Klinisch redeneren: sepsis

Hoe een tampon een sepsis kan veroorzaken Klinisch redeneren: sepsis tekst: Marc Bakker, Alexia Hageman fotografie: Frank Muller Bij klinisch redeneren draait het om adequaat inspringen op complexe klinische situaties en het onderbouwen van je interventies met kennis van de fysiologie, anatomie en farmacologie. Oefen dit met deze casus waarin een jong meisje met ernstige algehele malaise en hoofdpijn met spoed wordt opgenomen. Casus De 16-jarige Emma Bloem is afgelopen week op kamp geweest en ziek thuis gekomen. Ze klaagt over spierpijn, buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Sinds gisteravond heeft ze 40,3 ºC koorts en vanochtend heeft ze gebraakt. Via de huisarts is Emma met haar ouders op de spoedeisende hulp aangekomen. Emma is sinds een paar dagen ongesteld en heeft ongeveer 13 uur achtereen een tampon in gehad. Verder is zij niet verkouden en heeft ze geen hoestklachten. 2 Klinische parameters van Emma Bloem Basisparameters Waarde op dit moment Reactiepatroon Suf, reageert op aanspreken Oriëntatie Verward Ademfrequentie 48/min SpO 2 98% ABP (arteriële bloeddruk) 94/45 Hartfrequentie 123 Hartritme Sinustachycardie Pulsaties Krachtig Halsvenen Vlak Capillaire refilltijd Verkort Kleur Rood Diurese 490 cc Huidturgor Normaal Kerntemperatuur 40,3 Pijnscore - Met haar ouders verschijnt de 16-jarige Emma Bloem op de spoedeisende hulp van een middelgroot ziekenhuis. Ze klaagt over algehele malaise en heeft hoofdpijn. Bovendien heeft ze hoge koorts. Door klinisch te redeneren kun je erachter komen wat er precies aan de hand is en welke verpleegkundige interventies je moet starten om deze jonge vrouw zo snel mogelijk te stabiliseren. Simpel gezegd is klinisch redeneren het nadenken over je professioneel handelen in de praktijk, met als doel klinische problemen systematisch te verwoorden, te analyseren en op te lossen. Om dit zo gestructureerd mogelijk te doen, kun je gebruikmaken van de methodiek van het klinisch redeneren in zes stappen. Deze methodiek is beschreven door Marc Bakker, oud-verpleegkundige en nu docent klinisch redeneren aan de Amstel Academie, onderdeel van het VU medisch centrum in Amsterdam. 1 Stap 1: Oriëntatie op de situatie Beschrijf en beoordeel de situatie, het klinisch beeld en de voorgeschiedenis van de patiënt en geef je aanbeveling. Om dit goed te kunnen doen, gebruiken we voor deze casus de redeneerhulp SBAR (Situation Background Assessment Recommendation). NursingTopic Om de maand vind je in Nursing een aantal pagina s over een medisch/verpleegkundig probleem: Nursingtopic. Dit bestaat uit drie delen: een praktijkcasus, die we bespreken met de methodiek van het klinisch redeneren, de bijbehorende anatomie en fysiologie en een kennistoets. Op www.proactivenursing.nl kun je terecht voor meer informatie over klinisch redeneren. 20 nursing - april 2011 NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:20 3/11/2011 4:03:02 PM

topic sepsis casus Op basis van de parameters en de situatie van Emma Bloem zien we dat er sprake is van een sepsis. Deze kan zich ontwikkelen tot een ernstige sepsis met orgaandisfunctie of tot een septische shock. De kernpunten in de behandeling zijn de infusie en antibiotica. S: Een 16-jarige patiënte met algehele malaise, hoofdpijn en braken. Sinds gisteravond heeft zij 40,3 ºC koorts met spierpijn, buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Patiënte is niet verkouden en heeft geen hoestklachten. Emma is een paar dagen ongesteld en heeft sinds gisteravond 20.00 uur tot en met vanochtend vroeg een tampon in gehad. B: In 2000 heeft Emma een meningokokkensepsis doorgemaakt en daar blijvend letsel aan overgehouden aan het rechterbeen. Hierdoor is zij bij lange afstanden rolstoelgebonden. Twee jaar geleden onderging zij een huidtransplantatie aan het rechterbeen. Verder heeft Emma meerdere huidinfecties gehad. Een half jaar geleden is zij voor observatie opgenomen april 2011 - nursing 21 anatomie toets NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:21 3/11/2011 4:03:04 PM

voor buikklachten na stomp buiktrauma (stuur in de buik bij fietsongeluk). Gisteravond heeft Emma 1 gram paracetamol ingenomen. Ze heeft verder geen medicatie. A: Opvallend aan de situatie van Emma Bloem is de hoge koorts, hoge ademfrequentie, rode kleur van de huid en de hoge hartfrequentie. Dit alles duidt op een reactie van het lichaam op een ontsteking of een infectie. Deze reactie wordt SIRS genoemd (Systemic Inflammatory Response Syndrome). De criteria voor het vaststellen van deze reactie zijn: ademfrequentie boven de 20/minuut, hartfrequentie boven 90/ minuut, temperatuur boven de 38 ºC en leukocyten beneden de 4 (4.000 leukocyten per microliter) of boven de 12 (12.000 leukocyten per microliter). Dit laatste weten we bij deze casus niet en moet onderzoek nog uitwijzen (zie ook stap 3). Op basis van deze SIRS-criteria en