Beste ouder/verzorger, Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. INSCHRIJFFORMULIER CBS KONINGIN WILHELMINA - LEERDAM Wanneer u het inschrijfformulier ingevuld en ondertekend op school inlevert, maakt u kenbaar dat u uw kind graag wilt aanmelden voor onze school. Na het inleveren van uw formulier heeft de school 10 weken de tijd om te kijken of wij uw kind de zorg kunnen bieden die het nodig heeft. Pas wanneer wij hier van verzekerd zijn zullen wij uw kind daadwerkelijk inschrijven en wordt hij/zij toegelaten tot onze school. U zult hier dan een bevestiging van ontvangen. Met vriendelijke groet, Niels Verbaas, directeur.
Inschrijfformulier A. GEGEVENS VAN HET KIND Achternaam: Voornamen: Roepnaam: jongen meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerservicenummer: Kopie ID toevoegen! Nationaliteit Datum per wanneer in NL: Godsdienst Adres Postcode + plaats Telefoonnummer: Afkomstig van Peuterspeelzaal of Kinderdagverblijf: Naam peuterspeelzaal of kinderdagverblijf: Is dit een VVE locatie: Pc+plaats: Telefoon: Heeft uw kind een VVE indicatie: Vanaf welke leeftijd (jaar en maand) heeft uw kind de PSZ of het KDV bezocht en voor hoeveel dagdelen per week: Afkomstig van Basisschool: Postcode +plaats: Telefoon: groep: Pagina 2
Inschrijffomulier B. GEGEVENS VAN HET GEZIN OUDER / VERZORGER 1 OUDER / VERZORGER 2 Achternaam: Roepnaam: Voorletters Relatie tot het kind: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Mobiel: Telefoon werk: E-mail: Burgerlijke staat: PC & Woonplaats: Telefoonnummer: Achternaam: Roepnaam: Voorletters Relatie tot het kind: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Mobiel: Telefoon werk: E-mail: Burgerlijke staat: PC & Woonplaats: Telefoonnummer: Beroep: Hoogst genoten opleiding en in welk land?: Diploma: Geen diploma; hoeveel jaren daar gevolgd? Beroep: Hoogst genoten opleiding en in welk land?: Diploma: Geen diploma; hoeveel jaren daar gevolgd? Gevolgd onderwijs: Diploma: Gevolgd onderwijs: Diploma: geen geen basisonderwijs basisonderwijs praktijkonderwijs praktijkonderwijs lbo (lager beroepsonderwijs) lbo (lager beroepsonderwijs) vmbo (basis/kader) vmbo (basis/kader) vmbo (gemengd/theoretisch) vmbo (gemengd/theoretisch) mavo mavo havo havo vwo / gymnasium vwo / gymnasium mbo (roc) mbo (roc) hbo (hogeschool) hbo (hogeschool) wo (universiteit) wo (universiteit) anders: N.B. Heette uw opleiding vroeger anders? Geeft u dan de naam van vroeger aan: anders: N.B. Heette uw opleiding vroeger anders? Geeft u dan de naam van vroeger aan: Pagina 3
Inschrijfformulier C. GEZINSGEGEVENS Is uw kind WA-verzekerd? Plaats in het gezin: Is er sprake van een éénoudergezin? Thuistaal: D. ANDERE KINDEREN UIT HET GEZIN Geslacht Geboortedatum Geslacht Geboortedatum j m j m E. TE BEREIKEN BIJ NOODGEVALLEN Postcode/woonplaats: Relatie tot het kind: Telefoon (thuis) Telefoon (mobiel) F. MEDISCHE GEGEVENS Huisarts: Telefoonnr: Tandarts: Telefoonnr: Er zijn geen belangrijke medische bijzonderheden ga verder met onderdeel G. In het belang van kind te vermelden bijzonderheden * (gehoor, spraak, gezondheid, medicijngebruik, allergie, e.d.) *Deze informatie kunt u in het onderstaand blok vermelden. Is er sprake van bijzondere ziekten? Is er sprake van allergieën, en in hoeverre dient de school daar rekening mee te houden? Zijn er problemen met de functies van de zintuigen? Is uw kind onder behandeling van bepaalde specialisten? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke? d Is uw kind overgevoelig voor bepaalde zaken? Zo ja welke - Medicijnen Naam medicijn: - Ontsmettingsmiddelen Naam middel: - Smeerseltjes (bijv. insectenbeten) Naam smeersel: - Pleisters Naam pleister: - Overig: Naam overig: Pagina 4
