een eetstoornis. Zo kan een moeder met een eetstoornis sterk gepreoccupeerd zijn met het lichaam van haar kind en bang zijn dat haar kind te dik is/wordt. Deze moeder kan proberen om het gewicht van haar kind te beïnvloeden. Dit mechanisme komt voornamelijk voor bij moeders met anorexia nervosa. 3. Daarnaast kunnen de preoccupaties van de moeder met eten, lichaam en gewicht de afstemming tussen moeder en kind beïnvloeden. Deze moeders raken gemakkelijker in een conflict over maaltijden, hetgeen een invloed kan hebben op de maaltijden en de voeding in het algemeen van de kinderen. 4. Volgens een vierde mechanisme kan de moeder met een eetstoornis een minder goed rolmodel ('voorbeeld') zijn voor haar kind wat betreft eetgedrag. 5. Ten slotte kunnen eetstoornissen gekoppeld zijn aan een problematische huwelijks- of partnerrelatie, wat weer een negatieve invloed kan hebben op het kind. Wanneer de opvoeding bij kinderen van ouders met een eetstoornis (of andere psychiatrische problematiek) mank loopt, kan dit betrekking hebben op verschillende aspecten van het opvoedingsproces: 5 2
de opbouw van een emotionele band met het kind, het creëren van basisveiligheid van waaruit het kind de wereld kan exploreren, een rolmodel voor gedrag en voor het oplossen van moeilijkheden, het aanbod van levenservaringen, de structuur en consequentie in de opvoeding, een sociaal netwerk. Daarbij kan het ene aspect meer of minder invloed ondervinden dan het andere. Een moeder met anorexia nervosa kan vaak wel een emotionele band aangaan met haar kind en het ook voldoende basisveiligheid bieden. Ze kan misschien haar kind evenwel onvoldoende levenservaringen en een sociaal netwerk bieden. De moeder met een eetstoornis is vaak gepreoccupeerd met haar eigen lichaam, voeding en het lichaam van haar kind. Daardoor kan ze een aantal signalen van het kind niet, verkeerd of vertekend opvangen. Heel vaak gaat een eetstoornis gepaard met depressieve stemmingen en ook hierdoor kan de moeder minder gericht zijn op de behoeftes van haar kind of minder in staat zijn deze op een adequate wijze te beantwoorden. Daardoor kan de moeder de problemen inherent aan de puberteit van het kind bijvoorbeeld overschatten omdat deze te zwaar belastend zijn. Dit kan dan gecompenseerd worden door het feit dat het kind een goede emotionele relatie heeft met de vader of in zijn sociaal netwerk en voldoende levenservaringen opdoet door de relatie met zijn vader. Het opgroeien met een moeder met een eetstoornis kan ook uitmonden in herhalingspatronen. Uit onderzoek blijkt dat de moeder-kind interacties op het vlak van voedings- en gewichtsthema's dan anders verlopen. Moeders vormen een rolmodel: eten en voeding hebben vaak een eigen betekenis gekregen en in die zin hebben sommige van deze kinderen ervaren dat eten een manier is om met problemen om te gaan. Wanneer zij geen adequate alternatieven geleerd hebben, kan ook voor hen het eten de enige uitweg, de enige vorm van controle betekenen. Het is mogelijk dat kinderen van moeders met een eetstoornis niet durven te rebelleren omdat ze onvoldoende basisveiligheid ervaren. Deze kinderen komen dan niet tot experimenterend pubergedrag omwille van de zorg en de verantwoordelijkheid die ze meedragen. Ze merken dat de draagkracht van hun moeder niet zo groot is en ze willen daarom geen extra last zijn en gaan taken overnemen. Vanaf de schoolgaande leeftijd kunnen ze gaan zorgen voor jongere broertjes of zusjes, nemen huishoudelijke taken en verantwoordelijkheden over. Ze gaan zich geleidelijk meer en meer wegcijferen en hun gevoelens en behoeften verdwijnen naar de achtergrond. Ze komen in een soort 'ouderrol' terecht ( parentificatie ). In kader 1 geven we aan op welke wijze hulpverleners moeders met een eetstoornis bij dergelijke problematiek zouden kunnen ondersteunen. 3
Beschermende factoren Deze risicofactoren hoeven niet te betekenen dat alle kinderen van ouders met een eetstoornis in de problemen raken. De aanleg van het kind zal ook mede bepalen in welke mate negatieve omgevingsfactoren daadwerkelijk tot negatieve uitkomsten in de ontwikkeling leiden. Een gezonde ontwikkeling van deze kinderen is dus mogelijk bij voldoende beschermende factoren: het temperament van het kind, de aanwezigheid van vertrouwensfiguren, positieve ervaringen buiten het gezin, goede momenten met de moeder, de leeftijd van het kind waarop de problemen bij de ouder ontstonden, een stabiele relatie tussen de ouders, een goede band met de vader en de erkenning van de problematiek door de ouder. Tot slot Het samenspel tussen risico- en beschermingsfactoren bepaalt de invloed van de ouderlijke eetstoornis op het kind. Met de groeiende kennis over deze factoren