Spiritualiteit of geloof binnen de GGZ: een dimensionele benadering

Theoretisch artikel Spiritualiteit of geloof binnen de GGZ: een dimensionele benadering Peter Voorwinden Samen vatting In dit artikel komt aan de orde dat spiritualiteit of geloof op een impliciete manier van invloed is op het hulpverleningsproces binnen de geestelijke gezondheidszorg. Tevens wordt beschreven hoe geloof op een expliciete manier betrokken kan worden bij de hulpverlening. Ten slotte worden enkele spirituele interventies genoemd en wordt stilgestaan bij de vraag naar de effectiviteit van spirituele interventies. Trefwoorden: geestelijke gezondheidszorg, spiritualiteit, geloof, integratie. Inleiding In november 2011 vierde de CVPPP haar twintigjarig jubileum met een tweedaags congres Hersenspinsels? Inspiratie rondom wetenschap, geloof en hulpverlening. Mij was gevraagd in een lezing uit te leggen hoe binnen de gereformeerde GGZ Eleos aangekeken wordt tegen de integratie van geloof en hulpverlening. In dit artikel werk ik het onderwerp verder uit en geef ik aan hoe het (christelijk) geloof op een professioneel verantwoorde manier geïntegreerd kan worden in de geestelijke gezondheidszorg. Ik zal in de eerste plaats iets zeggen over de impliciete manier waarop levensbeschouwing of geloof doorwerkt in de hulpverlening. Vervolgens beschrijf ik hoe het geloof van een cliënt op een expliciete wijze aandacht kan krijgen. Deze impliciete en expliciete integratie zijn geen zwartwit-posities, maar kunnen gezien worden als twee polen van een continuüm. In de derde plaats worden een aantal factoren die van invloed zijn op het kiezen van een positie op dit integratiecontinuüm beschreven. Ten slotte wordt aandacht gegeven aan verschillende soorten geloofsinterventies. Vertrekpunt is de idee dat religie, spiritualiteit of geloof van cliënten een plaats verdient binnen de geestelijke gezondheidszorg. Impliciete invloed van een (christelijke) geloofso vertuiging Tan (1996) maakt een onderscheid in impliciete en expliciete integratie van religie in de psychiatrische praktijk. Met impliciete integratie bedoelt hij dat een hulpverlener zelf religieus kan zijn en met respect en zorg met cliënten omgaat. De hulpverlener heeft zijn eigen religieuze waarden en normen, maar deze worden niet actief ingebracht in de behandeling. De hulpverlener heeft respect voor de religieuze opvattingen van de cliënt en gaat hier alleen op in als de cliënt erom vraagt. Als een cliënt vraagt om een meer expliciete inbreng van religieuze interventies, dan zal de hulpverlener met een impliciete oriëntatie hier niet op ingaan en eventueel verwijzen naar een andere hulpverlener. Levensbeschouwelijke en/of godsdienstige opvattingen van een hulpverlener spelen echter ook bij een impliciete integratie door in de wijze Psyche & Geloof 23 (2012), nr. 3, pag. 167-175 167

Peter Voorwinden waarop de hulpverlening plaatsvindt. De manier waarop een behandelaar aankijkt tegen ziekte en gezondheid, normaliteit en abnormaliteit, zin en doel van het leven zal direct of indirect invloed uitoefenen op de manier waarop gewerkt wordt. Glas (2009a, 2009b) en Jochemsen (2006) hebben dit uitgewerkt in het normatieve praktijkmodel en spreken dan over de regulatieve zijde van de hulpverleningspraktijk. Fiselier, Van der Waal & Spijker (2006) deden een kleinschalig kwalitatief onderzoek naar de visie van psychiaters op religie en hoe deze bepalend is voor de therapeutische relatie. Ze vragen aandacht voor noties als hoop overdragen, barmhartigheid en verbondenheid, die voor meer dan de helft van de geïnterviewden een religieuze basis hebben. Een impliciete benadering waarbij de hulpverlener zelf niet actief de geloofsdimensie betrekt bij de hulpverlening, kan bij een hulpverlener te maken hebben met verwaarlozing of vermijding van de levensbeschouwelijke of religieuze dimensie. Het vermijden kan bij een (christelijke) hulpverlener te maken hebben met angst om niet professioneel te zijn of angst om te veel op de stoel van de pastor te gaan zitten. Tevens kan angst voor transcendentieverlies een rol spelen in die zin dat een (christelijke) hulpverlener bang is dat het geloof instrumenteel wordt ingezet voor de gezondheid. Een impliciete benadering kan echter ook een keuze zijn die gebaseerd is op een specifieke theologische opvatting uit de praktische theologie over presentie (Baart, 2001). Deze presentiegedachte houdt in dat de mens is geschapen in relatie tot God en medemens. Door als mens aanwezig te zijn bij de