ADRES GEGEVENS Adres: Postcode + Plaats: Telefoon: Privé: Mobiel: E-mailadres PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortedatum: Beroep: Aantal dagen/uren per week: Dagen: Uren: Bank/giro rekening: (IBAN) Ziektekostenverzekering: Polis nummer: Aanvullend verzekerd: Heeft u er bezwaar tegen dat wij namens u bij de verzekeringsmaatschappij nakijken hoe u verzekerd bent? B.S.N. (Burger Service Nummer): Bepaalde kosten van de behandeling kunnen mogelijk vergoed worden door de mate van verzekering die u heeft afgesloten, dit heeft meteen gevolgen voor uw eigen bijdrage. Deze kosten worden dan apart vermeld op de declaratie die u bij uw ziektekostenverzekering kunt indienen. Mocht u beslissen dat wij dit niet voor u na mogen kijken, of u beslist dit niet te gaan declareren dan zullen wij u een volledige eigen bijdrage in rekening moeten brengen. m / v OBESE GEGEVENS Lengte: Cm. Gewicht:. Kg. Is jouw gewicht momenteel stabiel? Indien ja voor hoelang al? jaar maanden Indien nee hoelang al niet? jaar maanden Wat is jou streefgewicht?. Kg. Taille omtrek: Cm. Vet %: (Indien bekend). % Wanneer bent u zwaarder geworden? Als kind (pre-pubertijd) Tijdens de pubertijd Na de overgang Na een bepaalde leeftijd Na een bepaalde emotionele gebeurtenis Anders, namelijk Bent u momenteel zwanger? Geeft u momenteel borstvoeding? Heeft u momenteel gezondheidsklachten? Zo ja wat zijn die klachten? GEZONDHEID GEGEVENS Wat is de oorzaak van die klachten? Bent u momenteel onder behandeling bij een huisarts of specialist? Schrijft die arts nog, of heeft die arts een verwijsbrief geschreven? Huisarts: Specialist: Huisarts: Specialist: OBESE CENTRUM NEDERLAND Pagina 1
Ons advies is dat als u specifieke klachten heeft die betrekking (kunnen) hebben op uw Obese dat u dan uw arts vraagt om een verwijsbrief te maken, hiervoor kunnen zij het formulier Verwijsbrief Obese Centrum Nederland van onze website gebruiken, of een eigen exemplaar aan ons opsturen of aan u meegeven. Gebruikt u op dit moment medicijnen? Indien ja welk medicijn: en waarvoor: Med 1: Med 2: Med 3: Med 4: Indien u meer dan 4 medicijnen gebruikt neem dan a.u.b. een nog geldig medicijn overzicht van uw apotheek mee, deze zijn vaak gratis bij de apotheek aan te vragen, of maak zelf een overzicht. Indien u vitamines, mineralen of andere supplementen, of andere niet reguliere medicijnen gebruikt, maak dan zo wie zo daarvan een eigen overzicht. Wie is uw huisarts? Adres: Behandelend arts? Voor: Behandelend arts? Voor: Specialisme: Specialisme: Waarom wilt u afvallen? HISTORIE AFVAL POGING(EN), MOTIVATIE, BEWEGING Wat zijn uw doelen naast het verliezen van gewicht? Hoe wilt u die doelen bereiken? Wat zou er fout kunnen gaan zodat u uw doelen niet kan bereiken? (Denk daarbij niet aan dingen van buitenaf, maar puur vanuit u zelf) (de zgn. valkuilen). Heeft u eerder pogingen gedaan om af te vallen? Zo ja wat: Lijnclub (Weight Watchers, puntenclub) Welke? Zelf een bepaald dieet gehouden. Welke? Diëtiste. Wie? Of via wie? Vermageringspillen of preparaten. Welke? Maaltijdvervangers (Slimfast, Modifast, Herba Life) Geen tussendoortjes Vastenperiode Anders, namelijk: (Omschrijf zo helder mogelijk) Wat waren uw ervaringen? OBESE CENTRUM NEDERLAND Pagina 2