het verdere klinisch beeld is er Gezien de rode gelaatskleur en de krachtige pol zit Emma nog in de hyperdynamische fase waarschijnlijk sprake van een ernstige infectie of sepsis. Mogelijke focus van de infectie is de tampon. Vanwege de sufheid kan ook gedacht worden aan een meningitis. De EWS-score 3 (Early Warning Signs) is 8. Bij een score hoger dan 3 is sprake van een vitaal bedreigde patiënt en moet een arts gewaarschuwd worden. Uit de labuitslagen blijkt dat de infectieparameters (CRP, leukocyten) duidelijk gestegen zijn. Dit beeld: SIRS in combinatie met een bewezen infectie = sepsis. R: Omdat Emma dus hoogstwaarschijnlijk een sepsis heeft, is sprake van een urgente situatie en moet direct een arts gewaarschuwd worden. Ondertussen moet Emma direct een infuus met antibiotica krijgen. Stap 2: Klinische probleemstellingen Beredeneer welke orgaansystemen of vitale functies bij de situatie betrokken zijn en welke prioriteit deze hebben. Bij deze casus is bestudering van de volgende orgaansystemen van belang: cardiovasculair systeem (bloeddruk, hartfrequentie, pulsaties, halsvenen, capillaire refilltijd en kleur), respiratoir systeem (ademfrequentie en saturatie), vocht- en elektrolytenbalans, bloed (hoge ademfrequentie door acidose) en afweersysteem. Gezien het klinisch beeld van Emma Bloem hebben cardiovasculair systeem en afweersysteem de hoogste prioriteit. Op basis van de parameters kunnen we duidelijk zien dat er iets aan de hand is, maar we moeten natuurlijk ook bekijken wat er aan de hand is met de orgaansystemen. Om de problemen inzichtelijk te maken, hanteren we per orgaansysteem een aantal klinische aandachtspunten. Op basis van de parameters en de situatie van Emma zien we dat er sprake is van een sepsis. Als de sepsis verergert, ontstaat de hypodynamische fase, raakt het lichaam uitgeput en kan het hart de vasodilatatie niet meer opvangen. Dan gaat hypovolemie overheersen. Emma zit nog in de hyperdynamische fase, gezien de roodheid en de krachtige pols. Deze fase kan twee tot achttien uur duren voordat zij overgaat in de hypodynamische fase (zie kader Gradaties sepsis). Cardiovasculair systeem Klinische aandachtspunten zijn: 1. Veneus aanbod 2. Prikkelvorming 3. Pompfunctie 4. Arteriële distributie 5. Microcirculatie In het cardiovasculair systeem is bij Emma een aantal zaken aan de hand. De sepsis heeft een sterke invloed op de arteriële distributie van het bloed. In de arteriolen van het arteriële stelsel zal, als gevolg van de ontstekingsreactie, een sterke vasodilatatie opgetreden. Hierdoor daalt de bloeddruk sterk. In de microcirculatie van diverse organen (waaronder de huid) gaat het hoofdkanaal van de bloedbaan open staan. Daardoor ontstaat een directe verbinding tussen het arteriële en veneuze compartiment. Het bloed neemt zo de weg van de minste weerstand en zal niet of nauwelijks in de haarvaten komen, waardoor de cellen van deze organen overgaan op anaerobe verbranding. Hierdoor ontstaat verzuring. Emma heeft een beginnende metabole acidose, gezien het dalende bicarbonaat (dient als buffer tegen acidose). Er is echter nog meer aan de hand in de microcirculatie: de ontstekingsmediatoren vergroten de doorlaatbaarheid voor stoffen (permeabiliteit) van de haarvaten. Hierdoor lekken eiwitten (met name albumine) uit de bloedbaan het interstitium (ruimte tussen de cellen) in. Deze eiwitten trekken vocht mee uit de bloedbaan. Het volume van de bloedbaan neemt daardoor af. Als dit optreedt, zal de patiënt duidelijk oedemateus worden. Dit is bij Emma gelukkig nog niet het geval. Het veneuze aanbod is op dit moment hoog, omdat het bloed heel gemakkelijk via de hoofdkanalen de organen passeert. Hierdoor komt het ook weer snel bij het hart terecht. Als de sepsis niet / te laat behandeld wordt, zal het veneus aanbod echter snel afnemen doordat het circulerend volume door de toegenomen Gradaties sepsis Bij sepsis zijn de volgende gradaties te onderscheiden: Sepsis: SIRS met een vermoeden van of bewezen microbiële etiologie. Ernstige sepsis (septisch syndroom): sepsis met tekenen van orgaandisfunctie (orgaan niet behorend tot de bron). Septische shock: sepsis met hypotensie (systolische druk < 90 mmhg of meer dan 40 mmhg onder de normale bloeddruk) ondanks adequate vloeistoftherapie gedurende 1 uur. Bij een sepsis zijn het de endotoxinen en ontstekingsmediatoren die een reeks aan reacties in het lichaam veroorzaken en samen het klinische beeld van een sepsis geven. Hierin onderscheiden we twee fasen: de hyperdynamische fase en de hypodynamische fase. Bij de hyperdynamische fase is sprake van vasodilatatie en reageert het hart door het bloed heel krachtig het lichaam rond te pompen. Bij de hypodynamische fase is het lichaam uitgeput en kan het hart de vasodilatatie niet meer opvangen. Dan gaat de hypovolemie overheersen. (Zie ook het artikel over de pathofysiologie van sepsis op de volgende pagina s) 22 nursing - april 2011 NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:22 3/11/2011 4:03:11 PM

