Implementatiehandreiking modulestructuur MSR 2015

Implementatiehandreiking modulestructuur MSR 2015 Hermen Vermaat December 2014

Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 4 1.1 Fasering in implementatie... 4 1.2 Centrale begrippen:... 4 1.3 Wat drukken modules uit?... 4 1.4 Veel gemaakte denkfouten... 5 1.5 Wat gaat de projectorganisatie opleveren?... 5 2 MODULES INDICEREN, PLANNEN EN REGISTREREN... 6 2.1 Expliciet indiceren van modules... 6 2.1.1 Revalidatiearts indiceert... 6 2.1.2 Indiceren gebeurt alleen op basis van inclusiecriteria... 6 2.1.3 Expliciete vastlegging indicatiebesluit... 6 2.2 Eindperspectief toepassen modules:... 6 2.2.1 Planmatig werken vereist... 6 2.2.2 De planning ontlast de behandelaren... 7 2.2.3 Centrale rol planning... 7 2.2.4 Planning en de ICT... 7 2.3 De werkwijze richting eindperspectief... 8 2.3.1 Waarom anders starten?... 8 2.3.2 Wel plannen, maar niet in modules: registratie achteraf... 9 2.3.3 Risico s en maatregelen... 9 2.3.4 Geleidelijke overgang... 10 2.3.5 Planning en ICT... 10 3 AANPAK UITWERKING MODULES... 11 3.1 Werk per diagnosegroep... 11 3.2 Uitwerking per diagnosegroep... 11 3.3 Aanpak bij vertalen van modules... 11 3.4 Niet in modules beschreven... 11 3.5 Uitwerking module... 12 4 PRAKTISCHE VRAGEN BIJ UITWERKING EN PLANNING VAN DE MODULES... 13 4.1 Zijn er patiënten die tijdens de behandelfase geen enkele module krijgen?... 13 4.2 Kunnen meerdere modules parallel voorkomen?... 13 4.3 Kunnen er meerdere modules tijdens één sessie ingezet worden?... 13 4.4 Wat wordt er wel en niet aan een module gekoppeld?... 14 4.5 Hoe nauwkeurig dient de registratie te zijn?... 14 4.6 Wat is de definitie van het niet in modules beschreven deel van de behandeling?... 15 4.7 Modules stapelen: hoe verhouden modules met eenzelfde onderwerp zich tot elkaar?... 15 4.8 Hoe verhouden assessments en diagnostiek zich tot elkaar?... 15 4.9 Moet een module afgesloten worden?... 16 4.10 Hoe verhouden modules zich tot de 120 dagen regel?... 16 4.11 Kan een module twee keer ingezet worden?... 16 4.12 Hoe moeten de verpleegkundige zorg modules worden geregistreerd?... 16 2

5 HET ORGANISEREN VAN DE INVOERING VAN DE MODULES... 17 5.1 Randvoorwaardelijk: het uitdragen van het waarom... 17 5.2 Duur van het implementatietraject... 17 5.3 Projectorganisatie... 17 3