patiënt, realiseert de hulpverlener deze basale menselijke conditie. In een christelijke mensen levensvisie staat liefde tot God en liefde tot de naasten centraal. Deze liefde impliceert betrokkenheid, erbarmen, respect en acceptatie. Ook hoop is een kernelement in het christelijk geloof. In hoeverre de christelijke hoop van een hulpverlener van invloed is op het behandelproces en daarmee een non-specifieke therapeutische factor vormt, is niet onderzocht. Het lijkt echter aannemelijk dat deze christelijke hoop van een hulpverlener een belangrijke inspiratiebron kan vormen en kan bijdragen aan het containen van de wanhoop en het lijden van een patiënt. Expliciete invloed van een (christelijke) geloofso vertuiging Het expliciet betrekken van de geloofsdimensie in de behandeling wordt door Tan (1996) omschreven als een meer openlijke werkwijze waarbij op een directe en systematische wijze religieuze en spirituele onderwerpen in de therapie aan de orde komen. De expliciet georiënteerde hulpverlener maakt daarbij gebruik van spirituele hulpbronnen zoals bidden, bijbellezen, inschakelen van kerkmensen en andere leden van religieuze groepen. Deze stijl benadrukt dat de spiritualiteit van zowel hulpverlener als patiënt een belangrijke basis is voor effectieve psychotherapie. Psychologische behandeling wordt geïntegreerd met een zekere mate van spirituele leiding binnen de therapeutische context. Tan merkt hierbij overigens op dat het voor de expliciete integratie niet noodzakelijk is voor een hulpverlener om religieus te zijn. Sensitiviteit en respect voor de religie van de patiënt is volgens hem voldoende. Het verlies van authenticiteit aan de kant van de hulpverlener ligt hier echter op de loer. Shafranske (2005) geeft een overzicht van een aantal religieuze en spirituele interventies en ordent deze naar de mate waarin ze door hulpverleners worden afgewezen (tussen haakjes het percentage hulpverleners uit zijn onderzoek dat de interventie afwijst). 1. kennen van de religieuze achtergrond van de patiënt 0% 2. exploreren van religieuze gedachten 2% 3. verwijzen naar een dominee, aalmoezenier of rabbi 5% 4. adviseren van meditatie 7% 5. religieuze taal of concepten hanteren 10% 6. privé bidden voor een patiënt 40% 7. adviseren van religieuze bezigheden 48% 8. adviseren van religieuze boeken 50% 9. adviseren van bijhouden van een religieus dagboek 55% 10. persoonlijke religieuze zelfonthulling 60% 11. hanteren van religieus geleide imaginatie 60% 12. bidden met een patiënt 75% 13. adviseren om een religie los te laten 85% Bij het expliciet betrekken van religie of geloof in de 168

Spiritualiteit of geloof binnen de GGZ: een dimensione le benadering hulpverlening kunnen interventies onderverdeeld worden naar de mate waarin er spirituele leiding wordt geboden door de hulpverlener. Een explicietminimale en een expliciet-maximale pool kunnen worden onderscheiden: expliciet-minimale integratie: de hulpverlener brengt religie van de cliënt op een actieve en explorerende wijze ter sprake en verwijst waar nodig door naar pastorale begeleiding; expliciet-maximale integratie: de hulpverlener brengt religie op een actieve en explorerende wijze ter sprake, en biedt een zekere mate van spirituele leiding door middel van specifieke spirituele interventies, zoals bijvoorbeeld gezamenlijk bidden of bijbellezen. Expliciet-minimale benadering Een expliciet-minimale benadering nodigt uit tot verdere exploratie: de mate waarin dit gebeurt kan uiteraard verschillen. Informeren naar een kerkelijk lidmaatschap en uitgebreid informeren naar/ exploreren van bijbelse verhalen en personen die een hulpvrager aanspreken zijn beide religieuze interventies van expliciet-minimale type, maar zijn verschillend als het gaat om de intensiteit. De hulpverlener brengt echter zijn persoonlijke geloofsopvattingen slechts in algemene zin ter sprake binnen deze benadering. Richards & Bergin (2005) spreken bij deze benadering over een oecumenische houding. Bij deze oecumenische houding is het belangrijk dat de hulpverlener: - zich bewust is van zijn eigen culturele erfgoed, (religieuze) waarden en vooroordelen; - enigszins bekend is met en respect heeft voor cultuur, rassen, (religieuze) waarden en normen die verschillen met die van hem of haar zelf; - begrijpt hoe (religieuze) waarden en normen van de hulpvrager zijn visie, gevoel en identiteit beïnvloeden; - kan aanvoelen wanneer het beter is om de hulpvrager te verwijzen naar een therapeut van de eigen cultuur; - kennis heeft