topic sepsis Labuitslagen Emma Bloem Hematologie Bij opname Normaalwaarde Natrium 132 135-145 Kalium 3.4 3.6-5.1 Ureum 2.7 3.0-7.0 Creatinine 68 50-100 CK (Creatinine 552 17-100 Kinase) Glucose 5.5 < 8.0 CRP 71 < 10 Hemoglobine 7.8 7.5-10.0 Hematocriet 0.34 0.35-0.45 Trombocyten 224 150-400 Leukocyten 16.3 4.0-10.0 Erytrocyten 3.8 3.9-5.4 ph 7.48 7.35-7.45 pco 2 3.4Kpa 4.7-6.0 Bicarbonaat 20.4 22.0-26.0 po 2 18.9 met zuurstof 10-13.3Kpa SO 2 99% >95% permeabiliteit weglekt naar het interstitium. De prikkelvorming van het hart is bij Emma sterk verhoogd. Dit is duidelijk te zien aan de sinustachycardie. Dit is een belangrijk compensatiemechanisme om de pompfunctie te verhogen. Bij Emma is de pompfunctie van het hart ook duidelijk verhoogd. Dit is te zien aan de krachtige pols. Deze compensatiemechanismen zijn bedoeld om de bloeddruk zoveel mogelijk op peil te houden. Als de sepsis langer blijft bestaan, zal door de afname van het circulerend volume het veneuze aanbod gaan afnemen. En dan ontstaat de hypodynamische fase. Respiratoir systeem Klinische aandachtspunten zijn: 1. Luchtwegen 2. Ademprikkel 3. Ademarbeid 4. Diffusie 5. Pulmonale perfusie De luchtwegen zijn vrij en vertonen geen problemen. Indien Emma suffer wordt, kan dit door het afnemen van de slikreflex een probleem worden. De tong kan dan in de keel zakken en de ademhaling belemmeren. De ademprikkel is verhoogd. Dit is te zien aan de hele hoge ademfrequentie van 48/minuut en is het gevolg van de verzuring. De zuurgraad van het bloed is laag en dat vormt een sterke ademprikkel om de verzuring via de longfunctie te compenseren. Daardoor is ook de ademarbeid sterk verhoogd. Hoe lang Emma deze compensatie volhoudt is de vraag. Er wordt veel ademarbeid gevraagd. Respiratoire uitputting ligt vroeg of laat op de loer. Hoe het gaat met de diffusie van zuurstof en kooldioxide moet worden beoordeeld met een arteriële bloedgasanalyse. Op dit moment is de diffusie van zuurstof geen probleem, want de saturatie is goed. Maar ook nu schuilt er een adder onder het gras. Ook in de microcirculatie van de longen kan de eerder beschreven permeabiliteitverandering optreden. Dit heeft als gevolg dat het albumine ook in de longen uit de bloedbaan weglekt en vocht in de alveoli zuigt. De zuurstofdiffusie ondervindt daarvan de meeste hinder, omdat zuurstof heel moeilijk door water (longoedeem) diffundeert. Dit beeld wordt ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) genoemd en is een gevreesde complicatie van een sepsis. Vocht- en elektrolytenbalans Klinische aandachtspunten zijn: 1. Inname en behoefte 2. Watermassa 3. Osmolariteit 4. Nierfunctie 5. Mictie De inname en behoefte: Emma heeft gebraakt, is suf en heeft door de koorts en de sepsis een verhoogde behoefte aan vocht, waaraan zij oraal niet zelf kan voldoen. De watermassa zal door de veranderende permeabiliteit van de microcirculatie verschuiven naar het interstitium, waardoor Emma oedemateus en hypovolemisch zou kunnen worden. De colloïde osmolariteit van het plasma zal langzamerhand dalen (door het weglekken van de eiwitten: albumine). Op dit moment zijn de nierfuncties nog niet verstoord (laag ureum en creatinine), maar door de hypovolemie ligt een oligurie op de loer. De mictie is ongestoord. Bloed Klinische aandachtspunten zijn: 1. Zuurstoftransport 2. Zuurbase evenwicht 3. Stolling 4. Klinische chemie Er is geen probleem met het zuurstoftransport: de saturatie is goed en het Hb ook. Het zuur-base evenwicht is ontregeld. Er is sprake van een metabole acidose, te zien aan het gedaalde bicarbonaat in het bloedgas. De ademhaling (zie respiratoir systeem) compenseert de verzuring echter zo goed dat er zelfs sprake is van een lichte alkalose. Emma heeft dus prima longen. Hieraan kun je zien dat ze nog niet respiratoir uitgeput is. De stolling is op dit moment nog geen probleem, maar als de sepsis erger wordt, ontstaan er zeker stollingsproblemen (diffuus intravasale stolling). In de klinische chemie (zie de tabel met laboratoriumwaarden) valt op dat het natrium aan de lage kant is, evenals het kalium. Het CK (spierenzym) is sterk verhoogd, wat wijst op spierafbraak, wat bij een sepsis niet ongewoon is. Emma heeft ook spierpijn. Afweersysteem Klinische aandachtspunten zijn: 1. Huid, slijmvliezen (eerste barrière) 2. Bloed en lymfe (tweede barrière) april 2011 - nursing 23 casus anatomie toets NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:23 3/11/2011 4:03:11 PM