1 Inleiding Dit document betreft de implementatie van de modules revalidatie. Het document bestaat naast het document Toelichting Raamwerk waarin het waarom en de vormgeving van de modulestructuur worden toegelicht. Om de implementatiehandleiding te kunnen lezen is het noodzakelijk om eerst kennis te nemen van de toelichting op het raamwerk en daarnaast ook een moduleset van een diagnosegroep te bestuderen. 1.1 Fasering in implementatie In dit document wordt de implementatie van de modules beschreven, waarbij een onderscheid aangebracht wordt tussen de uiteindelijk beoogde werkwijze en een tijdelijke. De tijdelijke werkwijze draagt bij aan het hanteerbaar maken van het uitwerk- en implementatieproces. Deze fasering is aangebracht omdat het moeilijk is om in één keer de inhoud van modules zo te specificeren dat sprake is van planbare en organiseerbare zorg. Daarbij speelt de korte termijn waarop de eerste registratie van modules dient te starten. 1.2 Centrale begrippen: In dit document wordt een aantal begrippen gebruikt, waarvan het van groot belang is dat deze eenduidig worden geïnterpreteerd. Indiceren: Een module wordt geïndiceerd. Dit houdt in dat er een expliciet besluit wordt genomen door de revalidatiearts dat een module bij een patiënt ingezet dient te worden. Dit besluit wordt separaat vastgelegd in het dossier van de patiënt. Een module plannen of registreren zonder een expliciete indicatie is niet toegestaan. Plannen: Als een module wordt gepland dan betekent het dat er een afspraak voor een behandelaar wordt gemaakt over een tijdstip waarop gewerkt wordt aan de behandeling van één of meerdere patiënten in het kader van een specifiek benoemde module. Registreren: een module wordt geregistreerd. Onder registreren wordt verstaan dat een afspraak of tijdseenheid is voorzien van een of meerdere modulecodes en dat deze afspraak de status gerealiseerd heeft. Registratiefase: de registratiefase betreft de gehele periode waarin modules worden toegepast en geregistreerd terwijl de nu bestaande wijze van bekostigen op basis van tijdregistratie wordt gebruikt. Bekostigingsfase: de periode waarin de bekostiging op modules is gebaseerd: DBC s zijn gedefinieerd in modules. 1.3 Wat drukken modules uit? Om de modules goed te kunnen toepassen is het van belang om te begrijpen wat de functie van modules is, en wat er nu precies wordt bereikt met het wel of niet inzetten van een module. De modules worden samen met de al bestaande tijdregistratie gecombineerd. De modules die ingezet worden bij een patiënt beschrijven de problematiek en doelstellingen bij de patiënt; Alleen die delen van de behandeling die bijdragen aan het onderscheid tussen patiënten binnen een diagnosegroep zijn beschreven in modules; Die onderdelen van de behandeling die niet in een module passen, worden geregistreerd als niet in modules beschreven MSR; De behandeltijd die geregistreerd wordt bij de patiënt blijft ongewijzigd ten opzichte van de bestaande situatie en bepalen de kosten van de behandeling. Met andere woorden: afrekening van de behandeling vindt plaats volgens de huidige DBC s; 4

Modules en kosten komen zo bij elkaar: welke combinaties van modules voorspellen de kosten van behandelingen. De gezamenlijk geïndiceerde modules beschrijven de behandelaanpak voor de patiënt. De koppeling van medisch handelen aan problemen en doelen maakt dat het zorgproces veel explicieter wordt vormgegeven dan nu gebruikelijk is. De diagnose verklaart samen met de ingezette modules de samenstelling en omvang van de behandeling. 1.4 Veel gemaakte denkfouten Door de modules willen we de problematiek en doelen van de patiënt op een uniforme wijze inzichtelijk maken, om zodoende de omvang en samenstelling van de behandeling te kunnen legitimeren vanuit de patiënt. Om dit verband te kunnen leggen is het noodzakelijk dat er sprake is van een zuivere toepassing van de inclusiecriteria. Doordat inhoud en geld gekoppeld worden kan er veel onzekerheid ontstaan over de consequentie die het inzetten van een module heeft. Hieronder staan enkele voorbeelden: Veel modules inzetten is niet beter dan weinig modules inzetten. Het gaat om de samenhang tussen de patiëntproblematiek en de behandeling. Naarmate er meer modules worden ingezet, lijkt de patiënt complexer. Een module inzetten omdat de activiteiten overeenkomen met de activiteit in de module. De patiënt wordt echter beschreven middels de inclusiecriteria en die zijn leidend. Alle activiteiten tijdens een behandeling in een module willen plaatsen, omdat het anders misschien niet meer vergoed wordt in de toekomst. Het wel of niet in een module plaatsen van een activiteit leidt niet tot een verandering van de kostprijs. Die is immers gebaseerd op de werkelijke activiteiten. Veel modules willen scoren om te laten zien dat er complexe patiënten behandeld worden. Het laat echter alleen maar zien dat deze complexe patiënt met relatief weinig inzet behandeld is. Het inzetten van een module in de registratieperiode levert geen extra geld op: het voegt slechts het inhoudelijke kenmerk toe aan de behandeling. Of de tijd nu verantwoord wordt als niet gespecificeerd of als module maakt voor de vergoeding in het huidige stelsel geen verschil. Het te snel indiceren van een module zorgt er alleen maar voor dat een relatief laagcomplexe patiënt toch als complex wordt gezien. Resumerend: Het niet correct toepassen van de inclusiecriteria leidt er alleen maar toe dat de modules in mindere mate verklarend kunnen zijn voor de werkelijke kosten van de behandeling. Als het correct toepassen van de inclusiecriteria leidt tot weinig modules is dat geen probleem: veel is niet goed, weinig is niet slecht: alleen het correct en terecht inzetten van een module is goed. 1.5 Wat gaat de projectorganisatie opleveren? Naast deze handleiding en de toelichting op het raamwerk wordt het volgende opgeleverd: Het moduleboek met daarin per diagnosegroep een toelichting op de diagnosegroep, en toelichting op de opbouw van de moduleset en de module-uitwerking; Een tabel met daarin de onderdelen uit het moduleboek zodat de uitwerking ook digitaal kan worden verwerkt; Een relatietabel waarin de relatie gelegd wordt tussen modules en de diagnosegroep; Een relatietabel waarin de relatie gelegd wordt tussen de ICD-codes en de diagnosegroepen. De tabel met modulenamen & registratiecodes en een registratiehandleiding worden door DBC-Onderhoud uitgeleverd. 5

