herijking Mariëlle Gorissen, Jan-Pieter Teunisse en Rutger-Jan van der Gaag Psychodiagnostiek bij normaal begaafde volwassenen met een stoornis in het autismespectrum (ASS) - deel II Dr. M. Gorissen is als neuropsychologe-onderzoekster verbonden aan de onderzoeksgroep Vulnérabilité, Adaptation et Psychopathologie, afd. Volwassenenpsychiatrie van Hôpital La Salpêtrière te Parijs en werkzaam in Neuropsychology Practice Paris (mariellegorissen@aol.com); Dr. J.P Teunisse is als neuropsycholoog en onderzoeker verbonden aan de afdeling Medische Psychologie van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen (UMCN) en is neuropsycholoog op de polikliniek van het Dr Leo Kannerhuis te Doorwerth; Prof. Dr. R.J. van der Gaag is hoogleraar klinische kinder- en jeugdpsychiatrie aan Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen (UMCN) en manager behandelzaken bij het Academisch Centrum Kinder- & Jeugdpsychiatrie Oost Nederland ACKJON Nijmegen. In deel I bespraken we de rol van psychodiagnostiek bij volwassenen met (een vermoeden van) een stoornis in het autismespectrum (ASS) 1. Naast de screeningsinstrumenten die men hierbij kan gebruiken, werd ingegaan op de informatieverwerkingsstoornissen bij autisme. Deze zijn grofweg te verdelen in problemen in de Theory-of-Mind ( gedachtetheorie ), een zwakke centrale coherentie ( een zwak samenhang denken ) en executieve functiestoornissen ( mentale schakelvaardigheid ). Tests die de Theory-of-Mind en sociaal redeneren meten kwamen in deel 1 aan bod. In dit deel wordt ingegaan op meetinstrumenten voor de andere twee cognitieve domeinen. We benadrukken nogmaals dat een deel van de testselectie experimenteel is. Dat wil zeggen dat we naast gangbare tests ook gebruikmaken van tests en procedures die in experimentele onderzoeken met volwassen autisten toegepast worden en die niet uitgegeven zijn door de testuitgevers en niet door de COTAN 2 beoordeeld zijn. Desondanks voegen ze naar onze ervaring het een en ander toe aan de reguliere psychodiagnostische tests. Centrale coherentie ( samenhangdenken ) Waargenomen informatie wordt geïntegreerd met andere informatie tot een betekenisvol geheel, onder andere aan de hand van de beschikbare kennis en de context waarin de informatie wordt waargenomen. Deze zogenaamde centrale coherentie is verminderd bij autisten, waardoor de wereld voor hen ongeordend en onoverzichtelijk is. Informatie uit de verschillende modaliteiten wordt bij hen op een ongebruikelijke, frag- 116 PsychoPraxis jaargang 7 nummer 3 mei 2005
mentarische en slecht geïntegreerde wijze verwerkt. 3 Ze zijn teveel gericht op details en losse elementen en minder op betekenis. In een sociale situatie overziet de autist de situatie daardoor niet goed, omdat hij teveel kleeft aan (ir)relevante details. De zwakke coherentie manifesteert zich niet alleen in de visuele waarneming maar ook in de waarneming van muziek en de taal etc. Wanneer iemand bijvoorbeeld zegt: Zeven maal vier denkt u waarschijnlijk: Dat is 28. Een autist zou in zo n geval geneigd zijn te denken: Wat moet er gezeefd en gemalen worden en wat valt er te vieren? 4 In de visuele waarneming kan sprake zijn van een verbrokkeld zicht waardoor iemand moeite heeft een gezicht of een afbeelding als een geheel te zien in plaats van een optelling van details. In sommige gevallen betekent dat autisten juist in het voordeel zijn door de zwakke centrale coherentie, omdat zij zich niet laten afleiden door het geheel. 3 In de huidige paragraaf bespreken we eerst een aantal tests waarop normaal begaafde volwassenen met ASS in het algemeen beter dan gemiddeld presteren. In de Embedded Figures Test moet men een eenvoudige figuur ontdekken dat verstopt is in een complexe figuur (zie figuur 1). Hoe meer analytisch de waarneming, hoe minder men zich laat afleiden door het gehele figuur en des te sneller vindt men het verstopte figuur. 