State-of-the-art in hartfalenzorg Actuele kenmerken van diagnostiek, therapie en begeleiding van hartfalen Dr. G.C.M. Linssen, cardioloog Almelo Hengelo Area of 350.000 people Total: 1050 hospital beds, 200 medical specialists, 11 cardiologists Joint CV/heart failure research COACH study COACH 2 BIOSTAT-CHF TRIUMPH RED-HF CIBIS 2 and 3 RACE 1, 2 and 3 1
Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Doelgroepen: 1. Cardiologen, internisten, geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, arts-assistenten: A(N)IOS 2. Hartfalenverpleegkundigen, nurse-practitionars (verpleegkundig specialisten: VS) en physician assistants (PA) 3. Huisartsen (in opleiding), verpleeghuisartsen (i.o.) 4. Klinisch chemici (in opleiding) Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Leerdoelen: 1. Kennis en inzicht vergroten in achtergronden van het hartfalensyndroom 2. Overzicht van praktijkrichtlijnen en actuele ontwikkelingen 3. Inzicht in de rol van zorgprofessionals en multidisciplinaire team voor optimale hartfalenzorg in de eerste en de tweede lijn Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Programma-modules: 1. Overzicht 2. Specifieke, actuele thema s 3. Diagnostiek en therapie aan de horizon 4. Preventie van hartfalen Opbouw: Nascholingsavonden Opeenvolgende e-learning modules met gerelateerde casuïstiek en toetsvragen, samengesteld door een panel van deskundigen uit de eerste en tweede lijn Geaccrediteerde nascholing 2
Educatiemodule Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Programma in regio Tilburg, Auberge t Kookhuys, Hilvarenbeek 18.00 18.15 uur: Ontvangst 18.15 21.30: Actuele kenmerken van diagnostiek, therapie en begeleiding van patiënten met hartfalen Afgewisseld met dinergangen en discussie Toet(s)jes, evaluatie en afsluiting Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Hoofdbronnen: 1. Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Hartfalen 2010 2. Handboek Hartfalen (red. Meursing en Lamfers), 2011 3. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009 4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2008 5. Focussed update of ESC Guidelines, Eur. Heart J. 2010 6. ESC Guidelines, Eur. Heart J. 2012 7. AHA/ACCF Guidelines, Circulation and JACC, online 5 June 2013 Websites www.nvvc.nl www.nhg.org www.internisten.nl www.escardio.org www.nvkc.nl Overzicht van aspecten van hartfalenzorg Definitie van hartfalen Epidemiologie Oorzaken en pathofysiologie De diagnose hartfalen Basale diagnostiek Aanvullende onderzoeken Therapie Leefwijzen Medicatie Revalidatie en training Devices Mechanische ondersteuning en harttransplantatie 3
Overzicht van aspecten van hartfalenzorg, vervolg Prognose Co-morbiditeit Hartfalenpolikliniek en multidisciplinaire aanpak Samenwerking eerste en tweede lijn Preventie van hartfalen Genetische aspecten Palliatieve zorg Inhoud van het programma Definitie van hartfalen Epidemiologie Oorzaken en pathofysiologie De diagnose hartfalen Basale diagnostiek Overzicht onderzoeken Overzicht therapie Prognose Co-morbiditeit Hartfalenpolikliniek en multidisciplinaire aanpak Samenwerking eerste en tweede lijn HARTFALEN: epidemie van de toekomst 200.000 patiënten met HF (NedHS) 1-2 % van bevolking 5 % van de 65-plussers elk jaar 10 % stijging boven de 75 jaar meer vrouwen slechte prognose, 5 jaarsoverleving 45% totale zorgkosten hartfalen 400 miljoen euro 4