Wat is het grootste aantal Kilo s dat u ooit bent. Kg. afgevallen? Hoelang heeft u daar toen overgedaan? jaar maanden Hoelang is dat toen zo gebleven? jaar maanden Deed u toen ook sportactiviteiten? Welke was/waren dat? Welke vorm van beweging doet u momenteel? Wandelen Fietsen Sporten Welke? Anders Wat dan? j /n Hoeveel uur per week? (Bij meerdere keuzes schrijf achter de tijd welke dat dan is) Hoe doet u kleine boodschappen? < 1 uur 1-2 uur 2-3 uur > 3 uur Lopen Fiets Auto Anders Namelijk: Hoeveel tijd per dag zit u op een stoel of bank? Bijvoorbeeld TV te kijken of achter de computer, of zittend werk. En de tijd uiteraard bij benadering. Maandag:... Dinsdag:... Woensdag:... Donderdag:... Vrijdag:... Zaterdag:... Zondag:... NACHTRUST / SLAPEN Slaapt u meerdere keren per dag? j /n Indien ja: Hoeveel uur s nachts? uur minuten Hoeveel uur overdag? uur minuten Indien nee: Hoeveel uur? uur minuten Indien u werkt, heeft u onregelmatige diensten? j /n Beïnvloedt dit uw slaapgedrag? j /n Indien ja, hoe dan? Beïnvloedt dit uw eetgedrag? j /n Indien ja hoe dan? Wat voor type slaper bent u? Wordt u vaak wakker tijdens het slapen? rustig / onrustig keer OBESE CENTRUM NEDERLAND Pagina 3
VOEDSEL INNAME MOMENT & TYPE Op welke momenten van de dag eet u? Ontbijt ongeveer rond:. Tussendoor 1 rond:. Middageten rond:. warm / koud Tussendoor 2 rond:. Avondeten rond:. warm / koud Tussendoor 3 rond:. Hoe snel eet u? Langzaam normaal snel Eet u tijdens weekenden of vakanties? Zo ja Wat is er? Wat zijn voor u tussendoortjes? Tussendoor 1 Tussendoor 2 Tussendoor 3 Waar eet u uw maaltijden? Ontbijt Middageten aan het aanrecht aan het aanrecht achter de computer achter de computer lopend door het huis lopend door het huis Indien omschrijft u dat dan eens: Avondeten aan het aanrecht achter de computer lopend door het huis Tussendoortjes aan het aanrecht achter de computer lopend door het huis Eet u meer in de volgende situaties? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. bij boosheid bij eenzaamheid bij spanning bij verdriet bij verveling Anders: als u eten ziet als u eten ruikt als anderen eten als beloning bij gezelligheid bij lekkere trek Is er nog iets waar wij rekening mee moeten houden, wat niet in dit formulier ter sprake is gekomen? AFSLUITEND OBESE CENTRUM NEDERLAND Pagina 4
Als u dit formulier invult via een computer en bevestigd of als u een papieren versie instuurt, gaat u automatisch akkoord met de betalings- en leveringsvoorwaarden van het Obese Centrum Nederland. U vindt deze voorwaarden op http://www.obese-centrum.nl/voorwaarden/ Uw naam: Datum: Uw handtekening: LET OP! Als u wordt uitgenodigd voor een intakegesprek, dan moet u een goed gelijkende pasfoto mee nemen. U kunt die dan aan de intaker geven, deze pasfoto wordt alleen gebruikt in de groepsmap zodat de coaches die u in het traject tegen zal komen makkelijker u naam bij uw gezicht kunnen plaatsen. De pasfoto s zullen na gebruik vernietigd worden dit in verband met de Europese privacywetgeving of aan u teruggegeven worden indien u dat wenst. Vermeld dat dan ook op de achterzijde van uw pasfoto. OBESE CENTRUM NEDERLAND Pagina 5