Aanvraaggegevens. Formulierversie SEPTEMBER Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer.

Transcriptie

1 Gegevens bevoegd gezag Rafarentieiiunimar Datum ontvangst 02 SEPTEMBER 2016 GEMEENTE MIDDEN-DRENTHE N) Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Wferkzaamheden en onderdelen Tuinmeubilair plaatsen Bouwen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening * Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer Pagina 1 van 1

2 Aanvrager bedrijf 1 Bmlryf KvK-nummer Q Lu \ C )i A cy, ic^^puu Vestigingsnummer OOP o V Ci\ VAU. Statutaire naam Handelsnaam Pa v\ ^ ^ o K(Cs c) (?v\ (Z \v\ i\ Q P o p\a Al 2 Contactpersoon Geslacht ^ Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres tredr^f Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer Pagina 1 van 2

3 Huisnummertoevoeging Straatnaam rxwfxv/vij Woonplaats Adres 4 Correspondentfeadrec Adres <^ u, L 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer adres \ fcx.c-^of Adres berichtenbox Datum: A^ivraagnummer: Pagina 2 van 2

4 Locatie 1 Locatieaancluiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden ~ Adres ^ Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze f Ja > Specificeer hiemnder de locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere ~ Nee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal percaalnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie V.'T'RfXlX') Datum: Aanvraagnummer: Pagma 1 van 3

5 Kadastraal perceeinummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze p Ja aanvraag/melding voor meerdere Nee adressen of percelen? Specificatie locatie VjOL<X Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel ^ U bent eigenaar van het perceel Uw belang bij deze aanvraag U bent erfpachter van het perceel n U bent huurder van het perceel n Anders 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone P 31 P 32 N-coördinaat E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoenwijze Graden.dedmale graden P Graden.minuten.decimale minuten P Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

6 Zijde Noorden (N) [7 Zuiden (Z) 5T Oosten (O) ^ Westen (W) ft Links (Li) [S Rechts (Re) 6 ToeCchling Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

7 Bouwen Tuinmeubilair plaatsen 1 Type bouwwerk ''T. fii ^ Wat gaat u bouwen? Tuinmeubilair plaatsen f.' 2 De bouwwerkzaamheden (?) Wat is er op het bouwwerk van toepassing? Eventuele toelichting Het wordt geheel vervangen [7j Het wordt gedeeltelijk vervangen Het wordt nieuw geplaatst n N <. C. Hebt u voor deze bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd? n Ja ^ Nee 3 Plaats van het bouwwerk Waar gaat u bouwen? Op het terrein n Aan of op het hoofdgebouw Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vul hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in. Naam van het bijgebouw of bouwwerk > Een bouwwerk kan seizoensgebonden en/ of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een bjdelijke bouwkeet of een strandtent die voor drie jaar achter elkaar in april wordt opgebouwd en in oktober weer afgebroken. 4 Seizoansgebonden en tijdeiijke bouwwerken Q) Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk? Het bouwwerk is aanwezig van r~ Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk aanwezig is. ITCNee [j Januari n Februari r Maart r April C Mei Juni Juli Augustus n September n Oktober n November [j December Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 1 van 2

8 Met trauwwerk is aanwezig tot (?) Gaat het om een tijdelijk bouwwerk? Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan? Januari Februari Maart r April r Mei n Juni Juli Augustus September Oktober n November 1 December Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervoigens het aantai maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaaren 3 maanden). g' Nee "F Hoeveel maanden? 5 Uitnriijk bouwwerk/welstand Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt Onderdelen Gevels - Plint gebouw - Gevelbekleding - Borstweringen -Voegwerk Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Dakgoten en boekfelen Dakbedekking Materiaal Vul hier overige onderdelen en bijbehorende materialen en kleuren in Kleur 6 Mondeling toelichten (^ Ik wil mijn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscommissie/ { stadsbouwmeester. n Ja Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 2 van 2

9 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening 1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? K, Bestemmingsplan Beheersverordening Exploitatieplan Regels op grond van de provinciale verordening Regels op grond van een AMvB r~ Regels van het voorbereidingsbesluit Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening (?) Is het beoogde gebruik tijdelijk van Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het beoogde aard? gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaaren 3 maanden) Nee Hoeveel hele jaren duurt het gebruik? Hoeveel maanden duurt het gebruik? ip I WWawe- V Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. r Ja K Nee r Ja r Nee Datum: Aanvraagnummer Bevoegd gezag: Gemeente MIdden-Orenttie Pagina 1 van 1

10 Nawoord en ondertekening Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet De volgende bijlagen dien ik later in X Ja r Nee Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? Ja Nee 0 o Ijï Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer Pagina 1 van 1