Online intakeformulier

Transcriptie

1 Online intakeformulier Lactatiekundige begeleiding MamaVitaal Dit formulier helpt mij om jou de beste begeleiding te geven bij borstvoeding die jij en je kindje verdienen. Dit formulier graag voorafgaand aan het afgesproken consult invullen en mailen naar * = vereist

2 Online intakeformulier lactatiekundige zorg Datum afgesproken consult * Tijd afgesproken consult * Persoonlijke gegevens Naam moeder * Geboortedatum moeder * Adres * Postcode & woonplaats * Mailadres * Telefoonnummer *

3 Baby Naam baby * Geboortedatum baby * Wat was het geboortegewicht van je kindje? * Wat was het laagste gewicht van je kindje? * Op welke datum was dat? * Wat was het gewicht van je kindje bij de laatste keer wegen? * Op welke datum was dat? * Gegevens moeder Je hoeveelste kind is dit? * Heb je eerder succesvol borstvoeding gegeven?

4 Algemene gezondheidsvragen Om een goed beeld te krijgen van je situatie wil ik een aantal dingen van je weten. Wil je aankruisen wat van toepassing is? Ik gebruik medicijnen Ik volg een dieet Ik heb allergieën Ik heb diabetes Ik heb last van winterhanden/wintertenen/fenomeen van Raynaud Ik heb een borstoperatie ondergaan Ik heb een schildklierafwijking Ik heb een BMI boven de 30 Ik heb regelmatig last van schimmelinfecties Ik heb andere (dan bovengenoemde) gezondheidsklachten, namelijk:

5 Zwanger & bevalling Met hoeveel weken ben je bevallen? * Is je zwangerschap spontaan tot stand gekomen? * Hoe is je zwangerschap verlopen? Hoe ben je bevallen? * Spontane vaginale bevalling Ingeleide vaginale bevalling Vacuümverlossing Tangverlossing Geplande keizersnede Ongeplande keizersnede Anders, namelijk:

6 Hoe kijk je terug op je bevalling? Waren er bijzonderheden met jou of je baby tijdens of na je bevalling? * Na de bevalling Hoeveel voedingen kreeg je baby in de eerste 24 uur? Heeft je baby andere voeding dan borstvoeding gehad? Zo ja, wanneer, wat, hoeveel en hoe? Krijgt je kindje op dit moment andere voeding dan borstvoeding? * Hoe vaak drinkt je kindje per 24 uur? *

7 Gebruik je een fopspeen? * Baker je je kind in om te slapen? * Gebruik je een tepelhoedje? * Slaapt je kindje bij jou op de kamer? Hoeveel plasluiers heeft je kindje nu per 24 uur? * Hoeveel poepluiers heeft je kindje nu per 24 uur? * Hoeveel ontlasting zit er dan in de luier? * Veeg in luier Hoeveelheid ter grootte van een of enkele twee-euromunten Vol

8 Hoe omschrijf je het gedrag van je kindje tijdens de voeding? * Drinkt krachtig met grote slokken Drinkt langzaam, afwisselend grote en kleine slokken Heeft voortdurend aansporing nodig, valt vaak in slaap, voedingen duren lang Hoe lang duurt een voeding meestal? * Hoe omschrijf je je baby? * Tevreden na een voeding, regelmatig wakker en alert, afgewisseld met korte en langere slaapjes Rustig, slaapt heel veel en meldt zich (meestal) niet zelf voor een voeding, is vaak moeilijk wakker te krijgen Onrustig en ontevreden, huilt veel en slaapt weinig

9 Algemeen Wat is de reden voor het consult? * Consultverslag. Na afloop van het consult maak ik een verslag dat ik naar je mail. Indien er sprake is van een doorverwijzing door verloskundige, huisarts of consultatiebureau mail ik het verslag met jouw toestemming ook naar betreffende zorgverlener. Zo is deze ook op de hoogte van het gemaakte plan en afspraken. * Akkoord doorsturen consultverslag naar verloskundige Akkoord doorsturen consultverslag naar consultatiebureau Akkoord doorsturen naar: Tarieven & Voorwaarden Door het invullen van dit intakeformulier ga ik akkoord met de tarieven en voorwaarden zoals deze te vinden zijn op * Mail dit formulier nadat je het hebt ingevuld en opgeslagen naar info@mamavitaal.nl