Belangrijkste oorzaken voor de toename van patiënten met hartfalen 1. Acute hartinfarct wordt beter behandeld 2. Vroegtijdige herkenning 3. Vergrijzing van de bevolking Meest voorkomende klachten 1. KORTADEMIGHEID BIJ INSPANNING 2. MOEHEID 3. VOCHT VASTHOUDEN Kortademigheid kan plots, acuut ontstaan of verergeren In huidige richtlijnen is specifieke aandacht voor Klinische, praktische indeling Objectivering van hartfalen en etiologie: ECHO! Toepassing van (NT-pro)BNP Diastolisch hartfalen (en behouden LVEF) Boezemfibrilleren: antistolling en bètablokker Co-morbiditeit, zoals COPD, nierfalen, depressie CRT(-D) en ICD indicaties Hartfalenzorgprogramma s Betekenis van vocht- en zoutbeperking Palliatieve zorg 5
Definitie van hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Deze afwijking dient objectief te zijn vastgesteld, meestal met behulp van echocardiografie De diagnose hartfalen berust op drie pijlers: 1. Symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem) en 2. Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe, 3e harttoon) en 3. Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Indeling van hartfalen Nieuw ontstaan hartfalen: acuut of geleidelijk ontstaan Tijdelijk hartfalen: eenmalig of recidiverend Chronisch hartfalen: stabiel, (langzaam) progressief of acuut exacerberend 6
Diagnosis of heart failure The diagnosis of HF-Reduced EF requires three conditions: 1. Symptoms typical of HF 2. Signs typical of HF 3. Reduced LVEF The diagnosis of HF-Preserved EF requires four conditions: 1. Symptoms typical of HF 2. Signs typical of HF 3. Normal or only mildly reduced LVEF and LV not dilated 4. Relevant structural heart disease (LV hypertrophy/la enlargement) and/or diastolic dysfunction ESC Guidelines 2012 New York Heart Association functional classification based on severity of symptoms and physical activity ESC Guidelines 2012 Etiologie van hartfalen 1. Ischemisch: coronaire hartziekten 2. Hypertensie 3. Kleplijden 4. Cardiomyopathieën 5. Hartritme- en geleidingsstoornissen 6. Overige 7
Coronaire hartziekten (panel A, infarct), linker ventrikelhypertrofie en dilatatie (Panel B) Jessup, M. et M. al. N et Engl al. J Med N Engl 2003;348:2007-2018 J Med 2003;348:2007-2018 Globale pathofysiologie van hartfalen Krum H, Abraham WT. The Lancet 2009;373: 941-955 Hypertensie kan leiden tot hartfalen 8
Interactie atriumfibrilleren (AF) en hartfalen (HF) Anter E, et al. Circulation 2009 Klassieke indeling van cardiomyopathieën 1. Gedilateerde CM 2. Hypertrofische CM 3. Restrictieve CM 4. Overige Nieuwe indeling van primaire cardiomyopathieën 1. Genetisch bepaald 2. Verworven 3. Gemengd 9
Overzicht diagnostiek De diagnose HARTFALEN 1. KLACHTEN 2. ONDERLIGGENDE HARTZIEKTE 3. LICHAMELIJK ONDERZOEK 4. ELECTROCARDIOGRAM: ECG 5. RONTGENFOTO 6. LAB. onderzoek 7. E C H O G R A F I E 8. INSPANNINGSTEST 10
Diagnostiek ECG: tekenen oud myocardinfarct, ritmestoornissen, LVH, ST-T afwijkingen passend bij ischemie X-thorax: pulmonale/intrathoracale pathologie zoals pneumonie, COPD of longmaligniteit, cardiothoracale ratio (CTR) Echocardiografie: LV-ejectiefractie, bewegingspatroon, volumina, wanddikte, kleppen, vullingsdynamiek, cardiac output Detectie van cardiale ischemie: bij verdenking op een ischemische oorzaak van hartfalen Diagnostics in all heart failure patients Echocardiography ECG LAB hematology and chemistry Class of recommendation I (level of evidence C) Chest X-ray Measurement of natriuretic peptide (BNP, NT-proBNP, or MR-proANP) should be considered to: (i)exclude alternative causes of dyspnoea (ii)obtain prognostic information Class of recommendation IIa (level of evidence C) ESC Guidelines 2012 Classes of recommendations ESC Guidelines 2012 11
Levels of evidence ESC Guidelines 2012 Patients with suspected heart failure alternative echocardiography first (blue) or natriuretic peptide first (red) diagnostic approaches Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 (NT-pro)BNP in ESC / NVVC richtlijn 2012 Nieuw ontstaan hartfalen 1. Acuut: NT-proBNP > 300 pg/ml (35 pmol/l) BNP > 100 pg/ml (35 pmol/l) 2. Geleidelijk: NT-proBNP > 125 pg/ml (15 pmol/l) BNP > 35 pg/ml (10 pmol/l) 12