5 Ook op de subtest Blokpatronen van de Wechsler Intelligentie test (WAIS) wordt hierdoor een relatief hogere score Figuur 1 Voorbeelden van embedded figuren. Vergelijkbare figuren worden aangeboden in de Embedded Figures Test. Het linker figuur zit verstopt in het rechter figuur en moet zo snel mogelijk herkend worden. Figuur 2 Voorbeelden van een blokpatroon. Links zoals het te leggen blokpatroon als geheel wordt waargenomen en rechts zoals het wordt waargenomen als bestaande uit delen. gevonden, in vergelijking met scores op de andere non-verbale WAIS subtests (zie figuur 2). Een taak, waar wij zelf geen ervaring mee hebben maar die bruikbaar is volgens Vertommen, is de Canter Background Interference Procedure van de Bender Gestalt Test. Autisten zijn teveel gericht op details en losse elementen en minder op betekenis. Hierbij moet men figuren tekenen op een papier met een afleidend achtergrondpatroon. 6 Ook hierbij verwacht men een betere prestatie bij autisten dan bij niet-autisten. Op andere visuele taken presteren autisten slechter. Van de Visuele Perceptie van Object en Ruimte Test (VPOR) zijn twee subtaken, de Silhouettentaak en de Object Herkenningstaak, te gebruiken. In de Silhouettentaak moeten relatief amorfe silhouetten van dieren en objecten worden herkend en benoemd, terwijl in de Object Herkenningstaak een silhouet van een object moet worden herkend tussen drie silhouetten van nonsensfiguren. Een hogere score betekent een betere betekeniswaarneming (zie kader 1). De klassieke Figuur van Rey gebruiken wij om de organisatie van de waarneming te meten. Van belang is niet de totaalscore van de kopie, maar we observeren de volgorde van natekenen van het figuur. Deze kan volgens een bestaand scoringssysteem gescoord worden, waarvoor normen bestaan. Indien er sprake is van een zwakke centrale coherentie tekent men de details van de figuur (die later worden verbonden; piecemeal approach), terwijl men normaliter begint met het grote geheel en daarna de details tekent of begint met een paar details maar daarna overgaat op het geheel. 5 In deel I meldden we al dat we de Sociale Interpretatietest (SIT) 7 gebruiken ter evaluatie van het sociale redeneren, waarvoor hij oorspronkelijk is ontworpen (zie kader 2). www.psychopraxis.bsl.nl 117
Enkele theoretische overwegingen bij het begrip centrale coherentie 1 Zwakke centrale coherentie wordt als typerend voor autisme beschouwd, maar de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek zijn niet eensluidend. Wellicht omdat er diverse taken gebruikt worden om centrale coherentie te meten en omdat de gemeten psychologische processen die gerelateerd zijn aan het begrip centrale coherentie licht verschillen. 4 De psychologische processen en begrippen die in de literatuur gebruikt worden zijn: detailwaarneming boven Gestaltwaarneming, locale boven globale informatieverwerking, geïsoleerde boven contextuele stimulusinterpretatie en betekenisloze boven betekenisvolle informatieverwerking. Het type taak en de taakcondities zijn bepalend voor het vinden van een effect. In een onderzoek bij jongeren met ASS trad het coherentie-effect wel op in een perceptuele zoektaak, waarbij in een gezicht bepaalde kenmerken (zoals ogen of mond) moesten worden herkend (vergelijkbaar met de EFT). Dat effect ontbrak in een geheugenzoektaak, waarbij men moest kiezen welke van twee kenmerken in een eerder gepresenteerd gezicht waren gezien. 15 Hoewel een voorkeur voor analytische waarneming past bij een zwakke centrale coherentie, kan het ook wijzen op een veldonafhankelijke verwerkingsstijl. Mensen met een veldonafhankelijke verwerkingsstijl hebben, anders dan mensen met een zwakke centrale coherentie, wel degelijk oog voor de betekenis van een stimulus, maar kunnen deze makkelijk loslaten als dit nodig is. Om te bepalen of iemand een zwakke centrale coherentie heeft moet dus niet alleen de analytische waarneming worden onderzocht, maar ook het vermogen om betekenis te verlenen 12 (Silhouettentaken, Seriële gradiënt van de VLGT). Er is alleen sprake van een zwakke centrale coherentie als de prestatie op analytische taken goed is en op betekeniswaarnemingstaken zwak. De Sociale Interpretatietest (SIT) 2 De SIT bestaat uit twee getekende kleurplaten met (ouderwetse) afbeeldingen van enigszins bizarre sociale situaties. Alleen de eerste plaat wordt gescoord en deze toont een straatbeeld met