Gemeente Maastricht SEB-RMT-Mobiliteit en Milieu Postbus 1992 6201 BZ Maastricht tel. (043) 350 5050 M E L D I N G S F O R M U L I E R W E T B O D E M B E S C H E R M I N G Let op: Alle gevraagde gegevens en bijlagen dienen te worden verstrekt en toegevoegd. Indien dit niet het geval is, kan uw melding niet in behandeling worden genomen. De vragen op dit blad hoeft u niet te beantwoorden Registratie gemeente Maastricht Locatienummer: Vooroverleg: ja / nee Aantal toegevoegde bijlagen: Naam: Paraaf: Pagina 1 van 8
De gemeente Maastricht geeft de voorkeur aan een vooroverleg voordat de formele melding wordt verricht. Voor een vooroverleg verzoeken wij u contact op te nemen met de gebiedsadviseur van het team Mobiliteit en Milieu. Stadsdeel Noord-Oost : Fred Lennartz tel.: 043 350 4406 Stadsdeel Noord-West : Hanneke Bootsma tel.: 043 350 4414 Stadsdeel Zuid-Oost : Marie Cecile van Aubel tel.: 043 350 4638 Stadsdeel Zuid-West : Robert Peelen tel.: 043 350 7189 Stadsdeel Centrum : Frits Ribbers tel.: 043 350 4398 1. Registratie melder (danwel namens opdrachtgever schriftelijk gemachtigde, machtiging bijvoegen) Naam en voorletters............................. Bedrijfsnaam............................. Adres............................. Postcode en plaats............................. Telefoonnummer............................. Faxnummer............................. E-mail............................. 2. Vooroverleg (s.v.p. aankruisen wat u wenst) Wenst u vooroverleg? ( ) Ja ( ) Nee ( ) Vooroverleg heeft reeds plaatsgevonden met.........(naam ambtenaar) 3. Doel van de melding (Aankruisen wat van toepassing is combinaties zijn mogelijk) ( ) Artikel 27 Wet bodembescherming Veroorzaking of betrokkenheid bij bodemverontreiniging ( ) Artikelen 28 en 39 Wet bodembescherming Voornemen te saneren dan wel handelingen te verrichten ten gevolge waarvan ernstige bodemverontreiniging wordt verminderd of verplaatst, leidende tot een beschikking ernst en spoed, alsmede het instemmen met het saneringsplan ( ) Artikel 28, lid 3, sub 2 Wet bodembescherming Tijdelijke verplaatsing van verontreinigde grond ( ) Artikel 29 Wet bodembescherming Verzoek om een beschikking inzake de ernst en spoed van een geval van bodemverontreiniging zonder dat er sprake is van het voornemen te saneren dan wel handelingen te verrichten ( ) Artikel 39c Wet bodembescherming Verzoek om een beschikking inzake de instemming met het schriftelijk verslag van de uitgevoerde (fase van) sanering Bijvoegen: Bijlage H Bijlage A, B, C en E en indien beschikbaar D Bijlage A, B, C en G Bijlage A, B, C Bijlage I Pagina 2 van 8
( ) Artikel 39d Wet bodembescherming Verzoek om een beschikking inzake de instemming met het nazorgplan Bijlage J ( ) Gewijzigd gebruik verontreinigde locatie Bijlage A en F ( ) BSB operatie: Verzoek beoordeling bodemonderzoek(en) uitgevoerd in het kader van de BSB ten behoeve van de afronding van de BSB-operatie leidend tot een beschikking in het kader van de Wet bodembescherming Bijlage A, B en indien uitgevoerd C, D en E 4. Eigendomssituatie van de locatie (aankruisen wat van toepassing is) ( ) Eigenaar ( ) Huurder ( ) Erfpachter ( ) Anders................................... 5. Andere zakelijke of persoonlijke gerechtigden Naam en voorletters............................. Adres............................. Postcode en plaats............................. Contactpersoon............................. Telefoonnummer............................. 6. Eventuele aanvullende gegevens Pagina 3 van 8