wordt het mogelijk om preventieve maatregelen te ontwikkelen. De ouders kan een vorm van opvoedingsondersteuning geboden worden, die in de eerste plaats de opvoedingssituatie van kinderen wil verbeteren en hun optimale ontwikkelingskansen biedt. Met andere woorden: de ouders worden geholpen bij het opvoeden. Daarbij komen twee basiselementen aan bod: (1) men zal de bestaande opvoedingssituatie aanspreken, verrijken of optimaliseren door (2) zoveel mogelijk beroep te doen op de mogelijkheden van het gezin en de ouders zelf. Erkenning van de opvoedingsverantwoordelijkheid van een moeder met een eetstoornis kan een belangrijke rol spelen in haar behandeling. Zij krijgt op die manier de kans om even uit de patiëntenrol te stappen en blijft in contact met haar moeder zijn. Zij wordt immers uitgenodigd om op een gezonde manier te reflecteren over de mogelijke gevolgen van haar problemen voor haar kinderen en wat zij ermee zou kunnen doen. Een groepsgerichte manier van werken heeft de voorkeur. Moeders herkennen er de problemen bij elkaar, krijgen onderlinge steun en kunnen elkaar feedback geven. Het versterkt hun eigenwaardegevoel en komt zowel hun eigen behandeling als hun omgang met de kinderen ten goede. Over de auteurs Lic. L. Depestele is als orthopedagoge werkzaam in de Dienst Thuisbegeleiding Leuven. Adres: Villastraat 25, B-3200 Aarschot (liesdepestele@hotmail.com). Prof.dr. W. Vandereycken is hoofd van de afdeling directieve therapie van de Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen Tienen. Adres: Liefdestraat 10, B-3300 Tienen (walter.vandereycken@fracarita.org) 4
Noten 1. Zie Vandereycken W & Noordenbos G (2002) Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. 2. Zie Joossens J ea (2002) Aandacht voor kinderen van psychiatrisch opgenomen moeders: een dossieronderzoek. Tijdschrift voor psychiatrie 44: 333-338; Siegert E (2001) KOP(P)zorgen: (G)een hoofdstuk apart. De noodzaak van integratie van aandacht voor kinderen van cliënten. Sociale psychiatrie 20: 34-39. 3. Vandemeulebroecke L & Nijs K (2001) Het concept opvoedingsondersteuning. In L Vandemeulebroecke ea (red) Gezinspedagogiek: deel 2. Opvoedingsondersteuning. Leuven/Apeldoorn: Garant. 4. Patel P ea (2002) The children of mothers with eating disorders. Clinical child and family psychology review 5: 1-19. 5. Adriaenssens P (1997) Analytische benadering van de problematiek van kinderen van. In: Mijn gids is zelf verdwaald. Verslagboek studiedag Similes, 22 maart 1997. 6. Zie noot 3 en Den Boer-Benders I (2003) Ouderliefde is niet genoeg. Psycho-educatie voor opvoeders. Utrecht: De Tijdstroom. 7. Zie noot 1. Websites www.similes.org www.kopp-vlaanderen.be 5
Kader 1 Opvoedingsondersteuning: een praktijkexperiment De afdeling directieve therapie van de Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen in Tienen heeft een intensief groepstherapeutisch programma voor patiënten met eetstoornissen. De laatste jaren werd een toenemend aantal vrouwen opgenomen die een of meerdere kinderen hebben. Uit verkennende gesprekken bleken velen zich zorgen te maken over hun kinderen. De vragen van deze moeders hadden betrekking op een 'kindprobleem' en een 'opvoedingsprobleem'. Bij een kindprobleem wordt er vanuit gegaan dat het kind een probleem heeft en worden vooral de kindfactoren in kaart gebracht. Een opvoedingsprobleem is een interactieprobleem, waarbij zowel het kind, de context als de opvoeder (moeder) een rol spelen. 6 De opvoeder ervaart dan een probleem in de omgang met het kind. Op basis van het onderscheid tussen een kind- en een opvoedingsprobleem konden de hulpvragen van de moeders als volgt gegroepeerd worden: 1. De kinderen vragen wel eens wat we in de kliniek doen. Kunnen mijn kinderen niet eens met iemand van het team praten? Hebben mijn kinderen schuldgevoelens? Bestaat er voor kinderen een brochure over eetstoornissen? Deze vragen hebben een kindprobleem als uitgangspunt: Mijn kind heeft een probleem met mijn ziek-zijn; kan er iets met mijn kind gedaan worden zodat mijn kind het daar minder moeilijk mee heeft? Vaak spelen schuldgevoelens een rol: de moeder voelt zich schuldig omdat zij haar rol als moeder niet volledig kan opnemen en zij wil dan dat haar kind minstens de kans krijgt om zijn/haar hart te luchten bij een hulpverlener. 2. Mijn dochter is zwaarlijvig: hoe ga ik daar mee om? Mijn dochter zit in de balletwereld en heeft het vaak over dik-zijn. Deze soort hulpvragen werd als volgt vertaald: Help mij bij mijn aanpak van mijn kinderen. Deze hulpvragen gingen uit van een opvoedingsprobleem. Bij deze vragen werd niet uitgegaan van een kindprobleem, maar wel van het feit dat deze moeder met haar kind in een opvoedingsrelatie zit. Hoe kan deze interactie zo verlopen dat zowel het kind zich daarin goed voelt als dat de moeder zich geen zorgen moet maken? 3. Hoe groot is de kans dat mijn kinderen ook een eetstoornis krijgen? Om te vermijden dat we het machteloosheidsgevoel van de moeders zouden versterken, gaan we voorzichtig om met informatie over genetische factoren. Wel bestaat er wetenschappelijke informatie over de invloed van omgevingsfactoren bij de overdracht van eetstoornissen en daar kan de moeder wel vat op hebben. 7 We gingen dus uit van de interactie tussen moeder en kind en beschouwden deze hulpvraag als een opvoedingsprobleem. 6