De tampon van Emma heeft veel te lang in de vagina gezeten en is zo een broedplaats voor bacteriën geworden. De slijmvliezen hebben een functie als eerste barrière voor binnendringende micro-organismen. De zogenaamde endotoxinen van deze bacteriën zijn door het slijmvlies gedrongen en in het bloed (tweede barrière) terechtgekomen. Aan de gestegen leukocyten (en CRP) is te zien dat het afweersysteem in het bloed goed reageert op de infectie, maar het afweersysteem kan het probleem niet aan. Het afweersysteem moet daarom ondersteund worden met antibiotica. Psychosociale problemen In deze stap bekijken we ook de psychosociale problematiek. Dat doen we met de redeneerhulp SCEGS. S. Signalen en klachten: hoe ervaart de patiënt de situatie, waar heeft de patiënt last van. Emma is sinds een dag niet lekker. Ze kampt met algehele malaise en hoge koorts. C. Cognitie: wat denkt de patiënt over deze situatie. Emma lijkt zich niet zo bewust van haar situatie. Ze is suf en in de war. Haar ouders lijken de situatie wel goed in te schatten en maken zich ernstige zorgen. Ze stellen veel vragen. Aan de gestegen leukocyten (en CRP) is te zien dat het afweersysteem goed reageert op de infectie, maar het kan het probleem niet aan E. Wat voor emoties vertoont de patiënt op dit moment. De ouders zijn erg geschrokken en angstig. Emma lijkt het allemaal niet zo te deren. G. Wat voor een gedrag laat de patiënt zien. Emma is slaperig, reageert traag. Haar ouders zijn bezorgd en betrokken. S. Wat voor effect heeft dit op het sociale systeem van de patiënt. De ouders en zus van Emma wisselen elkaar af en vangen elkaar goed op. Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek Beredeneer welke informatie nog nodig is om de diagnose te kunnen stellen of de gevolgen van de sepsis te kunnen aantonen. De doelstellingen van het lichamelijk onderzoek zijn: het beoordelen van de algehele klinische conditie, de hemodynamische regelmechanismen en verschijnselen van orgaanfalen. Tweede doelstelling is het vaststellen van mogelijke infectiebronnen en andere aanwijzingen voor een specifieke veroorzaker, zoals petechiën bij een meningokokkeninfectie. Bij het lichamelijk onderzoek beluistert de arts hart en longen, en onderzoekt de buik op verschijnselen van peritoneale prikkeling zoals pijn en spierverzet. Hij voelt de pulsaties in hals en liezen, kijkt naar oedeemvorming en controleert de huid op petechiën (puntvormige bloedinkjes typisch bij meningitis). Verder wordt Emma neurologisch onderzocht op verschijnselen van meningitis. Een bloedkweek moet verder uitwijzen om welke bacterie het gaat en voor welke antibiotica deze gevoelig of juist resistent is. Verder zijn diverse andere kweken nodig, zoals een urinesediment, urinekweek en kweken van de keel, neus en de vagina. Op de spoedeisende hulp is nog geprobeerd een lumbaalpunctie te doen. Dit is echter mislukt. Om te kijken of er veranderingen zijn ten opzichte van eerdere labuitslagen wordt het labonderzoek herhaald. Vooral natrium, kalium (elektrolyten), creatinine en ureum (nierfuncties), CRP, leukocyten (infectieparameters), CK (spierschade) en bloedgas (verzuring, respiratoire compensatie en eventuele hypoxie), albumine (microcapillaire lekkage) en stolling (daling trombocyten). Stap 4: Interventies en klinisch beleid Beredeneer welke zorg nodig is, zowel somatisch als psychosociaal. Emma wordt voorlopig plat in bed gelegd, zodat de zwaartekracht gunstig werkt op het veneus aanbod. Ze krijgt twee infusen om snel veel vloeistoffen toe te kunnen dienen en tegelijkertijd medicatie. Het is zaak zo snel mogelijk te starten met breedspectrum antimicrobiële therapie, want de verwekker van de sepsis is nog niet bekend. Dit uiteraard in overleg met de microbioloog, die drie soorten antibiotica adviseert: Ceftriaxon, Clindamicine en Floxapen. Emma krijgt een infuus NaCl 0,9% 1 liter, waarna men overschakelt op een combinatie van glucose en NaCl 1 liter à 24 uur. Tegelijkertijd wordt kalium i.v. gestart omdat Emma een wat laag kaliumgehalte heeft. Het team continueert het beleid vervolgens met NaCl 0,9%, 2 liter per 24 uur. Indien de bloeddruk laag blijft, kan een plasmavervanger (colloïdale infuusvloeistof) overwogen worden. Via een non-rebreathing masker krijgt Emma ook zuurstof toegediend om hypoxie (ARDS!) te voorkomen. Om het uur zal de verpleegkundige controles moeten uitvoeren en kijken naar de ademhalingsfrequentie, hartfrequentie, temperatuur en de bloeddruk. Van belang is ook om iedere zes uur een vochtbalans bij te houden en de EMV-score (Eyes, Motor, Verbal) af te nemen om de neurologische toestand te bewaken. De begeleiding van Emma zal verder gericht zijn op stressreductie en Emma, haar zus en haar ouders blijven informeren over de situatie. Stap 5: Klinisch verloop Beschrijf het verloop op de korte en lange termijn: de prognose, complicaties en risico s. Een sepsis is een ernstige situatie die als deze (te) laat herkend wordt, dodelijk kan zijn. Adequate herkenning en opvang zijn van levensbelang. Een sepsis kan zich snel ontwikkelen tot een ernstige sepsis met tekenen van orgaandisfunctie of tot een septische shock. De kernpunten in de behandeling zijn de infusie en antibiotica. Binnen 24 uur sloeg de therapie bij Emma aan. Ze kon na enkele dagen weer naar huis en heeft geen blijvende schade overgehouden. Literatuur 1. Marc Bakker, Coen van Heycop ten Ham. Proactive Nursing, Klinisch redeneren in zes stappen, Boom/Lemma, 2010. 2. Dit artikel is gebaseerd op een waargebeurde praktijkcasus (de naam van de patiënt is gefingeerd). De gegevens en parameters uit deze casus zijn onbewerkt overgenomen. 3. Zie ook www.nursing.nl > verpleegkunde > intensive care > artikelen > Observatievaardigheden verpleegkundigen acute zorg haast rampzalig. 24 nursing - april 2011 NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:24 3/11/2011 4:03:12 PM