NT-proBNP (pmol/l) bij opname (acuut hartfalen) en in beloop NT-proBNP (pmol/l) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 opname 1-2 dagen 1 week 2 mndn 6 mndn 12 mndn Tijd Phenotypic definition of the HF patient Januzzi JL. JACC 2013;61:507-9 Wat is nieuw in de diagnostiek? Circulerende biomarkers in alle stadia hartfalen: (NT-pro)BNP, troponine (bij acuut HF) Beeldvorming: echo/doppler, CT, MRI, PET, SPECT, integratie Genetica, DNA-diagnostiek Personalized medicine 13
Biomarkers bij hartfalen 1. Brein natriuretische peptiden: BNP en NT-proBNP 2. (High sensitive) cardiale troponine (T en I) 3. In gevorderd stadium van onderzoek zijn: MR-proANP, MR-proADM, e.a. ST2, interleukines, galactine-3 Groeifactoren, GDF-15, e.a. Nierschade merkstoffen; UAE, NGAL, KIM1, e.a. BNP and NT-proBNP in cardiovascular disease Gerard C.M. Linssen Promotores Prof. dr. D.J. van Veldhuisen, Prof. dr. J.L. Hillege Prof. dr. A.A. Voors, Prof. dr. T. Jaarsma University Medical Center Groningen, The Netherlands 28 November 2011 14
Contents Introduction BNP and NT-proBNP in patients with heart failure (HF) Direct comparison of their prognostic value Reduced versus preserved LVEF Association with atrial fibrillation (AF) and outcome Urinary excretion of NT-proBNP in HF Conclusions and implications Biomarkers in cardiovascular medicine Morrow DA, et al. Circulation 2007;115:949-952 Cardiomyocyte-stretch induces intracellular pro- BNP production, cleavage and release of BNP and NT-proBNP into the circulation Cardiomyocyte Lam CSP, et al. JACC 2007;49:1193-1202 Peripheral circulation 15
The endogenous natriuretic peptide system exerts compensatory actions Dries DL. Circulation Heart Failure 2011;4:107-10 (NT-pro)BNP als leidraad om medicatie bij hartfalen optimaal in te stellen Causes for Elevated Natriuretic Peptide Levels Cardiac Heart failure, including RV syndromes Acute coronary syndrome Heart muscle disease, including LVH Valvular heart disease Pericardial disease Atrial fibrillation Myocarditis Cardiac surgery Cardioversion Noncardiac Advancing age Anemia Renal failure Pulmonary causes: obstructive sleep apnea, severe pneumonia, pulmonary hypertension Critical illness Bacterial sepsis Severe burns Toxic-metabolic insults, including cancer chemotherapy and envenomation 16
Stijging van (NT-pro)BNP in de hartfalenpoli Heeft de patiënt meer klachten?.. Is er sprake van toename vullingsdrukken in het hart? Verslechtering hartfalen? Compliance? Andere oorzaken? Biological variation of BNP and NT-proBNP in patients with stable chronic heart failure during day-time N=43 22M, 21F 20-86 yrs NYHA I-III Bruins S, et al. Clin Chem 2004;50:5052-8 Biological variation of BNP and NT-proBNP in patients with stable chronic heart failure, week-to-week Bruins S, et al. Clin Chem 2004;50:5052-8 17
Mogelijke toepassing van (NT-pro)BNP tijdens follow-up van chronisch hartfalen Meer klachten BNP < 25% gestegen BNP 25-50% gestegen BNP > 50% gestegen Gewicht+ 2kg Geen toename Kg Gewicht + 2kg Geen toename Kg Diuretica Klinisch besluit Andere testen Diuretica Klinisch besluit Naar: Maisel A, et al. Eur. J. Heart Fail. 2008 BNP and NT-proBNP in patients with heart failure (HF) 1. Direct comparison of their prognostic value 2. HF with reduced versus preserved LVEF 3. Association with atrial fibrillation (AF) and outcome BNP and NT-proBNP in heart failure METHODS Randomized, controlled study of a disease-management program in heart failure (COACH) in 17 Dutch centers 1023 patients admitted for acute HF Mean age 71 years, 38% females 50% in NYHA III or IV Mean LVEF 34% Mean egfr 56 ml/min/1.73m 2 Plasma BNP (Triage, Biosite Inc.) and NT-proBNP (Elecsys probnp, Roche) Fixed follow-up of 18 months 40% of patients reached primary endpoint (HF rehospitalization or death) Jaarsma T, et al. Arch Intern Med 2008;168;316-324 18