2 Modules indiceren, plannen en registreren Dit hoofdstuk beschrijft de wijze waarop de modules worden toegepast. Daarbij wordt in paragraaf 2.2 een eindperspectief geschetst, waarin de modules planmatig ingezet worden. Dit eindperspectief wordt eerst geschetst om duidelijk aan te geven welk doel voor ogen gehouden moet worden. In paragraaf 2.3 wordt de werkwijze geschetst die tijdens de weg naar het eindperspectief gehanteerd wordt. 2.1 Expliciet indiceren van modules 2.1.1 Revalidatiearts indiceert De modules worden ingezet op basis van de uitkomsten uit het assessment. De uitkomsten worden besproken in een teamoverleg. Op basis van de conclusies uit het teamoverleg worden modules ingezet. De revalidatiearts is daarbij eindverantwoordelijk voor het al dan niet inzetten van een module. Het is alleen de revalidatiearts die een module kan indiceren. De revalidatiearts is dan ook aanspreekbaar op het juist indiceren van modules. 2.1.2 Indiceren gebeurt alleen op basis van inclusiecriteria Een module kan geïndiceerd worden als de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria en als de exclusiecriteria niet van toepassing zijn. Vervolgens wordt bezien of het doel van de module van toepassing is. Als hieraan voldaan is, wordt de module ingezet. 2.1.3 Expliciete vastlegging indicatiebesluit Zoals al eerder is aangegeven dient de registratie van de modules zo snel mogelijk te leiden tot een juiste en complete registratie. Om juistheid en compleetheid vast te kunnen stellen dient er een controlemogelijkheid te zijn: indien slechts de informatie uit het plansysteem beschikbaar is, dan is het niet mogelijk om te bepalen of alle geïndiceerde modules ook daadwerkelijk zijn ingezet, en of er geen modules in staan waartoe niet besloten is. Het besluit om een module in te zetten, dient dan ook expliciet vastgelegd te worden. Dit kan middels een (papieren) lijst waarop de arts de besloten modules vastlegt. Dit separaat vastleggen van de modules naast de planning zorgt voor een controlemogelijkheid ten opzichte van de registratie. Een ander voordeel van deze werkwijze is dat er een waarborg voor de bekostiger is dat de inzet van modules ook daadwerkelijk een expliciete beslissing is waar verantwoordelijkheid voor genomen kan worden. Het is ook mogelijk om dit elektronisch te doen en deze elektronische lijst door de arts te laten fiatteren. Belangrijk is dat er een waarborg is dat de modules niet door tijdschrijven achteraf worden geïnitieerd, en dat er een zekerheid is dat modules alleen op indicatie van de arts worden ingezet. 2.2 Eindperspectief toepassen modules: 2.2.1 Planmatig werken vereist De inclusiecriteria en doelstelling van een module laten bewust ruimte voor de lokale en patiëntgerichte invulling ervan. Er is geen protocol dat op basis van harde inclusiecriteria wordt ingezet. Wat er wel is, is dat in geval van een specifiek probleem gewerkt wordt aan het bereiken van een behandeldoel waarbij de vormgeving afgestemd wordt op de patiënt. Het zal zo zijn dat er in iedere instelling sprake is van een gangbare praktijk: in geval van het in de module beschreven probleem wordt bijvoorbeeld doorgaans in zes sessies gewerkt aan het bereiken van het doel, en daarbij is (in dit voorbeeld) altijd een fysiotherapeut betrokken en soms een ergotherapeut. Als er aanleiding voor is dan kan hiervan afgeweken worden door bijvoorbeeld meer of minder sessies te plannen of toch een discipline te betrekken die niet standaard betrokken is bij de module. Er bestaat binnen een module dus voldoende vrijheid om de module afgestemd op de specifieke patiënt vorm te geven. Bij het indiceren, of bij de patiëntbespreking gedurende de behandeling, kan worden besloten tot aanpassing van de vormgeving van de module. 6