Gegevens ten behoeve van de monitoring van de bodemsaneringsoperatie Het is belangrijk om de voortgang van de bodemsaneringen in de gaten te houden. Om een compleet beeld te krijgen van deze voortgang dienen niet alleen gegevens van saneringen die de overheid uitvoert beschikbaar te zijn, maar ook die van saneerders in eigen beheer zoals bedrijven en particulieren. De gemeente Maastricht, als bevoegd gezag Wet bodembescherming, is op grond van de Regeling financiële bepalingen bodemsanering verplicht om zorg te dragen voor het verzamelen van gegevens met betrekking tot bodemsaneringen en deze jaarlijks te overleggen aan de minister van VROM. Om die reden zijn de onderstaande vragen opgenomen, die u dient in te vullen. Algemene gegevens Adresgegevens: Adres:..................................... Postcode:.......... Gemeente:.................... Op dit adres is gevestigd:........................... Kadastrale gegevens: Kadastrale gemeente:.............................. Kadastrale sectie:........ Kadastrale nummers:............. Geografische gegevens: X-coördinaten:.......... Y-coördinaten:............... Kaartblad:............ Pagina 4 van 8
Gegevens inzake uitgevoerde bodemonderzoeken (alleen invullen bij indiening saneringsplan) Oppervlakte: Oppervlakte waar bodemonderzoek is uitgevoerd:............... m2 Grond- boven de interventiewaarde: Oppervlakte verontreinigde grond:..................... m2 Omvang grondverontreiniging:.. Gemiddelde diepte verontreiniging:..................... m Maximale diepte verontreiniging:...................... m Grond- boven de Lokale Maximale Waarde (LMW): Oppervlakte verontreinigde grond:..................... m2 Omvang grondverontreiniging:.. Gemiddelde diepte verontreiniging:..................... m Maximale diepte verontreiniging:...................... m Grondwater- boven de interventiewaarde: Oppervlakte grondwater verontreinigd:................... m2 Omvang grondwaterverontreiniging:..................... m3 Gemiddelde diepte grondwaterverontreiniging:................ m Maximale diepte grondwaterverontreiniging:................. m Pagina 5 van 8
Gegevens inzake de puntbron(nen) van verontreiniging Bron(nen): Ben u de veroorzaker van de verontreiniging ja / nee Verontreiniging vermoedelijk ontstaan als gevolg van de volgende bedrijfsvoering: Duur van de verontreinigende activiteit(en) / bedrijfsvoering(en): Start activiteit / bedrijfsvoering:...................... Einde activiteit / bedrijfsvoering:...................... Bedrijfscode: Activiteit / bedrijfsvoering is bekend onder de UBI-code:........... Gegevens inzake diffuse bron(nen) van verontreiniging Is de aangetroffen bodemverontreiniging het gevolg van: (aankruisen wat van toepassing is) ( ) Diffuse toplaag (puin, mijnsteen, koolas, sintels, etcetera) ( ) Een voormalige stortplaats Kosten van de sanering Kosten van de uitgevoerde onderzoeken:.......... Geschatte kosten van de uit te voeren sanering.......... Werkelijke kosten van de uitgevoerde sanering.......... Geschatte gegevens inzake grondstromen (invulling bij indiening saneringsplan) Grond naar reiniger Ongereinigde gestorte grond Hergebruikte grond Aangevoerde grond Werkelijke gegevens inzake grondstromen (invullen bij indiening saneringsplan) Grond naar reiniger Ongereinigde gestorte grond Hergebruikte grond Aangevoerde grond Werkelijk gesaneerde oppervlakte interventatiewaardecontour..... m2 Pagina 6 van 8