van de specifieke (religieuze) achtergrond van de hulpvrager; - zich bewust is van de eigen helpende houding en herkent hoe deze houding hulpvragers van verschillende rassen en culturen kan beïnvloeden. Expliciet-maximale benadering Een expliciet-maximale benadering vraagt om extra zorgvuldigheid. Tan (1996) schrijft dat spirituele interventies die behoren bij een expliciet-maximale positie alleen onder specifieke voorwaarden kunnen plaatsvinden: a. ze moeten bijdragen aan het oplossen van een klinisch probleem; b. ze moeten aansluiten bij de geloofscultuur van de hulpvrager; c. er moet duidelijke overeenstemming zijn voor het gebruik van expliciete spirituele interventies. Tan (1996) stelt terecht dat expliciete(-maximale) integratie van religie in de hulpverlening op een klinisch sensitieve, ethisch verantwoorde en professioneel competente wijze dient te gebeuren. Richards & Bergin (2005) spreken bij deze benadering over een denominale houding. Deze denominale houding borduurt voort op de oecumenische, maar de hulpverlener is meer afgestemd op de specifieke religieuze groepering waartoe de hulpvrager behoort. Deze benadering kan alleen worden toegepast als de hulpvrager het vertrouwen heeft dat de hulpverlener de religieuze cultuur en het geloof van de patiënt grondig begrijpt, accepteert en respecteert. Hulpverleners kunnen in een denominale houding meer directief en uitdagend zijn in hun geloofsbenadering dan bij een oecumenische benadering. Bij een denominale houding zijn de volgende aspecten belangrijk: - de behandelaar dient overtuigd te zijn dat hij het unieke van het geloof van de patiënt begrijpt; - de behandelaar dient een positieve houding tegenover het geloof te hebben en in staat te zijn om psychologische aspecten zoals angst, ongezonde afhankelijkheid en afweer mechanismen, van geloofszaken te onderscheiden; 169

Peter Voorwinden - de hulpvrager dient expliciet aangegeven te hebben dat hij bereid is om deel te nemen aan denominale interventies (bij kinderen zal de toestemming via ouders gegeven moeten worden). Morele beïnvloeding door hulpverlener In bovenstaande benaderingen wordt het zorgvuldig en respectvol omgaan met de (levensbeschouwelijke of religieuze) waarden en normen van een hulpvrager benadrukt. In de praktijk blijkt het niet eenvoudig om zorgvuldig met levensbeschouwelijke of godsdienstige verschillen om te gaan. Richards & Bergin (2005) beschrijven verschillende houdingen die hulpverleners kunnen innemen ten opzichte van spirituele of religieuze opvattingen van cliënten. Ze onderscheiden vier problematische attituden: Denyers: de therapeut erkent dat sommige therapeuten hun (religieuze) waarden opleggen, maar denkt zelf dat hij dat niet doet. Er wordt vanuit een ethisch relativistisch standpunt gesproken. Implicit minimizers: de therapeut gelooft dat hij zijn (religieuze) waarden en normen niet totaal buiten de therapie kan houden, maar wel kan minimaliseren door ze niet te delen met de cliënt. De therapeut doorziet niet dat dit dwingender kan doorwerken dan ze wel te delen. Implicit imposers: net als bij de expliciete imposers gaat de therapeut uit van de juistheid van zijn (religieuze) waarden. Hij bespreekt dit niet openlijk, maar op weloverwogen en subtiele wijze probeert hij cliënten om te praten. De vrijheid van de cliënt in het maken van eigen keuzen wordt hierdoor beperkt. Explicit imposers: de therapeut gaat ervan uit dat zijn (religieuze) waarden en normen correct zijn en bijdragen tot het verbeteren van de wereld. Dit wordt openlijk besproken met de cliënt met als doel de cliënt tot dit inzicht te brengen. Deze benadering is in wezen bestraffend voor cliënten die zich hier niet in kunnen vinden. Richards & Bergin maken een duidelijke keuze voor een andere benadering, de zogenaamde explicit minimizers: - op een minimale wijze wordt duidelijk gemaakt welke morele/religieuze waarden van invloed zijn op het therapeutisch handelen van een behandelaar; - algemene waarden die de mentale gezondheid van de patiënt en zijn interpersoonlijke relaties beïnvloeden, worden actief besproken; - het recht van de cliënt om een andere (religieuze) opvatting te hebben wordt onderstreept. Binnen de impliciete benadering (paragraaf 2) zullen met name de denyers, implicit minimizers en implicit imposers vertegenwoordigd zijn. Het risico is groot dat er te weinig zicht is op de invloed van de levensbeschouwelijke of religieuze opvattingen van de hulpverlener, waardoor er religieuze bias ontstaat in de