topic sepsis De pathofysiologie van sepsis Sepsis: een bloedserieuze zaak Een jong meisje ontwikkelt een sepsis. Mogelijke oorzaak is een tampon die ze te lang heeft laten zitten. Wat heeft zich in het lichaam afgespeeld? De toedracht van een sepsis en septische shock. tekst: Paul Bocken* illustratie: Ad van Horssen Emma Bloem, het meisje uit de casus op de vorige pagina s, ontwikkelt een sepsis. Kweekgegevens ontbreken. Emma reageert snel en goed op een combinatie van antibiotica. Dat kan erop wijzen dat het een bacterie is geweest die haar zo ziek maakte. Het gegeven dat zij veel te lang met dezelfde tampon is blijven rondlopen, maakt een toxische shocksyndroom waarschijnlijk. Bij deze vorm van sepsis zijn endotoxinen (standaard onderdelen van de celmembraan van stafylokokken of streptokokken) in de bloedstroom terechtgekomen. Dat veroorzaakt een directe en massale productie van stoffen die een ontstekingsreactie oproepen, nog voordat het afweersysteem kans krijgt om de ziekteverwekker te herkennen en te bestrijden. SIRS Centraal bij een sepsis staat de systemische - een over het hele lichaam verspreide - ontstekingsreactie. Deze reactie noemen we SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome. Men spreekt bij een volwassene van SIRS als van onderstaande symptomen er twee of meer aanwezig zijn: - koorts, dan wel hypothermie (boven de 38 C of onder de 36 C); - een tachypneu: ademfrequentie van meer dan 20 ademteugen per minuut; - een hartfrequentie boven de 90 hartslagen per minuut; - een leukocytose (meer dan 12.000 leukocyten per microliter), dan wel een leukopenie (minder dan 4000 leukocyten per microliter) of meer dan 10% jonge leukocyten ( staafkernigen ). Voor kinderen gelden aangepaste criteria, op basis van normaalwaarden voor de leeftijd. Cytokinen zijn verantwoordelijk voor SIRS. Het zijn eiwitten die binnen het afweersysteem de communicatie en de samenwerking tussen de verschillende onderdelen verzorgen. Ze worden vooral door witte bloedcellen gemaakt, maar sommige ook door andere cellen, zoals het endotheel van bloedvaten. Een SIRS kan ook ontstaan zonder een infectie, bijvoorbeeld bij pancreatitis, brandwonden en trauma. Ook dan kunnen grote hoeveelheden cytokinen in de bloedstroom terechtkomen. Ernstige sepsis We spreken van een sepsis als bij een SIRS een bron van infectie bewezen is of als daar duidelijke aanwijzingen voor zijn, door bijvoorbeeld de labuitslagen of klinische verschijnselen. Bij een ernstige sepsis komen daar uitingen van orgaandisfunctie bij: daling van de bloeddruk, afname van de diurese, afwijkende bloedgassen, bewustzijnsstoornissen en verwardheid of een duidelijke daling van het aantal trombocyten. Bij een septische shock is de patiënt voor het handhaven van zijn optimale bloeddruk afhankelijk van medicijnen, zoals norepinefrine, die de perifere vaatweerstand verhogen. De patiënt blijft bij sepsis hypotensief, ondanks pogingen om de circulatie te vullen. Op een gegeven moment reageert de shock niet meer op maatregelen (wordt refractair). Organen stoppen met werken. Dan is sprake van multipel orgaanfalen, ook wel afgekort als MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Het lichaam is dan afhankelijk van externe technologie zoals kunstmatige beademing, hemodialyse en ivmedicatie om de homeostase te handhaven. Tegelijkertijd zullen spieren en zenuwen afgebroken worden, met als gevolg een critical illness myopathie en critical illness polyneuropathie, die vaak een lange revalidatie vergen. In het kort gaat het er bij sepsis als volgt aan toe: bacteriën of hun toxinen zijn in de bloedstroom terechtgekomen en kunnen niet worden opgeruimd. Daarop volgt een massale ontstekingsreactie. Die leidt overal in het hele lichaam tot vaatverwijding en lekkage van water en eiwitten naar de weefsels toe. Zo ontstaat een shock met uiteindelijk multi-orgaanfalen. De behandeling is daarom gericht op het opruimen van de infectiehaard, een krachtige antibacteriële aanpak en shockbestrijding. Maar als sepsis eenmaal het stadium van septische casus anatomie april 2011 - nursing 25 toets NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:25 3/11/2011 4:03:12 PM