COACH study in 17 centers Jaarsma T, et al. Arch Intern Med 2008;168;316-324 Multivariable adjusted probability of outcome according to the BNP and NT-proBNP level at hospital discharge, baseline (n=563) 1.0 1.0 Event free Event free Hospitalization for heart failure Hospitalization for heart failure 0.8 Death 0.8 Death 0.6 0.6 Probability 0.4 Probability 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 10.0 33.0 100.0 333.0 1000.0 3333.0 BNP (pg/ml) 10 33 100 333 1000 3333 10000 33333 NT-ProBNP (pg/ml) Linssen, Jaarsma, Hillege, Voors, van Veldhuisen. Thesis 2011 BNP and NT-proBNP: predictors of primary outcome (multivariable adjusted) Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 BNP ROC area: 0.69 NT-proBNP ROC area: 0.68 Reference 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity Linssen, Jaarsma, Hillege, Voors, van Veldhuisen. Thesis 2011 19
Distribution of BNP in 5 LVEF groups (Total no. HF patients=615) Van Veldhuisen, Linssen, Jaarsma, van Gilst, Hoes, Tijssen, Paulus, Voors, Hillege. JACC 2013;61:1498-506 Association between LVEF and BNP, and risk of primary endpoint of all-cause mortality and HF hospitalization Van Veldhuisen, Linssen, Jaarsma, van Gilst, Hoes, Tijssen, Paulus, Voors, Hillege. JACC 2013;61:1498-506 BNP and primary endpoint in LVEF <40% and >40% (n=460 and 155 resp.) Van Veldhuisen, Linssen, Jaarsma, van Gilst, Hoes, Tijssen, Paulus, Voors, Hillege. JACC 2013;61:1498-506 20
Risk estimates of LVEF and outcome for levels of BNP Van Veldhuisen, Linssen, Jaarsma, van Gilst, Hoes, Tijssen, Paulus, Voors, Hillege. JACC 2013;61:1498-506 Risk estimates of LVEF and outcome for levels of BNP Van Veldhuisen, Linssen, Jaarsma, van Gilst, Hoes, Tijssen, Paulus, Voors, Hillege. JACC 2013;61:1498-506 Burden of atrial fibrillation in heart failure patients with preserved vs. those with reduced left ventricular ejection fraction 927 subjects, included at hospital discharge after decompensated HF Reduced LV systolic function: LVEF < 40% (HF-REF) Preserved LV systolic function: LVEF > 40% (HF-PEF) Heart rhythm on the ECG at hospital discharge: AF(AFlut) vs SR Analysis of primary endpoint at 18 months Linssen, Rienstra, Jaarsma, Voors, van Gelder, Hillege, and van Veldhuisen. Eur J Heart Fail 2011;13:1111-20. 21
In HF-PEF patients: AF is associated with higher NT-proBNP levels and is independently related to death or HF hospitalization SR AF in 40% of 304 HF-PEF patients AF P logrank = 0.045 Multivariable hazard ratio = 1.49 (95%CI 1.04-2.14; P = 0.03) Linssen, Rienstra, Jaarsma, Voors, van Gelder, Hillege, and van Veldhuisen. Eur J Heart Fail 2011;13:1111-20 Cardiorenal physiology in heart failure Cardiorenal physiology in heart failure PURPOSE To investigate renal handling and urinary excretion of NT-proBNP in patients with chronic heart failure Linssen, Damman, Hillege, Navis, van Veldhuisen, Voors. Circulation 2009;120:35-41 22
Cardiorenal physiology in heart failure: urinary excretion of NT-proBNP METHODS 94 patients, stable chronic heart failure (CHF) Aged > 18 years LVEF < 45 % All patients on ACE-i and/or ARB 20 age and gender balanced, healthy control subjects Linssen, Damman, Hillege, Navis, van Veldhuisen, Voors. Circulation 2009;120:35-41 Cardiorenal physiology in heart failure: urinary excretion of NT-proBNP METHODS (cont d) In CHF patients and in control subjects: Estimated GFR (egfr) by smdrd formula Urinary NT-proBNP in 24-h urine collections In CHF patients: True glomerular filtration rate (GFR) and effective renal plasma flow (ERPF) by clearance of 125 I-iothalamate and 131 I-Hippuran Cardiorenal physiology in heart failure: urinary excretion of NT-proBNP METHODS (cont d): calculations Excretion of NT-proBNP: (urinary conc * total urinary volume) / plasma NT-proBNP Fractional NT-proBNP excretion: NT-proBNP excretion / egfr * 100% 23