Vertrekkende van deze vraagstelling hebben we een experiment van opvoedingsondersteuning opgezet met vijf deelnemende moeders. Er werd zoveel mogelijk getracht om de problemen te kaderen als een opvoedingsprobleem. Een kind is immers niet zomaar te veranderen terwijl de moeder wel geholpen kan worden om zich beter af te stemmen op de noden van het kind. Daarbij zijn dergelijke vragen ook te beschouwen als een probleem bij de opvoeder. De moeder met een eetstoornis zal het gedrag van haar kind vaak interpreteren vanuit haar eigen problematiek. Dit thema zal invloed uitoefenen op de opvoedingsituatie en dient daarom zeker aan bod te komen. Aangezien dan de nadruk ligt op de persoonlijke problematiek van de moeder valt dit buiten het bestek van opvoedingsondersteuning. Aangeboden opvoedingsondersteuning Op basis van de beschreven bevindingen werd opvoedingsondersteuning in het proefproject als volgt vormgegeven: Een sessie over opvoedingsproblemen en erfelijkheid. Deze bestond uit psycho-educatie over de erfelijkheid en de intergenerationele overdracht van eetstoornissen. Het biopsychosociale model bleek een vruchtbare aanloop om tot een gesprek te komen over het thema: 'Wat heb ik als dochter meegekregen in mijn opvoeding en wat wil ik als moeder meegeven aan mijn kinderen?'. Een rondleiding door de moeders. Zij kregen de kans om hun kinderen rond te leiden op de afdeling en in de verschillende therapielokalen waarbij zij zelf uitleg gaven over de therapieën. Apart gesprek met de kinderen. De kinderen van 10 tot 14 jaar hielden na de rondleiding een kort groepsgesprek zonder hun moeders. Ze konden vragen stellen en vertellen over hoe zij de opname van hun moeder ervoeren. De kinderen gingen in op hun zorgen en vooral hun twijfel over en hoop op beterschap. Zij gaven aan dat de rondleiding hen een verhelderend beeld gaf van de opname van hun moeder. Ons initiatief was beperkt en kortdurend waardoor we slechts enkele verkennende stappen konden zetten. Toch bleek hieruit dat alle deelnemende moeders met heel wat zorgen en vragen zaten over de opvoeding en het leven van hun kinderen. Sommige van hen hadden reële angsten en vragen, voor anderen was het moeilijker om afstand te nemen van de eigen problematiek en een reflecterende houding aan te nemen. De sessies en de rondleiding waren voor enkele moeders aanleiding om in gesprek te gaan met hun kinderen over hun beleving van de problemen en de opname. Bij een bevraging achteraf bleek dat deze moeders de sessies en de rondleiding als zinvol hadden ervaren. 7
Bedenkingen en beperkingen Een paar bedenkingen en beperkingen bij dit project: We gingen niet rechtstreeks in op persoonlijke problemen van de moeder, maar stelden de opvoedingsrelatie centraal. We maakten daarbij zoveel mogelijk gebruik van interventies die betrekking hadden op concrete situaties. We beschikten over weinig rechtstreekse informatie en observatiemateriaal over de kinderen. Er was immers maar één eenmalig rechtstreeks contact met de kinderen. Op basis daarvan konden we niet tot een specifieke pedagogische vraagstelling komen. De draagkracht van sommige moeders bleek te zwak om een groepsgerichte ondersteuning aan te kunnen. Dat riep de vraag op of hun draagkracht dan wel groot genoeg is om de opvoeding van hun kind aan te kunnen? In een dergelijke situatie werd een doorverwijzing in het kader van de nazorg overwogen. Vaak kan er pas echt gestart worden met opvoedingsondersteuning als de moeders weer wat moed verzameld hebben en wat lichtpuntjes zien voor de toekomst. Er dient dus rekening gehouden te worden met de fase van de behandeling waarin deze moeders zich bevinden en hun draagkracht. De vaders werden niet betrokken in dit initiatief. Dit betekende een ernstige beperking maar tegelijk zou dit de complexiteit van het initiatief vergroot hebben. Van de vijf deelnemende moeders waren er slechts twee die nog samen waren met de biologische vader van de kinderen. Bij de anderen was er sprake van een echtscheiding (meestal een 'vechtscheiding'). Deze tekst verscheen oorspronkelijk in Psychopraxis 8