SIRS en sepsis niet-infectieuze oorzaken (pancreatitis, brandwonden) endotoxinen van bacteriën activatie van pro-inflammatoire cytokinen: SIRS vaatverwijding toegenomen doorlaatbaarheid vaatwand bloeddrukdaling ondervulling van de circulatie toegenomen cardiac output metabole acidose bloeddrukdaling zet door: shock activering van de stolling DIC (gedissemineerde intravasale stolling) orgaanschade en multi-orgaanfalen vaatafsluitingen aanmaak anti-inflammatoire cytokinen activering van neuro-endocriene regelsystemen Samenstelling: Paul Bocken onderdrukking van de afweer toegenomen risico op secundaire infecties toename van cortisol De verschillende onderdelen van een SIRS en sepsis stapsgewijs in beeld. shock bereikt heeft, is de sterftekans nog steeds hoog. Patiënten die overleven, krijgen te maken met een lange, zware nasleep. Sepsis is serieuze zaak Sepsis moet als ziektebeeld erg serieus genomen worden en daar zijn minstens twee argumenten voor te noemen. In de eerste plaats de resistentie van micro-organismen en ten tweede de toename van het aantal gevallen van sepsis. Steeds vaker wordt sepsis veroorzaakt door een van de (multi) resistente pathogenen, waaronder meticillineresistente staphylococcus aureus (MRSA) en darmbacteriën (denk aan ESBL). Ook stijgt het aandeel van moeilijk te bestrijden micro-organismen, zoals schimmels (Candida). Het is bij lange na niet zeker of de ontwikkeling van nieuwe antibacteriële middelen de toenemende resistentie van bacteriën bij kan houden. Bovendien neemt in het ziekenhuis het aantal patiënten toe met een bovengemiddeld risico op sepsis. 1 Verhoogd risico op sepsis is er met name bij patiënten: - bij wie sprake is van een eerste contact met een micro-organisme waartegen geen verworven afweer meer bestaat, bijvoorbeeld na stamceltransplantatie; - bij wie de algemene verdedigingslinies van huid en slijmvliezen door een ziekte of een medische interventie doorbroken zijn (verwonding, katheter, infuus, centrale lijn, externe fixatie); 26 nursing - april 2011 NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:26 3/11/2011 4:03:13 PM

topic sepsis - ernstig verzwakte patiënten, met een slecht werkend beenmerg; - patiënten die met immunosuppressiva worden behandeld of met corticosteroïden in immunosuppressieve doseringen. Ontstekingsreacties Micro-organismen die in de diepte doordringen, lokken als reactie een ontsteking uit. Daarbij spelen verschillende soorten fagocyterende leukocyten de hoofdrol: neutrofiele granulocyten, monocyten en makrofagen. Voor het goed functioneren van deze leukocyten zijn cytokinen onmisbaar. Dat zijn zoals gezegd signaalstoffen die door witte bloedcellen en de binnenbekleding van bloedvaatjes (het endotheel) worden afgescheiden. Zij activeren en regelen de ontsteking en de afweer. Als een in het verleden opgebouwd afweergeheugen met zijn antistoffen te hulp schiet, is dat mooi meegenomen. Zonder die hulp staat de aangeboren algemene afweer er alleen voor. Een ontsteking is een plaatselijke reactie op plaatselijk aangerichte schade met als doel het opruimen van beschadigd weefsel en het bestrijden van eventueel aanwezige micro-organismen. Bekende symptomen van ontsteking zijn roodheid, zwelling, warmte en pijn. De eerste drie verschijnselen komen door de combinatie van plaatselijke vaatverwijding en verplaatsing van water, vanuit de circulatie het weefsel in. Niet dat het water zelf daar veel te zoeken heeft, het is een neveneffect van de vaatverwijding en de toename van de doorlaatbaarheid (permeabiliteit) van de binnenbekleding van de haarvaten, het endotheel. Zowel de vaatverwijding als de toegenomen doorlaatbaarheid is het gevolg van de werking van cytokinen op de binnenbekleding van de vaatjes, daarbij geholpen door prostaglandinen en andere ontstekingsmediatoren uit beschadigde cellen. Door de toegenomen doorlaatbaarheid van de vaatwand kan een aantal eiwitten die bij de bestrijding van de infectie in het weefsel nodig zijn, de circulatie gemakkelijk verlaten. Dat geldt ook voor witte bloedcellen die zich onder invloed van plaatselijk aanwezige cytokinen eerst hebben vastgehecht aan de vaatwand en zich vervolgens een weg willen banen het weefsel in. Door de vaatverwijding en de toegenomen doorlaatbaarheid verschuift het Starling-evenwicht in het weefsel. Het Starlingevenwicht beschrijft de krachten die ervoor zorgen dat aan het begin van een haarvatennetwerk wat water van de bloedsomloop naar het weefsel verplaatst wordt, terwijl in de loop van het haarvaatje water naar het bloed terugkeert. Vaatverwijding bij een ontsteking leidt tot een iets hogere bloeddruk aan het begin van het haarvat. Samen met de toegenomen doorlaatbaarheid van het endotheel leidt dat tot een toegenomen verplaatsing van water naar het weefsel. Omdat tegelijkertijd ook meer plasma-eiwitten in het weefsel terechtkomen, neemt de aanzuigende werking van plasma-eiwitten op het water (de colloïd-osmotische druk) af. Netto resultaat is plaatselijk oedeem