Urinary NT-proBNP concentration in heart failure patients vs control subjects Linssen, Damman, Hillege, Navis, van Veldhuisen, Voors. Circulation 2009;120:35-41 Relationship between estimated GFR stratified according to the Kidney Disease Outcome Quality Initiative guidelines and NT-proBNP excretion in control subjects vs CHF patients Linssen, Damman, Hillege, Navis, van Veldhuisen, Voors. Circulation 2009;120:35-41 Relationship between ERPF and fractional NT-proBNP excretion in CHF patients Linssen, Damman, Hillege, Navis, van Veldhuisen, Voors. Circulation 2009;120:35-41 24
Conclusions 1. Urinary excretion of NT-proBNP is reduced in HF, independent of GFR, but associated with renal hypoperfusion. 2. Elevated levels of NT-proBNP in HF are related not only to increased production but also to decreased renal excretion Conclusions from COACH BNP analyses 3. In heart failure, BNP and NT-proBNP are equally strong and independent predictors of death and HF rehospitalization 4. BNP levels are lower in HF patients with preserved LVEF, however for a given BNP the prognosis is similar 5. In HF-PEF: atrial fibrillation is associated with NT-proBNP and outcome Implications and perspectives 1. In HF patients with relatively preserved systolic function HF-PEF): increments of BNP/NT-proBNP and presence of AF, are biological signals of adverse outcome and warrant close surveillance in management programs. Also important for design of trials. 2. Altered cardiorenal physiology in heart failure is relevant for (future) medical therapy 3. Individualized biomarker-strategies and improving adherence to HF guidelines will be beneficial for delivery of care and outcome 25
Schematic representation of the cardiac myofibrillar thin filament Agewall S et al. Eur Heart J 2011;32:404-411 Cardiale troponine: diagnost. test (T en I) Gevoelige en specifieke marker myocardschade Niet specifiek voor acute coronaire syndromen Cardiale en niet-cardiale oorzaken Bij eenmalige schade stijgt troponine binnen enkele uren en blijft circa 2 weken verhoogd NB: chronische verhoging bij hart- en nierfalen Selected causes of troponin release in heart failure syndromes Januzzi J L et al. Eur Heart J 2012;33:2265-2271 26
Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section, 2012 Troponins should be interpreted within the context of the specific clinical presentation in which they are measured. In patients with HF, there are numerous causes for circulating troponin above the 99th percentile, including coronary and non-coronary mechanisms. Update - conclusies HF is not a single disease, per se, but a manifestation of different cardiac and non-cardiac co-morbidities; The reason and the significance of troponin concentrations in a patient with HF will depend on a number of issues: underlying cause of HF (e.g. coronary artery disease), initiating mechanism (e.g. arrhythmia), and potential amplifying mechanism(s) (e.g. renal dysfunction) European Society of Cardiology (ESC) sept. 2012 Overzicht therapie 27
Doelen van de behandeling 1. Reduceren van mortaliteit 2. Reduceren van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen 3. Verminderen van klachten 4. Verhogen van de kwaliteit van leven Overzicht therapie ACUUT HARTFALEN Management of acutely decompensated heart failure 28