hulpverleningsrelatie. Binnen de expliciet-minimale benadering (paragraaf 3) past de door Richards & Bergin geadviseerde explicit-minimizers-stijl. De genoemde uitgangspunten bevorderen een respectvolle omgang met de hulpvrager en creëren ruimte om levensbeschouwelijke of religieuze thematiek te betrekken bij de hulpverlening. De expliciet-minimale benadering is om deze reden een goed vertrekpunt binnen de GGZ. Binnen de expliciet-maximale benadering (paragraaf 3) zijn met name de explicit imposers vertegenwoordigd. Als er wordt gekozen voor een explicietmaximale benadering met een zekere spirituele sturing dan is het noodzakelijk dat er voldoende afstemming met de hulpvrager is geweest om respectvol aan te sluiten en het opleggen van religieuze overtuigingen te voorkomen. Impliciete en expliciete intergratie: een c o n t i n u ü m De expliciet-minimale benadering is een goed vertrekpunt in de GGZ. Zij kan als basisattitude dienen binnen de hulpverlening. In de praktijk kan een hulpverlener soms moeten opschuiven naar een meer impliciete of expliciet-maximale attitude. Een aantal factoren is van invloed op de positie die een hulpverlener kiest. Setting: binnen de kliniek van de gereformeerde 170

Spiritualiteit of geloof binnen de GGZ: een dimensione le benadering GGZ Eleos delen cliënten de leefomgeving met elkaar. Het creëren van een leef- en woonomgeving waarin christelijke hulpvragers zich voldoende herkennen, vraagt om expliciete afspraken c.q. huisregels. Bij de gezamenlijke maaltijden en de gezamenlijk gevierde feestdagen komt de explicietmaximale positie ook in beeld: er wordt gezamenlijk gebeden, uit de bijbel gelezen en gezongen. Dit geldt ook voor de beschermende woonvormen bij Eleos. Belangrijk is dat er binnen de behandeling of begeleiding stilgestaan kan worden bij de ervaringen van de cliënt c.q. bewoner ten aanzien van deze expliciete religieuze context. Hulpvraag: als een hulpvrager duidelijk aangeeft dat hij zijn geloofsleven niet wil betrekken bij een behandeling, dan kan dit ook leiden tot een impliciete benadering. Als het geloof niet relevant is in het leven van een hulpvrager (Shafranske, 2005) of als geloofsopvattingen wel worden nagesproken maar totaal niet zijn geïntegreerd (Miller, 2005) kan dit een reden zijn om (tijdelijk) voor een impliciete benadering te kiezen. Intrinsieke religiositeit blijkt op een positieve manier samen te hangen met psychische gezondheid, terwijl dit verband niet voorkomt bij extrinsieke religiositeit (Koenig, 2001): persoonlijke religieuze commitment van de cliënt is dus een cruciale factor voor het al dan niet expliciet betrekken van religie in een behandeling. Psychopathologie: een expliciet-maximale benadering wordt afgeraden als er sprake is van floride psychotische klachten of ernstige dwangklachten (Richards & Bergin, 2005). Naast het rekening houden met de descriptieve psychopathologie is het van belang om rekening te houden met eventuele structurele psychopathologie. Het ontwikkelingsprofiel (Abraham, 2005) biedt een diagnostische referentiekader om in kaart te brengen hoe het geloof van de cliënt zichtbaar wordt binnen ondermeer de affectieve, cognitieve, morele en probleemoplossende ontwikkelingslijnen (expliciet-minimale benadering). Is er voldoende basisvertrouwen wat het religieuze leven in affectieve zin kan dragen? Is er voldoende reflectief vermogen waardoor de cliënt een eigen (geloofs)positie heeft kunnen bepalen? Zijn er authentieke (religieuze) normen en is er respect voor de controversiële aspecten van het eigen ik en de ander? Als deze rijpe posities niet zijn behaald, zal dat kunnen leiden tot (religieuze) problemen en conflicten voor de cliënt. Aansluiting vinden bij de religieuze ontwikkeling van de cliënt met zijn psychische bepaaldheid is een belangrijke uitdaging voor de (christelijke) hulpverlener. Behandeldoel: religieuze interventies moeten bijdragen aan het oplossen van een klinisch probleem en zijn in de eerste plaats psychologisch gestuurd en niet theologisch. Religieuze interventies moeten dus worden beoordeeld op de psychologische impact op de problematiek van de hulpvrager. Binnen het kader van het leren accepteren van bepaalde psychische beperkingen of interpersoonlijke verliezen kan bijvoorbeeld nagedacht worden over christelijke noties rond kruis dragen en de gebrokenheid in het aardse leven. Naast zelfontplooiing en zelfacceptatie kan bijvoorbeeld ook stil worden gestaan bij de christelijke betekenis van zelfverlies (Heitink, 2011). Deze