met zwelling. De toegenomen lymfestroom die door deze verschuiving ontstaat, bevordert dat afweercellen sneller het lichaamsvreemde materiaal in lymfeklieren zullen kunnen presenteren, om een specifieke afweerreactie te laten ontstaan. Daar komt nog iets belangrijks bij. Cytokinen activeren plaatselijk de stolling. Trombocyten plakken aan elkaar (aggregatie) en zo ontstaan microscopisch kleine trombi. Deze sluiten de haarvaatjes af en zorgen voor een stapeling van fibrinedraden. Het voordeel daarvan is dat de aanwezige micro-organismen ter plekke worden vastgepind en zich niet kunnen verspreiden. Als het echt mis gaat Het is uitdrukkelijk de bedoeling om zowel de infectie als de ontsteking lokaal te houden. Als de vaatverwijding, verhoging van de permeabiliteit van haarvaten en de stolling zich over het hele lichaam uitbreiden, gaat het namelijk van alle kanten mis. Dat gebeurt bij sepsis. Algehele vaatverwijding leidt tot een scherpe daling van de perifere vaatweerstand. Dat slaat een belangrijke pijler onder de bloeddruk weg. We spreken van een sepsis als bij een SIRS een bron van infectie bewezen is of als daar duidelijke aanwijzingen voor zijn De vaatverwijding verklaart de rode huidskleur van Emma Bloem in de eerste fase van de sepsis. De toegenomen cardiac output (de hyperdynamische fase in de septische shock) is een reactie om de lage vaatweerstand te compenseren en de bloeddruk op peil te houden. Tegelijkertijd lekken overal water en eiwitten de weefsels in. Het lichaam zwelt op, maar de circulatie raakt ondervuld en blijft dat - de hyperdynamische fase slaat om in een hypodynamische fase met een daling in de diurese en met nierinsufficiëntie. Ook de over de hele linie geactiveerde stolling heeft grote gevolgen. Er ontstaat zogeheten gedissemineerde intravasale stolling (DIS, in het Engels DIC van Disseminated Intravascular Coagulation). Alle organen worden door de stolseltjes bedreigd, de hypoxie neemt toe en de organen gaan falen. Tegelijkertijd worden trombocyten en stollingsfactoren in snel tempo verbruikt. Dat heet een verbruikscoagulopathie. Daardoor ontstaan ernstige bloedingen, bijvoorbeeld uit een door de stress aangetast maagslijmvlies. Een aanvulling op de behandeling van patiënten met ernstige sepsis is drotrecogine alfa (Xigris ), een door genetische manipulatie bij bacteriën verkregen, actieve vorm van proteïne C. Dat is een lichaamseigen eiwit dat de stolling afremt. Voor al deze onderdelen van de ontsteking zijn verschillende soorten cytokinen verantwoordelijk. Er zijn veel verschillende cytokinen ontdekt, elk met een of meer effecten. De cytokinen overlappen elkaar in hun werking. Ze vormen samen een uitermate complex regelsysteem. Een paar kleine voorbeelden daarvan zijn de volgende. Cytokinen die een ontsteking bevorderen, noemt men pro-inflammatoir. Voorbeelden daarvan zijn TNF-α(tumornecrosefactor-alfa) en interleukine-1. Zij zijn verantwoordelijk voor de grotere doorlaatbaarheid van het endotheel en het activeren van de stolling. Ze zorgen ook voor koorts, malaise en slaperigheid. Normaal vindt men deze stoffen niet in het bloed, maar bij sepsis casus anatomie april 2011 - nursing 27 toets NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:27 3/11/2011 4:03:13 PM

2 1 2 3 2 tegen een door endotoxine uitgelokte shock. Ze leiden er echter ook toe dat verschillende soorten lymfocyten in de milt eerder afsterven. Bij het beteugelen van een ontsteking zijn ook onderdelen van het zenuwstelsel en het hormoonstelsel actief. Via CRH (corticotropine releasing hormone) uit de hypothalamus en ACTH (adrenocorticotroop hormoon) uit de hypofyse zal de bijnierschors meer cortisol produceren. Cortisol remt de productie van pro-inflammatoire interleukinen en maakt het endotheel van bloedvaten gevoelig voor de inwerking van hormonen met vasoconstrictieve werking, zoals adrenaline en vasopressine. Dat is een tegenkracht tegen shock. Bij de ene patiënt is dit systeem eerder uitgeput dan bij de andere. Zo is het niet helemaal duidelijk welke patiënten baat kunnen hebben bij een ondersteuning met corticosteroïden en in welke fase van de shock dat zinvol is. Het zal duidelijk zijn dat een sterke tegenregulatie een patiënt extra kwetsbaar maakt voor nieuwe infecties. In het verloop van een sepsis werkt de afweer minder effectief, en dat staat in verband met secundaire infecties en verhoogde sterfte later in het beloop, als nasleep in de weken na de doorgemaakte sepsis. Dit is maar een topje van de ijsberg van de complexiteit van de SIRS. De uitkomst van de gebeurtenissen bij een sepsis is lang niet altijd te voorspellen. Ontrafeling van wat cytokinen precies doen kan in de toekomst betere behandelingen opleveren voor patiënten met sepsis, die nu nog experimenteel zijn. Nu de mogelijkheden om patiënten met antibacteriële middelen te ondersteunen door resistentie dreigen af te nemen, zouden deze wel eens hard nodig kunnen worden bij het bestrijden van de systemic inflammatory response. Leukocyten kunnen door de wand van een capillair heen dringen (diapedese). Dit gebeurt door middel van amoeboïde bewegingen. Buiten het bloedvat gekomen kunnen ze door fagocytose bacteriën of vreemde stoffen onschadelijk maken. 