Two-Minute Assessment of Hemodynamic Profile Diagram indicating 2 2 table of hemodynamic profiles for patients presenting with heart failure. Nohria, A. et al. JAMA 2002;287:628-640 Copyright restrictions may apply. Initial assessment of patient with suspected acute heart failure Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 Algorithm for management of acute pulmonary oedema/congestion Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 29
Algorithm for management of acute pulmonary oedema/congestion (cont d) Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 Overzicht therapie CHRONISCH HARTFALEN Spectrum of primary targets of (chronic) heart failure therapy et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018 Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018 30
Systolisch versus diastolisch hartfalen 1.Bewezen behandelstrategieën (medicatie en devices ) bij systolisch hartfalen 2. Weinig bewezen behandelingen van diastolisch hartfalen, geadviseerd: diuretica, behandeling van hypertensie, doorgemaakt infarct behandelen volgens richtlijnen, adequate frequentiecontrole bij acuut hartfalen JACC 2012 Cumulative benefit of polypharmacy in mild to moderate systolic heart failure McMurray, J. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2009 Copyright restrictions may apply. 31
Cumulative benefit of polypharmacy (and cardiac resynchronization therapy) in severe systolic heart failure McMurray, J. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2009 Copyright restrictions may apply. Medicamenteuze therapie van systolisch HF Evidence based medicine: opbouwen en optimaliseren Bèta-blokker ACE-remmer (of ARB of beide) Aldosterone-antagonist Ivabradine (ESC 2012) Digoxine bij boezemfibrilleren Nitraten (i.c.m. hydralazine) i.g.v. Afrikaanse afkomst Gebruikelijk, maar niet bewezen Diuretica Calciumantagonisten Statines Antistolling Treatment options for patients with chronic systolic heart failure (NYHA II IV) Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 32
Treatment options for patients with chronic systolic heart failure (NYHA II IV) Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 Treatment options for patients with chronic systolic heart failure (NYHA II IV), cont d Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) An MRA is recommended for all patients with persisting symptoms (NYHA class II IV) and an EF 35%, despite treatment with an ACE inhibitor (or an ARB if an ACE inhibitor is not tolerated) and a beta-blocker, to reduce the risk of HF hospitalization and the risk of premature death. Class I, level A RALES trial: Spironolactone, start 25 mg o.d., target 25-50 mg o.d EMPHASIS-HF trial: Eplerenone, start 25 mg o.d., target 50 mg o.d. ESC Guidelines 2012 33
Ivabradine, up to 7.5 mg b.id. (in SHIFT and Beautiful) Should be considered to reduce the risk of HF hospitalization in patients in sinus rhythm with an EF 35%, a heart rate remaining 70 b.p.m., and persisting symptoms (NYHA class II IV) despite treatment with an evidence-based dose of beta-blocker (or maximum tolerated dose below that), ACE inhibitor (or ARB), and an MRA (or ARB). Class IIa, level B May be considered to reduce the risk of HF hospitalization in patients in sinus rhythm with an EF 35% and a heart rate 70 b.p.m. who are unable to tolerate a beta-blocker. Patients should also receive an ACE inhibitor (or ARB) and an MRA (or ARB). Class IIb, level C ESC Guidelines 2012 Stages, Phenotypes and Treatment of HF 34
Methode - Inclusiecriteria Opname in ziekenhuis met gedecompenseerd, hartfalen, volgens diagnostische criteria ESC NT-proBNP levels bij opname min. 200 pmol/l (1700 pg/ml) PRIMA studie; primaire resultaten 685 664 Mortaliteit: NT-proBNP: n=46 (26.5%) Kliniek: n=57 (33.3%) niet significant 35