bewustwording kan een bepaalde geloofsgroei met zich meebrengen die echter plaatsvindt binnen de geloofsbedding en geloofscultuur van de cliënt. Binnen deze geloofscultuur van de cliënt kan er aandacht zijn voor het aanleren van (godsdienstige) normen en waarden als er sprake is van bijvoorbeeld een lacunaire gewetensontwikkeling of kunnen (godsdienstige) normen en waarden bijgesteld en gedifferentieerd worden als er sprake is van overmatig strenge normen. Van de hulpverlener wordt hierbij culturele sensitiviteit gevraagd. Behandelmethode: binnen de GGZ zijn richtlijnen voor het behandelen van specifieke stoornissen ontwikkeld. In deze richtlijnen wordt beschreven welke behandelmethoden effectief zijn gebleken. Religieuze interventies mogen geen afbreuk doen aan een specifieke behandelmethode, maar moeten de methode aanvullen of onderstrepen. Een schemagerichte therapie biedt andere mogelijkheden voor religieuze interventies dan bijvoorbeeld een mentalisatie-bevorderende therapie of een interpersoonlijke therapie. Van belang is dat de totale set aan interventies die ontwikkeld is op basis van een verandertheorie niet willekeurig doorkruist wordt door spirituele of religieuze interventies. Als er bijvoorbeeld in een psychodynamische psychotherapie veel aandacht uitgaat naar het begin van een sessie en de afsluiting van een sessie, dan kan er op die momenten geen religieuze interventie van het 171

Peter Voorwinden expliciet-maximale type worden aangeboden zonder de methodiek te ontkrachten. Als er vanuit een MBT-benadering systematisch stil wordt gestaan bij de actuele beleving van de patiënt, dan is een directieve religieuze interventie niet passend. Behandelrelatie: uit onderzoek komt naar voren dat de effectiviteit van een behandeling door verschillende factoren wordt bepaald. Naast spontaan herstel, specifieke technieken en placebo-effecten draagt de therapeutische relatie voor een belangrijk deel bij aan de vooruitgang van een patiënt (Van Dyck, 1991; Wampold, 2001; Trijsburg, 2003). De therapeutische relatie wordt zelfs de belangrijkste factor genoemd. Warmte, empathie en congruentie van de behandelaar zijn belangrijke elementen voor een goede behandelrelatie. Ook steun door de behandelaar en betrokkenheid van de patiënt bevorderen de behandelrelatie. Verder worden door Van Dyck (1991) en Wampold (2001) overeenkomsten genoemd tussen behandelaar en cliënt, onder andere met betrekking tot attitudes, sociale achtergrond en waardesystemen. Overeenkomsten in het godsdienstig waardesysteem van hulpvrager en hulpverlener kunnen bijdragen aan de vorming van een positieve werkrelatie. Religieuze interventies en religieuze zelfonthulling door de hulpverlener mogen geen afbreuk doen aan de behandelrelatie. Dit betekent dat een hulpverlener eerst een beeld moet hebben van de religieuze tolerantiezone van de cliënt voordat eventuele religieuze interventies van het explicietmaximale type gebruikt kunnen worden. Religieuze matching: de mate van overeenstemming tussen hulpvrager en hulpverlener ten aanzien van de culturele vormgeving van het christelijk geloof (religieuze matching) is van betekenis bij het gebruiken van geloofsinterventies uit het expliciet-maximale spectrum. Uitgebreide kennis van de geloofsovertuiging van de hulpvrager maakt het mogelijk om de geloofsovertuigingen uitgebreider te exploreren en uit te dagen (Richards & Bergin, 2005). Glas (2001) noemt dat gedeelde overeenkomstige geloofsopvattingen tussen hulpvrager en hulpverlener ondersteunend kan zijn voor de behandelrelatie, maar ook kan leiden tot blinde vlekken. Bij een expliciete benadering moet de hulpverlener in staat zijn om inhoudelijke geloofsverschillen te verdragen. Worthington (1998) spreekt in dit verband van de tolerantiezone van de hulpverlener. Christelijke hulpverleners staan soms meer inhoudelijk voorgesorteerd, in die zin dat ze geneigd kunnen zijn op de theologisch-inhoudelijke kant van het geloof van cliënt in te gaan, omdat ze van huis uit vooral vertrouwd zijn met het gezamenlijk beleven en belijden van het christelijk geloof. Alleen als een hulpverlener de inhoudelijke verschillen kan verdragen is hij in staat om ook op een functionele wijze naar het geloofsleven van de cliënt te kijken: welke (psychische, sociale en existentiële) betekenis heeft het geloofsleven voor deze cliënt? Spirituele interventies Naast het onderscheid tussen een impliciete, expliciet-minimale en expliciet-maximale benadering is het zinvol om te differentiëren tussen