2.2.2 De planning ontlast de behandelaren Het werken met modules dient zo min mogelijk een belasting te vormen voor de behandelaren. Daarnaast dient de kans op fouten in de registratie zo klein mogelijk te zijn. De modules dienen al in de planning opgenomen te zijn. Dit zorgt ervoor dat de behandelaren niet bij het fiatteren van hun uren nog moeten nadenken over welke module ze hebben ingezet. Het achteraf toevoegen van de module-informatie leidt tot extra administratieve handelingen en een vergrote kans op fouten. Grondregel is dat de planning ervoor dient te zorgen dat de behandelaren ontlast worden. Het planningsproces verloopt dan als volgt: 1. Na het assessment of tijdens een tussentijds teamoverleg wordt besloten welke modules voor de patiënt ingezet zullen worden. 2. Dit besluit wordt vastgelegd en door de revalidatiearts geaccordeerd. 3. Het besluit tot inzet van de module wordt gecommuniceerd met de planning, waarbij wordt aangegeven met welke frequentie, door welke disciplines et cetera behandeld wordt. Naarmate de modules meer vast gedefinieerd zijn (team, programmaopbouw, frequentie et cetera) zal er minder hoeven worden gespecificeerd richting de planning. 4. De planning plant modules, en de sessies/activiteiten komen als herkenbaar geplande modules in de patiënt en/of personeelsplanning te staan. 5. De behandelaar fiatteert de uren achteraf. De grondregel daarbij is dat de geplande module niet wordt aangepast, ook al loopt de ene module uit en start de andere later. Alleen indien een sessie uitvalt wordt de module niet geregistreerd. 2.2.3 Centrale rol planning De modulaire systematiek maakt een planmatige werkwijze noodzakelijk. Deze planmatige werkwijze zal niet in alle instellingen aanwezig zijn. Vanaf de start van het project zal ook de planning intensief betrokken moeten worden om een visie op planning van de modules te ontwikkelen. Het uitgangspunt daarbij is dat de revalidatiearts aan dient te geven welke modules in welke omvang ingezet dienen te worden gedurende een specifieke periode. De planning dient over zoveel informatie te beschikken dat de modules in sessies gepland kunnen worden die passend zijn voor de voortgang en onderlinge afhankelijkheden tussen modules in de planning. De behandelaars en patiënten zien in hun roosters wanneer in het kader van welke module behandeling plaatsvindt en de behandelaars hoeven slechts de gemaakte uren te fiatteren. De planning dient ernaar te streven om op bovenstaande wijze te werken. Op het moment dat het nog niet mogelijk is om een planning op te stellen met de informatie die van de indicerende arts wordt ontvangen, is het noodzakelijk om de indicatie van meer informatie te voorzien zodat de planners wel eigenstandig tot een planning kunnen komen. Gezien de centrale rol van de planning is de verwachting dat ook de planners veel van elkaar kunnen leren en baat zullen hebben bij een aantal centrale bijeenkomsten om inzichten en oplossingen met elkaar te delen. 2.2.4 Planning en de ICT Om planmatig te kunnen werken zal de ICT binnen de instelling dit moeten kunnen ondersteunen. Hiertoe is het noodzakelijk dat er definities kunnen worden vastgelegd van behandelprogramma s en modules: Modules: bij een module dient te kunnen worden vastgelegd hoeveel sessies met welke behandelaren in welke frequentie normaliter noodzakelijk zijn. Bij het indiceren van een module moet hiervan kunnen worden afgeweken indien dit noodzakelijk is. Voorbeeld: de norm is 6 sessies maar dat kan worden aangepast voor een individuele patiënt. 7