Inschrijffomulier G. VERKLARINGEN 1. Oefent één van de ouders/verzorgers het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan en verblijft daardoor de leerling in een pleeggezin of internaat? 2. Leiden de ouders/verzorgers een trekkend bestaan als bedoeld in het Besluit: trekkende bevolking WBO, anders dan bij vraag 1 bedoeld? 3. Is één van de ouders geboren in: a. Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba? b. Een niet-engelstalig land buiten Europa, m.u.v. Indonesië c. Turkije, Marokko, Tunesië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië? 4. Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? 5. Is één van de ouders/verzorgers in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de vreemdelingenwet? 1. Elke ouder heeft recht op inzage van gegevens en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op het kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van de ouders/verzorgers niet toegestaan, dat het bevoegd gezag gegevens uit de leerlingadministratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. 3. Door ondertekening van dit formulier verklaren de ouders/verzorgers dat in het geval hun zoon/dochter 4 jaar wordt op de bovengenoemde datum, in de afgelopen 6 maanden niet op een andere (basis-) school ingeschreven heeft gestaan of staat. 4. Onvolledige informatieverstrekking kan aanleiding geven tot het niet toelaten of achteraf verwijderen van uw kind. Ondergetekende(n) verklaart / verklaren: - de grondslag en de doelstellingen van de school te zullen respecteren; - bekend te zijn met het feit dat iedere geldelijke bijdrage, die hem / haar zal worden gevraagd voor activiteiten die door school of activiteitencommissie worden georganiseerd, vrijwillig is; - toestemming te geven om informatie in te winnen bij peuterspeelzaal, kinderdagverblijf of andere basisschool. - Dat het kind mag worden gecontroleerd op hoofdluis. - Het kind toestemming krijgt om deel te nemen aan de activiteiten di de school organiseert volgens lesroosters en het jaarrooster. - Alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Pagina 5
Inschrijfformulier Voor extern gebruik; Denk aan website, Facebook, e.d. Voor iedereen toegankelijk Foto Video Voor intern gebruik; Alleen toegankelijk met een wachtwoord of materiaal dat onder ouders wordt verspreid Intern publiceren van foto s en video s in gesloten omgeving Alleen voor ouders en personeel van de KWS toegankelijk Voor intern gebruik; Alleen voor onderwijsdoeleinden Foto, video opnamen door onderwijsprofessionals voor onderwijsprofessionals Alleen voor personeel toegankelijk Voor meer informatie over bovenstaand model kunt u kijken op de website www.wilhelminaleerdam.nl. Hier vindt u meer informatie over ons foto- en beeldbeleid. 1. Geeft u ons toestemming om de adresgegevens van uw kind te noemen in de klassenlijst, die ter beschikking wordt gesteld aan de overige ouders? (met uitzondering van uw eventuele geheime telefoonnummer)? 2. Geeft u ons toestemming om foto s van schoolactiviteiten waar uw kind op te zien is, te plaatsen op onze website: www.wilhelminaleerdam.nl (voor extern gebruik laag geel) 3. Geeft u ons toestemming voor het digitaal verspreiden van beeldmateriaal voor intern gebruik de rode laag (bijv. voor de nieuwsbrief, de schoolgids o.id)? 4. Geeft u ons toestemming voor het digitaal verspreiden van beeldmateriaal voor intern gebruik (bijv. CD-rom van jaarlijkse schoolactiviteiten)? H. VERKLARINGEN handtekening ouder/verzorger 1: handtekening ouder/verzorger 2: datum van ondertekening: N.B. Vult u ook bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht in Pagina 6