gangbare (psychotherapeutische) interventies die ook kunnen worden betrokken op het spirituele domein en spirituele interventies in engere zin. De eerste groep interventies kan op het denken, voelen en handelen betrokken zijn in intermenselijke relaties en aanvullend worden toegepast op de geloofsdimensie. Deze interventies behoren tot het expliciet-minimale model. Schreurs (2012) werkt bijvoorbeeld uit hoe intermenselijke relaties overeenkomen met spirituele relaties. Zij ziet relationele metaforen als springplank tussen het psychologisch en spiritueel niveau. Ook bij een klachtgerichte benadering kan de religieuze dimensie in beeld komen. Bij dwangproblematiek is bijvoorbeeld het mechanisme thought-action fusion beschreven (Van Megen, 2004): een patiënt rekent zichzelf bijvoorbeeld een agressieve gedachte even sterk toe als een agressieve handeling en maakt hiertussen onvoldoende onderscheid. Onderzocht kan worden of deze denkfout ook gemaakt wordt in de ervaren relatie met God. Als een denkfout echter door de patiënt onderbouwd wordt vanuit zijn geloofsopvatting (bijvoorbeeld Jezus uitspraak: wie een vrouw aanziet om haar te begeren, doet al overspel ) dan is verdere exploratie noodzakelijk. Wat zou Jezus precies bedoeld hebben? Wat zeggen de commentaren? Hoe legt uw geestelijk leider/predikant dit uit? Deze vragen zijn voorbeelden van een expliciet-minimaal karakter. Als een hulpverlener zijn persoonlijke uitleg van de tekst 172

Spiritualiteit of geloof binnen de GGZ: een dimensione le benadering geeft, is er sprake van een spirituele interventie met een expliciet-maximaal karakter. Aan de hulpvrager duidelijk maken dat hij er anders over kan en mag denken behoort dan tot de voorwaarden. Spirituele interventies in engere zin kunnen een expliciet-minimaal (bijvoorbeeld een religieus dagboek adviseren) en een expliciet-maximaal (bijvoorbeeld een specifiek christelijk boek van een specifieke predikant adviseren) karakter hebben. De mate waarin er sprake is van religieuze sturing en zelfonthulling door de hulpverlener is bepalend: hoe meer sturing en hoe meer zelfonthulling hoe expliciet-maximaler de interventie. Richards & Bergin (2005) noemen enkele andere criteria die behulpzaam kunnen zijn bij het inschalen van de spirituele interventies: therapeut of hulpvrager geïndiceerd; kerkspecifiek of oecumenisch; religieus expliciet of impliciet; transcendent of niet-transcendent; binnen of buiten de therapie uitgevoerd. Een interventie die door een therapeut wordt geïndiceerd, kerkspecifiek is, religieus expliciet, een transcendent karakter heeft (God wordt direct betrokken) en in de therapie plaats vindt (explicietmaximale interventie), is volgens hen mogelijk meer risicovol dan een interventie die op de andere polen scoort (expliciet-minimale interventie). Ze doelen dan met name op het risico dat een hulpverlener zijn persoonlijk geloof inbrengt ten koste van het geloof van de hulpvrager. Als een hulpvrager bijvoorbeeld zelf voorstelt om een pelgrimsroute te gaan afleggen om zich te bezinnen (hulpvrager geïndiceerd, oecumenisch, religieus expliciet, niettranscendent, buiten de therapie) dan heeft dit voorstel een totaal ander karakter dan wanneer een therapeut voorstelt om in therapie te bidden met een cliënt (therapeut geïndiceerd, kerkspecifiek of oecumenisch afhankelijk van vorm en inhoud gebed, religieus expliciet, transcendent en in therapie). Uiteraard zal ook het voorstel voor een pelgrimstocht beoordeeld moeten worden op haar therapeutische waarde (bij schizofrene patiënten kan het ontregelend werken, bij neurotische patiënten kan het vermijding van de therapie zijn). Het criterium transcendent of niet-transcendent vraagt extra aandacht. Transcendente interventies waarbij God als derde persoon betrokken wordt in de hulpverlening door middel van gebed roepen een aantal vragen op. In de eerste plaats is het de vraag of de God van de cliënt dezelfde persoon is als de God van de hulpvrager. De verschillende godsbeelden van hulpvrager en hulpverlener maken de interventie gezamenlijk bidden gecompliceerd. In de tweede plaats is het de vraag of er voldoende afstand behouden kan worden. De basisregel voor hulpverlening maximale toenadering met behoud van distantie kan in gevaar komen met name als er weinig ruimte is voor reflectie op de inhoud van het gezamenlijke gebed. De maximale toenadering met verlies van voldoende distantie kan gemakkelijk gaan staan in het kader van het bevredigen van symbiotische of erotische verlangens. In