een botsing van twee auto s. Er staat een politieman bij die met twee mannen lijkt te spreken; er stoeien twee kinderen op de stoep en twee jongens liggen op straat en kijken onder een van de auto s. Een man telefoneert in een telefooncel, een andere leest onverstoord een krantje op een bank, terwijl naast hem een man zit die de mannen observeert en die hevig transpireert. In de verte komt een ziekenauto aanrijden hoewel er geen zichtbare gewonden zijn. De patiënt moet ten eerste beschrijven wat er gebeurt op de plaat en vervolgens worden er standaardvragen gesteld (Wat hebben deze mensen er mee te maken? Wie is de bestuurder van deze auto en waarom? Wanneer gebeurt het?). Aan de hand van het scoringssysteem kan de patiënt punten halen met reële of kritische antwoorden en psychologische interpretaties ( Die man is kwaad omdat hij aangereden is ; Het is raar dat als er kinderen vechten niemand ze uit elkaar haalt ; Het gebeurt in de zomer want ze lopen in korte broek en het is middag want de schaduwen zijn lang ). Men verliest punten met onkritische antwoorden en bizarre interpretaties ( Het gebeurt s middags want dan doet mijn moeder ook altijd de boodschappen ; De rode auto hoort bij de grootste man omdat hij er dichter bij staat ). Met deze antwoorden kan men een totaalscore uitrekenen die volgens de auteurs van de test de sociale intelligentie meet. 118 PsychoPraxis jaargang 7 nummer 3 mei 2005
Er zijn helaas geen aparte normen voor volwassenen, maar een deel van de volwassen autisten scoort lager dan de oudste groep van de kindernormen. Bij het gebruik van deze test viel op dat autisten vaker irrelevante details meldden (merk of nummerbord van de auto s, de stoeprand op de achtergrond, de tekst op een etalageruit op de achtergrond). Een aantal autisten begint met een beschrijving van details in plaats van het centrale thema van de plaat (een auto-ongeluk) en corrigeert zich in de loop van het verhaal spontaan. Deze antwoordstijl heeft echter geen consequenties voor de originele SIT-score. Om onze post-hoc en kwalitatieve observaties te toetsen en kwantificeren, voerden we een onderzoekje uit waarbij we scoringsregels voor detailantwoorden (o.a. topografische details, levende en niet levende dingen) en denkstoornissen (incoherente antwoorden, onlogische antwoorden, losse associaties) definieerden. De scores van hoogfunctionerende adolescenten en volwassenen met een ASS (gemiddelde leeftijd 25 jaar, SD 11), schizofreniepatiënten en gezonden werden met elkaar vergeleken. Hieruit bleek dat onze klinische indruk niet gestaafd kon worden. Detailantwoorden kwamen niet vaker voor bij de ASS-groep dan bij de andere twee groepen. Er waren wel meer denkstoornissen in de autistische en schizofrene groep in vergelijking met de gezonden. Op de oorspronkelijke scoringscriteria (psychologische, op Theory-of-Mind gebaseerde interpretaties) van de SIT verschilden de ASS- en schizofreniepatiënten niet van elkaar, maar wel van de gezonden. Er bleek overigens een goede interbeoordelaars betrouwbaarheid voor de SIT. 8 Hoewel onze studie enkele methodologische beperkingen heeft (m.n. grote diversiteit in de ASS-groep), concluderen we voorlopig dat een (niet gestandaardiseerde) kwalitatieve analyse van de SIT als maat voor centrale coherentie een riskante onderneming is, die kan leiden tot niet-valide uitspraken. Een scoringsmethode die nog niet getoetst is bij de SIT, maar die goed aansluit bij het begrip centrale coherentie, is de methode die gebruikt wordt bij de Vertelplaat van de Rakit. In deze scoringsmethode wordt een onderscheid gemaakt tussen het noemen van de centrale plot (afhankelijk van de kwalitatieve beoordeling (volledig/onvolledig, met/zonder kern): 12, 8 of 4 punten), relaties (b.v. het meisje plukt een appel, de hond loopt naar de poes ; 1 punt per relatie) en eenheden ( meisje, boom, hond ; 1/2 punt per eenheid). Dit onderscheid geeft in feite verschillende niveaus van coherentie aan, en zou dus een manier kunnen zijn om de SIT of andere Vertelplaten te beoordelen. Voor het meten van de centrale coherentie in de taal wordt de Verbale Leer en Geheugen Test (VLGT) gebruikt, waarbij men een lijst met woorden moet leren. Van deze test zijn name de indicie voor de seriële en semantische clustering van belang. Deze weerspiegelen respectievelijk dat de te onthouden informatie in de gepresenteerde volgorde en naar betekenis onthouden wordt. Bij een zwakke coherentie gebruikt men veeleer een seriële in plaats van semantische leerstrategie. 