(NT-pro)BNP geleide behandeling Kleine, heterogene studies In meta-analyse: minder sterfte en opnames Vooral bij HF ptn<75 jaar: betere instelling en therapietrouw medicatie, minder intoleranties; meer ICD/CRT; én minder co-morbiditeit dan bij ouderen Overzicht therapie HF-PEF Hartfalen met relatief behouden LVEF (>40, 45, 50%...) Previous randomized clinical trials in heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF): Summary of the hazards ratios (95% CI) for the primary outcome measure of the large randomized placebo-controlled clinical trials in HFpEF to date. irbesartan perindopril candesartan nebivolol digoxine Redfield M M et al. Circ Heart Fail 2012;5:653-659 Copyright American Heart Association 36
Recommendations for controlling the ventricular rate in patients with heart failure and persistent/permanent atrial fibrillation and no evidence of acute decompensation* Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847 Treatment of HFpEF Recommendations COR LOE Systolic and diastolic blood pressure should be controlled according to published clinical practice guidelines I B Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload Coronary revascularization for patients with CAD in whom angina or demonstrable myocardial ischemia is present despite GDMT Management of AF according to published clinical practice guidelines for HFpEF to improve symptomatic HF Use of beta-blocking agents, ACE inhibitors, and ARBs for hypertension in HFpEF ARBs might be considered to decrease hospitalizations in HFpEF Nutritional supplementation is not recommended in HFpEF I IIa IIa IIa IIb III: No Benefit C C C C B C Geavanceerde behandeling van hartfalen Op indicatie, na aanvullend onderzoek: Percutane catheterinterventies (PCI) Chirurgie: omleidingen, hartklep... Pacemaker / defibrillator Mechanische ondersteuning Harttransplantatie 37
Indicaties voor ICD en CRT bij LV systolische dysfunctie en hartfalen ESC/NVVC 2012 en AHA/ACCF 2013 richtlijnen Indicaties voor ICD en CRT Algemene overwegingen: 1. Doel van de therapie bij individuele patiënt 2. Karakteristieken van de patiënt 3. Belangrijke co-morbiditeit 4. Optimale medische therapie ingesteld 5. Volgen van richtlijnen vs gemotiveerd afwijken 38
The elements of cardiac dyssynchrony Definities ICD: Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (interne cardiale defibrillator) CRT: Cardiale Resynchronisatie Therapie CRT-P: CRT-D: CRT met pacemakerfunctie CRT met defibrillatorfunctie (biventriculaire ICD) Indications for CRT Therapy 39
Indicaties ICD bij LV systolische dysfunctie Secundaire preventie: 1. Eerder gereanimeerde hartstilstand (VT / VF) of hemodynamisch onstabiele VT of met syncope 2. LVEF < 40% 3. Optimale medische therapie ingesteld 4. Levensverwachting meer dan één jaar (met goede functionele status) Indicaties ICD bij LV systolische dysfunctie Primaire preventie ingeval van infarct: (ter sterftereductie) 1. > 40 dagen na acute fase van myocardinfarct 2. LVEF < 35% 3. NYHA functionele klasse II of III 4. Optimale medische therapie ingesteld 5. Levensverwachting meer dan één jaar (met goede functionele status) Indicaties ICD bij LV systolische dysfunctie Primaire preventie bij niet-ischemische cardiomyopathie: (ter sterftereductie) 1. LVEF < 35% 2. NYHA functionele klasse II of III 3. Optimale medische therapie ingesteld 4. Levensverwachting meer dan één jaar (met goede functionele status) 40