de derde plaats is de kans erg groot dat de hulpverlener regressiebevorderende steun (De Jonghe, 2005) biedt als hij zelf het gebed uitspreekt. Hiermee wordt bedoeld dat een hulpverlener dingen overneemt die een cliënt ook zelf zou kunnen doen. Om genoemde redenen heeft het de voorkeur om in de hulpverlening te spreken met de cliënt over de God van de cliënt. Een goede aanvullende optie is om middels religieuze imaginatie het gesprek van de cliënt met zijn God te stimuleren (Griffith & Griffith, 2002). Een hulpvrager kan op deze wijze geholpen worden om zijn relatie met God verder te mentaliseren en eventueel een monologe relatie met God (God wordt als statisch beleefd, er is geen interactie) uit te bouwen naar een dialogische relatie met God (God wordt meerdimensioneel beleefd, en antwoorden worden gezocht in bijbelteksten). Dergelijke systematische spirituele interventies moeten van tevoren worden doorgesproken en geaccordeerd door de hulpvrager. Effectiviteit van spirituele interventies Het effect van interventies wordt vaak verschillend ingeschat. Wampold (2001) bespreekt een groot aantal meta-analyses van effectstudies en concludeert dat specifieke interventies een beperkte (maar noodzakelijke) bijdrage leveren aan het uiteindelijke resultaat van een psychotherapeutische behandeling. Hij legt de nadruk op de effectiviteit van non-specifieke factoren. Richards & Bergin (2005) benadrukken dat er weinig empirisch bewijs is voor 173

Peter Voorwinden de werkzaamheid van specifieke religieuze interventies, maar dat ze wel de overtuiging hebben dat ze effect hebben (opinion based). Wade, Worthington & Vogel (2007) tonen met een onderzoek aan dat religieus gebaseerde interventies voor gelovige patiënten effectief zijn. Zeer gelovige mensen ervaren een sterkere band met hun hulpverlener en een grotere klachtenverbetering dan mindergelovige mensen na het gebruik van religieus gebaseerde interventies. De verwachting is dat spirituele interventies effectiever zijn naarmate ze meer aansluiten bij een specifieke behandelmethode, de specifieke religieuze cultuur en het specifieke ontwikkelingsniveau van een patiënt. Beleidsmatige implicaties Er is een aantal beleidsmatige maatregelen nodig voor het implementeren van een werkwijze waarbij levensbeschouwing of religie op een explicietminimale wijze betrokken wordt bij de hulpverlening. In de eerste plaats is het belangrijk dat er binnen een instelling (managers en hulpverleners) het besef aanwezig is dat levensbeschouwing of religie een relevante rol kan spelen voor de geestelijke gezondheid. Vervolgens moeten hulpverleners middels bijscholing getraind worden in het respectvol leren exploreren van de religieuze dimensie in het levensverhaal van een hulpvrager. Een hulpverlener moet zijn eigen religieuze socialisatie leren kennen (Verhagen, 2012) en enig idee hebben van zijn religieuze sympathieën en eventuele antipathieën. Voldoende kennis van de diverse levensbeschouwingen of religies hoort ook bij de bijscholing. Idealiter heeft deze bijscholing een structureel karakter. In de derde plaats is het belangrijk dat levensbeschouwing of religie terugkomt in de verslaglegging binnen het elektronisch patiëntendossier. Met name bij intakeverslagen en behandelevaluaties kan een apart kopje levensbeschouwing of religie opgenomen worden, waar aangetekend kan worden of levensbeschouwing/ religie persoonlijke relevantie heeft, of er een (positieve of negatieve) relatie is met de problematiek van de hulpvrager, en hoe religie aan de orde is geweest tijdens een behandeling. Zo mogelijk worden behandeldoelen geformuleerd met betrekking tot de religieuze dimensie (bijvoorbeeld ik begrijp hoe mijn depressieve klachten van invloed zijn op mijn geloofsleven ; basisinterventie psycho-educatie bij de behandeling van een depressie). Ten slotte moet er de mogelijkheid zijn om vertegenwoordigers van kerken of levensbeschouwelijke gemeenschappen te consulteren voor inhoudelijke vragen en om waar nodig cliënten te verwijzen voor aanvullende spirituele begeleiding. Con c l u s i e s De levensbeschouwelijke of religieuze dimensie kan op verschillende manieren betrokken worden bij de hulpverlening binnen de geestelijke gezondheidszorg. In dit artikel wordt onderscheid gemaakt tussen een impliciete, expliciet-minimale en expliciet-maximale benadering. De risico s van een impliciete en expliciet-maximale attitude worden beschreven en er wordt uitgelegd waarom een expliciet-minimale houding de voorkeur verdient. Deze