Verklaring en ondertekening Naar waarheid ingevuld: Datum:................ Plaats:................ Naam:................ Handtekening melder: Formulier zenden naar: Gemeente Maastricht Sector Ruimte / SEB Team Mobiliteit en Milieu Postbus 1992 6201 BZ Maastricht Let op: Het formulier inclusief bijlagen dient apart aan het Team Mobiliteit en Milieu te worden gezonden, dus niet als bijlage bij bijvoorbeeld de aanvraagbescheiden voor een bouwaanvraag. Bijgevoegde bijlagen (in drievoud, tenzij t.b.v. vooroverleg (tweevoud) welke dienen te zijn opgesteld volgens de Verordening bodemsanering gemeente Maastricht 2006) O Bijlage A Kadastrale kaart en de kadastrale kerngegevens van de onderzochte locaties O Bijlage B Rapportage bodemonderzoek O Bijlage C Rapportage nader onderzoek O Bijlage D Saneringsonderzoek O Bijlage E (deel)saneringsplan O Bijlage F Toelichting wijziging gebruik O Bijlage G Toelichting tijdelijke verplaatsing verontreinigde grond O Bijlage H Beschrijving van de te nemen of reeds genomen maatregel teneinde de verontreiniging te beperken / ongedaan te maken O Bijlage I Rapportage evaluatieverslag O Bijlage J Rapportage nazorgplan Pagina 7 van 8
TOELICHTING MELDINGSFORMULIER WET BODEMBESCHERMING GEMEENTE MAASTRICHT Toelichting bij vragen 1. Registratie melder Bij deze vraag vermeldt u uw persoonlijke gegevens. Als een adviseur uw melding begeleidt, geeft u ook zijn/haar adresgegevens op. U dient een machtiging voor uw adviseur bij te voegen. 2. Vooroverleg Er zijn situaties denkbaar, waarin u of uw adviseur met de gemeente Maastricht wilt overleggen voordat u een melding doet. Bijvoorbeeld omdat u wilt afwijken van de voorgeschreven protocollen voor bodemonderzoek, of omdat u bij de gemeente Maastricht wilt aftasten, of de toepassing van een nieuwe saneringstechniek op instemming kan rekenen. In zulke gevallen voorkomt overleg vooraf dat de meldingsprocedure moet worden geschorst of dat de melding niet in behandeling kan worden genomen. U vraagt vooroverleg aan door dit op het meldingsformulier aan te geven. U stuurt een zo volledig mogelijk ingevuld meldingsformulier met, in enkelvoud, de relevante bijlagen naar de gemeente Maastricht, Sector Ruimte / SEB, Team Mobiliteit en Milieu. U wordt dan benaderd voor het maken van een afspraak voor het vooroverleg met een medewerker. Vervolgens stuurt u, zodra dit kan in drievoud een nieuw meldingsformulier en de bijbehorende bijlagen naar de gemeente Maastricht. Op het moment dat de gemeente Maastricht deze stukken ontvangt start de formele meldingsprocedure. 3. Doel van de melding Bij deze vraag geeft u aan wat uw voornemens zijn met betrekking tot de bodemverontreiniging. Afhankelijk daarvan verstrekt u bijlagen; het meldingsformulier geeft aan welke dat zijn. Er zijn combinaties mogelijk. Bijvoorbeeld instemmen met het saneringsplan en het vaststellen van ernst en spoed. 4. Eigendomssituatie Het is voor de gemeente Maastricht van belang te weten, wat de relatie van de melder is met de locatie. Deze gegevens kunt u hier vermelden. 5. Andere zakelijke of persoonlijke gerechtigden Indien er andere zakelijke of persoonlijke gerechtigden, met betrekking tot het gebruik van de locatie zijn, dan kunt u dit hier vermelden. Hierbij moet onder andere gedacht worden aan (mede-)eigenaar, (erf)pachter, huurder, gebruiker, maar ook bijvoorbeeld aan degene ten gunste van wie een erfdienstbaarheid op de locatie is gevestigd. Pagina 8 van 8