9 Executieve functies Het derde domein dat getest wordt bij volwassenen met een stoornis in het autismespectrum zijn de executieve functies. Dit paraplubegrip wordt uitgesplitst naar zijn deelfuncties, zoals de planning, responsinhibitie, aandachtscontrole en mentale schakelvaardigheid. 10 Deze functies heeft men nodig in ongewone situaties die niet routinematig afgehandeld kunnen worden en probleemoplossend gedrag vereisen. Stoornissen in de executieve functies komen in het dagelijks leven tot uiting in beperkingen in de zelfredzaamheid. Repetitief gedrag, rituelen en niet adequaat kunnen reageren wanneer een situatie verandert, kunnen verklaard worden met executief disfunctioneren. Een man met het Aspergersyndroom die jarenlang goed functioneert op zijn werk, kan niet meer zelfstandig met het openbaar vervoer naar zijn werk reizen sinds de dienstregeling veranderd is, zelfs al hoeft hij nu maar één keer in plaats van twee keer over te stappen. Door de verminderde schakelvaardigheid is hij niet in staat zich aan te passen aan een veranderde omstandigheid, hoe triviaal deze ook lijkt. De verminderde schakelvaardigheid kan worden gemeten met de Wisconsin Card Sorting Task (WCST), waarbij Stoornissen in de executieve functies komen in het dagelijks leven tot uiting in beperkingen in de zelfredzaamheid. kaarten volgens wisselende sorteerprincipes gesorteerd moeten worden. Perseveratieve fouten duiden erop dat de patiënt moeite heeft van sorteerprincipe te wisselen en dus een verminderde schakelvaardigheid heeft. Een andere taak om de schakelvaardigheid te meten is de Intradimensional-Extradimensional shift (ID/ED shift) taak van de CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery). Bij deze computertaak moet in eerste instantie een aantal keren binnen een bepaalde visuele dimensie (patronen) en in een later stadium tussen twee dimensies (van patroon naar lijnstuk) wor- www.psychopraxis.bsl.nl 119
den geschakeld. De planning, een ander aspect van executief functioneren, meet men met de Tower of London (TOL). Bij de TOL (zie figuur 3) moeten de blokjes vanuit een uitgangspositie naar een doelpositie verzetten in een aangegeven aantal stappen. Hierbij moet de patiënt zich houden aan een aantal spelregels. Ook de 6-elemententest en de Dierentuinplattegrond test van de BADS (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome), waarbij respectievelijk 6 taken binnen een tijdsperiode gepland en uitgevoerd moeten worden en waarbij een route door een dierentuin gepland moet worden, zijn bruikbare planningstaken bij volwassenen met een ASS. Tenslotte worden de aandachtscontrole en responsinhibitie gemeten met de Trailmaking Test (TMT) en de Stroop Kleur Woord Test, eveneens twee klassieke neuropsychologische taken. 11 Van categorie naar dimensie en van verklaring naar psycho-educatie en behandeling Een zwakke Theory-of Mind, een zwakke centrale coherentie en executieve disfuncties komen vaak voor bij mensen met ASS, maar zijn geen universele kenmerken. Ze hebben daarom beperkte waarde voor de differentiaal diagnostiek van autismespectrumstoornissen. Men kan bijvoorbeeld ASS-patiënten niet van schizofreniepatiënten onderscheiden op basis van de gegevens van de cognitieve tests en er is geen typisch testprofiel voor deze groep patiënten. Er is eveneens geen verband tussen de cognitieve stijlkenmerken en de ernst van de autistische symptomatologie. 12 Differentiaal diagnostiek moet dus niet de vraagstelling zijn die ten grondslag ligt aan een psychodiagnostisch onderzoek zoals dat in deel I en II geschetst is. Er zijn verschillen in cognitieve stijl bij ASS-patiënten en men kan voor elke patiënt een individueel cognitief profiel maken aan de hand van beschreven neuropsychologisch onderzoek. 