expliciet-minimale attitude van de hulpverlener houdt in dat hij zich bewust is van de invloed van zijn persoonlijke levensbeschouwing of geloofsovertuiging en dat hij zich actief, respectvol en exploratief opstelt ten opzichte van de levensbeschouwing of geloofsovertuiging van de hulpvrager. Enkele factoren worden beschreven die ertoe kunnen leiden dat een hulpverlener (tijdelijk) kiest voor een impliciete of een expliciet-maximale benadering. Ten slotte wordt er stilgestaan bij de effectiviteit van spirituele interventies en worden enkele beleidsmatige aanbevelingen gedaan voor de implementatie van een expliciet-minimale werkwijze binnen een GGZ-instelling. Lit e r a t u u r Abraham, R.E. (2005). Het ontwikkelingsprofiel in de praktijk. Assen: Van Gorcum. Baart, A. (2001). Theorie van presentie. Den Haag: Boom Lemma. Beek, A. van de (2008). God doet recht: eschatologie als christologie. Zoetermeer: Meinema. Dyck, R. van (1991). Algemene therapiefactoren, eclecticisme en indicatiestelling voor psychotherapie. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie deel 2 (pp. 55-70). Houten: Bohn Stafleu Van Loghem. Fiselier, J.A., Van der Waal, A.E. & Spijker, J. (2006). Psychiater, patiënt en religie: meer dan 174

Spiritualiteit of geloof binnen de GGZ: een dimensione le benadering coping alleen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 383-386. Glas, G. (2001). De religieuze anamnese. In T.H. Zock & G. Glas (red.), Religie in de psychiatrie (pp. 66-86). Tilburg: KSGV. Glas, G. (2009a). Modellen van integratie in de psychologie en psychiatrie (I) het debat. Psyche & Geloof, 20, 152-164. Glas, G. (2009b). Modellen van integratie in de psychologie en psychiatrie (II) het normatieve praktijkmodel. Psyche & Geloof, 20, 165-177. Griffith, J.L. & Griffith, M.E. (2002). Encountering the sacred in psychotherapy: how to talk to people about their spiritual lives. New York: Guilford Press. Heitink, G. (2011). Golfslag van de tijd: Europa s niet te stillen verlangen naar God. Kampen: Kok. Jochemsen, H., Kuiper, R. & Muynck, B. de (2006). Een theorie over praktijken: normatief praktijkmodel voor zorg, sociaal werk en onderwijs. Amsterdam: Buijten en Schipperheijn Motief. Jonghe, F. de (2005). Kort en krachtig: kortdurende psychoanalytische steungevende psychotherapie. Amsterdam: Benecke N.I. Megen, H.J.G.M. van (2004). Obsessieve-compulsieve stoornis en religie, Psyche & Geloof, 15, 126-133. Miller, L. (2005). Interpersonal psychotherapy from a spiritual perspective. In L. Sperry & E.P. Shafranske, Spiritually oriented psychotherapy (pp. 153-176). Washington DC: American Psychological Association. Richards, P.S. & Bergin, A.E. (2005). A spiritual strategy for counseling and psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association. Schreurs, A. (2012). Aanknopingspunten tussen psychotherapie en religie. In P.J. Verhagen en H.J.G.M. van Megen (red.), Handboek psychiatrie, religie en spiritualiteit (pp. 401-412). Utrecht: De Tijdstroom. Shafranske, E.P. (2005). The psychology of religion in clinical and counseling psychology. In R.F. Paloutzian & C.L. Park (eds.), Handbook of the psychology of religion and spirituality (pp. 496-514). New York: The Guilford Press. Tan, S. (1996). Religion in clinical practice: implicit and explicit integration. In E.P. Shafranske, Religion and the clinical practice of psychology (pp. 365-387). Washington, DC: American Psychological Association. Trijsburg, R.W. (2003). Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: Tijdstroom. Verhagen, P.J. (2012). Kennis, vaardigheden en attitude. In P.J. Verhagen en H.J.G.M. van Megen (red.), Handboek psychiatrie, religie en spiritualiteit (pp.527-538). Utrecht: De Tijdstroom. Wade, N.G., Worthington, E.L. & Vogel, D.L. (2007). Effectiveness of religious tailored interventions in christian therapy. Psychotherapy research, 17, 1, 91-105. Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: models, methods, and findings. London: Lawrence Erlbaum associates. Worthington, E.L., Kurusu, T.A., McCullough, M.E. & Sandage, S.J. (1996). Empirical research on religion and psychotherapeutic processes and outcomes: a 10-year review and research prospectus. Psychological bulletin, 119, 448-487. Persona lia Drs. P. Voorwinden is klinisch psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut en werkzaam bij GGZ Eleos en in een eigen psychotherapiepraktijk. Correspondentieadres: GGZ Eleos, Meeuwenlaan 6, 8011 BZ Zwolle. E: Peter.voorwinden@eleos.nl 175