Indicaties CRT-P of CRT-D bij hartfalen Ter reductie van mortaliteit en morbiditeit: 1. NYHA functionele klasse III of IV 2. Optimale medische therapie ingesteld 3. LVEF < 35% 4. QRS-breedte > 120 msec. 5. In sinusritme 6. NYHA IV patiënten dienen ambulant te zijn 7. Ingeval CRT-D: levensverwachting > 1 jaar CRT(bij voorkeur-d) bij hartfalen NYHA II Ter reductie van morbiditeit: 1. Optimale medische therapie ingesteld 2. LVEF < 35% 3. QRS-breedte > 150 msec. 4. In sinusritme CRT(-D/P) bij hartfalen en permanent AFib Ter reductie van morbiditeit: 1. Optimale medische therapie ingesteld 2. LVEF < 35% 3. QRS-breedte > 130 msec. 4a. Na His-ablatie, pacemakerafhankelijk 4b. Trage ventrikelfrequentie en veel pacing 41
CRT(-D/P) en pacemaker nodig Ter reductie van morbiditeit: 1. NYHA klasse III of IV 2. Optimale medische therapie ingesteld 3. LVEF < 35% 4. QRS-breedte > 120 msec. Dient ter overweging ingeval QRS < 120 msec. Eventueel bij NYHA klasse II en QRS < 120 msec. N.B.: RV-pacing induceert dyssynchronie Prognose: multifactorieel Slechte prognose van hartfalen Demografie: hoge leeftijd, ischemie, eerdere opname, status na reanimatie Co-morbiditeit: diabetes, COPD, depressie, anemie Klinisch: hypotensie, NYHA III en IV, nierfalen, aortaklepstenose, crepiteren over longen, lage BMI, slaapapneu e.a. Electrofysiologisch: tachycardie, path. Q s, breed QRS, LVH, complexe ventriculaire aritmie, AFib, e.a. Bij inspanning: verminderd belastbaar, lage VO2-max. LAB: hoge (NT-pro)BNP, hyponatriëmie, verhoogd troponine, e.a. Beeldvorming: lage LVEF, wijde LV, hoge vullingsdrukken 42
Hartfalen in Europa, een recente survey EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot) Eenvoudige risicostratificatie en medicatie rond ziekenhuisopname wegens (acuut) hartfalen Maggioni AP, et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084 EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot) Number of centres and patients stratified by (i) areas of recruitment and (ii) type of patients: inpatients with acute heart failure or outpatients with chronic heart failure. Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org. (A) Stratification of in-hospital patients according to the profiles of the ESC guidelines. Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org. 43
Rate of use of pharmacological treatments before, during hospital admission, and at discharge. Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org. All-cause in-hospital mortality by the presence of risk factors (low blood pressure, advanced age, and renal dysfunction). Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org. Beloop van hartfalen op individueel niveau is grillig, moeilijk voorspelbaar en wordt gekenmerkt door acute, intermitterende decompensaties, die de prognose verslechteren 44
Clinical course of heart failure with associated therapies Allen LA, et al. Circulation 2012 (April 17) European Society of Cardiology Criteria for Advanced Chronic Heart Failure 1. Moderate to severe symptoms of dyspnea and/or fatigue at rest or with minimal exertion (NYHA functional class III or IV) 2. Episodes of fluid retention and/or reduced cardiac output 3. Objective evidence of severe cardiac dysfunction demonstrated by at least 1 of the following: Left ventricular ejection fraction <30% Pseudonormal or restrictive mitral inflow pattern by Doppler High left and/or right ventricular filling pressures, or Elevated B-type natriuretic peptide 4. Severe impairment of functional capacity as demonstrated by either inability to exercise, 6-min walk distance <300 m, or peak oxygen uptake <12 to 14 ml/g/min 5. History of at least 1 hospitalization in the past 6 months 6. Characteristics should be present despite optimal medical therapy NYHA indicates New York Heart Association Metra et al. 2007. Eur J Heart Fail. 2007;9:684 694. Transmurale zorg (ESC richtlijn) 45