13 Men stelt vast in welk(e) cognitieve domein(en) en in welke mate iemand problemen heeft. De cognitieve profielen zijn ons inziens waardevol voor het verklaren van problemen waar de patiënt in het dagelijks leven tegenaan loopt. Een autistische student bouwkunde die zijn huiswerkopdrachten niet op tijd afkreeg interpreteerde dit als traagheid in denken en handelen en planningsproblemen. Bij onderzoek bleken de aandacht, snelheid van informatieverwerking en executieve functies echter niet gestoord en zelfs goed ontwikkeld te zijn. Er bleek een zeer zwakke coherentie die zijn schoolproblemen eveneens kon verklaren, maar op een andere manier dan hij aanvankelijk vermoedde. Doordat hij teveel focuste op irrelevante details voerde hij zijn huiswerkopdrachten te gedetailleerd uit, met onnodig tijdsverlies als gevolg. Gegevens van dit onderzoek werden gebuikt in de psycho-educatie met patiënt, zijn ouders en ook met zijn schoolmentor die hem daardoor beter kon begeleiden. Het onderzoek naar cognitieve stijlkenmerken aan het begin van een behandeling kan een bijdrage leveren aan de indicatiestelling van een behandelbeleid. Bijvoorbeeld door het inventariseren van de zwakke kanten die niet teveel belast moeten worden of waarmee geoefend kan worden en voor het identificeren van mogelijkheden ter compensatie. Trainingen voor het verbeteren van sociale vaardigheden kunnen ingericht worden aan de hand van het type of mate van het Theory-of-Mind tekort. Patiënten die geen moeite hebben met eerste en tweede orde Theory-of-Mind taken, maar wel met het begrijpen van ironie en bluf, krijgen daardoor aangepaste trainingen aangeboden. In een studie in het Leo Kannerhuis en De Steiger bleek dat de autisten met een slechte mentale schakelvaardigheid niet profiteerden van de trainingen in sociaal gedrag terwijl de mate van centrale coherentie geen invloed had. 14 Men kan zich bij ASS-patiënten met een slechte mentale schakelvaardigheid dus afvragen of een training van flexibiliteit niet meer aangewezen is dan een training van sociaal gedrag. Op welke wijze met de stijlkenmerken rekening kan worden gehouden bij een behandeling is overigens Figuur 3 Tower of London. Links de uitgangspositie en rechts de doelpositie die de patiënt in een gegeven aantal stappen moet bereiken. 120 PsychoPraxis jaargang 7 nummer 3 mei 2005
nog geen uitgewezen zaak. Kernvraag is of geprobeerd moet worden naar compensatiestrategieën en aanpassingen te zoeken, of dat een bepaald stijlkenmerk kan worden verbeterd door behandeling en gerichte training. Op dit moment is dat nog een kwestie van speculatie. De bevinding dat de jongeren in het Leo Kannerhuis en De Steiger op de twee prototypische taken voor de stijlkenmerken (Silhouettentaak en WCST) een betere score bij de nameting laten zien geeft aan dat training van de stijlkenmerken echter wellicht mogelijk is. Deze vooruitgang bij de nameting moet echter wel met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Er kan sprake zijn van een leereffect voor de specifieke taak, zonder dat het stijlkenmerk in werkelijkheid is verbeterd. Dit is vooral bij de WCST zeer wel mogelijk. De WCST is alleen een zinvolle taak als het principe dat er van regel gewisseld gaat worden bij de proefpersoon onbekend is. Uit de verbale reacties van de onderzochte jongeren met ASS blijkt dat velen zich het principe nog kunnen herinneren. Om te evalueren of een behandeling de schakelvaardigheid heeft verbeterd, moet er dus nog een oplossing voor dit meetprobleem worden gevonden. Voor andere meetdomeinen kanhet gebruik van paralleltesten de test-hertest effecten ondervangen. Een ander punt om rekening mee te houden bij het gebruik van neuropsychologische testen voor het opstellen van een behandelplan is de ecologische validiteit van de testen. Onbekend is in hoeverre de testuitslagen corresponderen met de gedragskenmerken in het dagelijks leven. Het gebruik van een beoordelingslijst voor cognitieve stijlkenmerken zou hier inzicht in kunnen geven, maar helaas is een dergelijke lijst nog niet voorhanden. Afsluitend In deel I en II beschreven we psychodiagnostische tests die cognitieve functies meten. Bij