1 capillairwand 2 leukocyt 3 bacteriën wel. Een aantal cytokinen kan de aerobe energieproductie binnen in de cellen verlammen, in de mitochondriën. De organen doen dan een sterker beroep op de anaerobe stofwisseling, *Paul Bocken is arts-docent anatomie, fysiologie en ziekteleer, verbonden aan ROC ASA, School voor Gezondheidszorg te Utrecht; Gooise Zorgacademie Hilversum. Literatuur 1. Nationaal Kompas Volksgezondheid, www.nationaalkompas.nl > zoek op sepsis. - Kirchmann L-L, Anatomie en fysiologie van de mens, kwalificatieniveau 4, 2010, 4e druk, hoofdstuk 6. - Bocken P, Beknopte Integrale Ziekteleer, kwalificatieniveau 4, Elsevier Gezondheidszorg, vierde druk, Amsterdam 2008; hoofdstuk 5. - Bouman LN, Bernards JA en Boddeke HWGM, Medische fysiologie, tweede herziene druk, Houten, 2008, Bohn Stafleu van Loghum. - Kasper, Braunwald et al. Harrison s Principles of Internal Medicine, McGraw Hill, 17th ed., 2008; p. 1600-1612. - Annane D et al. Septic shock. Lancet 2005; 365:63-78. - Wiersinga WJ, van der Poll T, Sepsis: nieuwe inzichten in de pathogenese en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154:A1130. De behandeling van sepsis is gericht op het opruimen van de infectiehaard, antibacteriële aanpak en shockbestrijding met metabole acidose als gevolg. Dat draagt bij aan het ontstaan van orgaanfalen, voordat de DIS heeft toegeslagen. Om een ontstekingsreactie op tijd aan banden te kunnen leggen, is er in het lichaam ook een systeem actief met ontstekingsremmende signaalstoffen (anti-inflammatoire cytokinen), zoals interleukine 10 en 6. Zij beschermen tegen SIRS en Samenvatting Van een sepsis spreken we bij een Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) met een bron van infectie. Bacteriën of hun toxinen veroorzaken een massale ontstekingsreactie in het bloed. Die leidt overal in het hele lichaam tot vaatverwijding en lekkage van water en eiwitten naar de weefsels. Dit kan weer leiden tot orgaandisfunctie: daling van de bloeddruk, afname van de diurese, afwijkende bloedgassen, bewustzijnsstoornissen en verwardheid of een duidelijke daling van het aantal trombocyten. Ook kan een septische shock ontstaan, met uiteindelijk multi-orgaanfalen. 28 nursing - april 2011 NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:28 3/11/2011 4:03:13 PM

topic sepsis Test je kennis over sepsis Voor wie wil oefenen met klinisch redeneren, volgen hieronder enkele toetsvragen over de casus. Als abonnee van Nursing kun je er nog iets mee winnen ook (zie kader). 1. Hieronder staan een aantal criteria. Drie daarvan zijn onderdeel van een SIRS, één niet. Welke hoort er niet bij? A. ademfrequentie boven de 20 ademteugen per minuut B. trombocytenaantal onder de 80.000 per microliter C. leukocytenaantal onder de 4000 per microliter D. kerntemperatuur onder de 36 C 2. Welke factoren dragen tijdens sepsis bij aan de ondervulling van de circulatie? A. vaatverwijding B. toegenomen permeabiliteit van het endotheel C. beide D. geen van beide 3. Waardoor ontstaat de hyperdynamische fase van een septische shock? A. door rechtstreekse prikkeling van het hart door endotoxinen B. door rechtstreekse prikkeling van het hart door cytokinen C. als compensatie voor de vaatverwijding D. als compensatie voor het verschoven Starlingevenwicht 4. Wat is de rol van cortisol bij sepsis? A. het wordt niet meer gemaakt en dat is de aanleiding voor de shock B. het is onderdeel van maatregelen om de ontsteking te beteugelen C. de toename van cortisol is verantwoordelijk voor de metabole acidose D. bij een sepsis is er geen rol weggelegd voor cortisol 5. Pro-inflammatoire cytokinen zijn verantwoordelijk voor nogal wat verschijnselen. Wat hoort in dit rijtje niet thuis, omdat het duidelijk geen effect van cytokinen is? A. toegenomen celdood van lymfocyten in de milt B. koorts en malaise C. lekkage van water en eiwit naar het weefsel D. activering van de stolling Test je kennis en win Ben je abonnee van Nursing en heb je alle vragen goed beantwoord, dan maak je kans op de boeken Pro-Active Nursing van Marc Bakker en Anatomie en fysiologie van de mens, niveau 4 van L.L. Kirchmann. Mail je antwoorden naar nursing@reedbusiness.nl. Vergeet niet je abonneenummer en adres te vermelden. Na drie NursingTopics zijn we benieuwd wat je van deze artikelen vindt. Moeten we ermee doorgaan? Zo ja, in deze opzet of zie je het liever anders? Laat het ons weten op nursing@reedbusiness.nl, of stem op de poll op Nursing.nl. april 2011 - nursing 29 casus anatomie toets NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:29 3/11/2011 4:03:13 PM