een vraagstelling naar psychodiagnostisch onderzoek bij een normaal begaafde volwassene met een stoornis in het autismespectrum meten wij standaard de drie cognitieve domeinen die gestoord kunnen zijn bij een ASS. Natuurlijk breiden we het onderzoek uit als dit nodig is voor het beantwoorden van de onderzoeksvraagstelling. Vaak met uitgebreider onderzoek naar aandachtsfuncties omdat patiënten hierover dikwijls klachten rapporteren. Soms met geheugenonderzoek, maar in ieder geval meestal met een korte inventarisatie van symptomen (SCL-90) en een inventarisatie van de zelfredzaamheid en socia- lisatie (met de Vineland Adaptive Behaviour Scales, VABS). We gebruiken geen projectieve technieken, omdat we de zwakke centrale coherentie, zoals men ook zou kunnen meten met de Rorschach gescoord volgens het Exner systeem, op een eenvoudigere, valide manier kunnen meten. Het interpreteren van de TAT-kaarten zoals voorgesteld door Vertommen 6 vinden we een hachelijke onderneming zo lang als er geen gevalideerd scoringssysteem voorhanden is. We zijn gewaarschuwd na de ervaring met de SIT, waarbij onze niet-gekwantificeerde klinische indruk niet bevestigd kon worden. Bij het meten van persoonlijkheidsvariabelen met vragenlijsten moet men rekening houden met het verkeerd opvatten van de vragen, hetgeen de validiteit aantast. We nemen mede daarom geen MMPI-2 af. De eenvoudigere NEO-FFI gebruiken we wel, maar we letten al tijdens het invullen van de antwoorden op of er items uitspringen en we vragen naar voorbeelden. Op die manier wordt duidelijk hoe de patiënt de items heeft opgevat, wat inzicht geeft in zijn manier van denken. Autisten met een slechte mentale schakelvaardigheid profiteerden niet van de trainingen in sociaal gedrag. Noten 1 Gorissen M & Van der Gaag RJ (2005) Psychodiagnostiek bij normaal begaafde volwassenen met een stoornis in het autismespectrum (ASS) - deel I. PsychoPraxis 7: 27-33 2 COTAN is de Commissie Testaangelegenheden Nederland die de psychologische tests beoordeelt op validiteit, betrouwbaarheid en normering 3 Zie voor een overzicht van de stoornissen in informatieverwerking: Happé F (1999) Autism: cognitive deficit or cognitive style? Trends in cognitive sciences 3: 216-222 4 Schiltmans C (red) (2002) Autisme verteld. Verhalen van anders zijn. Berchem: Vlaamse Vereniging Autisme en EPO uitgeverij 5 Jolliffe T & Baron-Cohen S (1997) Are people with autism and Asperger syndrome faster than normal on the Embedded Figures Test? Journal of child psychology and psychiatry 38: 527-34 6 Het gebruik van deze test wordt voorgesteld door Vertommen S (2003) Ik voel me zo spijtig : de psychodiagnostische onderkenning van autisme bij volwassen psychiatrische patiënten. Tijdschrift klinische psychologie 33: 167-178 www.psychopraxis.bsl.nl 121
7 Vijftigschild ea (1969) Sociale Interpretatie Test (SIT), verbale interpretatie van alledaags gebeuren. Amsterdam: Swets & Zeitlinger 8 Leenen R (2002) De SIT in perspectief. Ongepubliceerde doctoraalscriptie, Universiteit Utrecht, vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie 9 Mottron L (2004) L autisme: une autre intelligence. Diagnostic, cognition et support des personnes autistes sans déficience intellectuelle. Sprimont: Mardaga éditeur 10 Hill E (2004) Executive dysfunction in autism. Trends in cognitive sciences 8: 26-32 11 Deelman B ea (2004) Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom (herziene editie) 12 Teunisse JP ea (2001) Cognitive styles in high-functioning adolescents with autistic disorder. Journal of autism and developmental disorders 31: 55-66 13 Berger HJC ea (2002) Cognitieve stijlkenmerken bij jongeren met een autisme-spectrum-stoornis. Tijdschrift voor psychiatrie 44: -83-94 14 Berger HJC ea (2003) Central coherence and cognitive shifting in relation to social improvement in high-functioning young adults with autism. Journal of clinical and experimental neuropsychology 25: 502-511 15 Teunisse JP & De Gelder B (2003) Face processing in adolescents with autistic disorder: the inversion and composite effects. Brain & cognition 52: 285-294 122 PsychoPraxis jaargang 7 nummer 3 mei 2005