Programma: de zorgpaden in de instellingen of veel voorkomende patiëntgroepen dienen te kunnen worden gedefinieerd in de ICT systemen. Het programma definieert de combinatie van modules en kan tevens een tijdsfasering in de inzet van de modules aangeven. Bij het inzetten van een programma dient er de mogelijkheid te zijn om wijzigingen in het werkelijke programma aan te brengen. Hoewel er vaste combinaties van modules zullen voorkome, zullen er ook altijd op individuele basis modules en/of combinaties van modules ingezet worden. Hoe meer een instelling er in slaagt om vanuit definities te plannen, hoe verder de complexiteit voor de planning wordt gereduceerd. Deze werkwijze draagt bij aan de vereisten van robuustheid omwille van het vermijden van fouten in de registratie van modules. Deze werkwijze draagt ook bij aan de vereiste van de beperking van de administratieve last: de behandelaar hoeft bij de realisatie slechts de afwijking ten opzichte van de planning aan te geven. De relatietabel waarin de mogelijke modules per diagnosegroep worden bepaald is de meest basale versie van een programma definitie. 2.3 De werkwijze richting eindperspectief 2.3.1 Waarom anders starten? Hoewel de instellingen het planmatig toepassen van de modules als eindperspectief voor ogen hebben, is het realiseren hiervan gedurende de eerste helft van 2015 niet opportuun: de veelheid aan diagnosegroepen en omvang van de organisatie maken dat het niet reëel is om dit binnen een half jaar over de volle breedte door te voeren. Het planmatig toepassen van modules vergt een grote aanpassing in de instellingen: alle onderdelen van de behandeling zullen expliciet in een module geplaatst dienen te worden. Tegelijkertijd zal er een andere omslag plaatsvinden: de planning die momenteel meestal activiteitgericht is, zal meer dienen te werken vanuit het 8

perspectief van de probleem-doelstelling die in de modules is uitgewerkt. De planning zal gedetailleerder dienen te werken dan nu het geval is. Naar verwachting zullen de modules naar aanleiding van de te leren lessen tijdens de invoering en toepassing nog verder aangescherpt worden. Het implementeren van de modules in de wetenschap dat aanpassingen in de toekomst nog tot wijzigingen zal leiden, is daarnaast een opgave die terughoudendheid veroorzaakt bij het gaan uitwerken en toepassen van de modules. Om de sector leertijd te geven en deze tijd tegelijkertijd nuttig te gebruiken wordt een groeiscenario gevolgd. De snelheid waarmee dit groeiscenario doorlopen zal worden, kan niet op voorhand worden bepaald. Naar verwachting zullen er verschillen tussen instellingen bestaan in startsituatie, waardoor instellingen geen gelijklopend pad zullen doorlopen. 2.3.2 Wel plannen, maar niet in modules: registratie achteraf In plaats van vooraf bepaalde sessies expliciet aan een specifieke module te koppelen wordt bij de registratie met een tussenvorm gestart: De samenstelling van het behandelprogramma in modules vindt plaats tijdens het assessment. Het programma dat hieruit volgt, wordt meer traditioneel gepland: de gezamenlijke behandeldoelen leiden tot een inschatting van de duur en samenstelling van de behandeling waarbij de betrokkenheid van kerndisciplines wordt vastgesteld. Op basis hiervan wordt een planning opgesteld, waarbij de specifieke modules niet worden gepland, maar wel de inzet van betrokken disciplines. De module-informatie wordt niet vooraf door de planning, maar achteraf bij het verantwoorden van tijd toegevoegd. Dit voorkomt dat een instelling de complete behandeling in modules gedefinieerd moet hebben om tot registratie van de modules over te kunnen gaan. Het voordeel van een dergelijke wijze van registreren is dat er gedurende de toepassing van de modules inzicht ontstaat in de toewijzing van onderdelen van de behandeling aan specifiek modules. Het risico dat bij de vertaling op voorhand in modules van het programma er verkeerde of niet-praktische keuzes worden gemaakt, wordt aanzienlijk verkleind. 2.3.3 Risico s en maatregelen Het risico op een verkeerde toepassing/registratie van modules wordt bij registratie achteraf aanzienlijk vergroot: de organisatie definieert de operationalisering van de module niet waardoor deze wordt overgelaten aan individuele behandelaars. Daarnaast is de mogelijkheid aanwezig dat individuele behandelaars de registratie van modules onvoldoende consciëntieus uitvoeren waardoor de registratie geen werkelijke afspiegeling is van de inzet van modules. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat de perceptie van een individu leidt tot een registratie van een andere module of dat er slechts een deel van de modules gebruikt wordt, omdat het belang van een juiste registratie onvoldoende wordt ingezien en een module gekozen wordt omdat er iets toch iets ingevuld moet worden. Om deze risico s af te dekken zal een aantal maatregelen genomen moeten worden: Bij de betrokkenen dient het belang van een goede registratie helder te zijn en onderschreven te worden; Het indiceren van de modules dient separaat bijgehouden te worden; Bij het koppelen van afspraken aan modules dient er uitsluitende gekozen te kunnen worden uit geïndiceerde modules; Een indicatie voor een module dient te leiden tot een snel beschikbaar komen van de module in de tijdsverantwoording; Het koppelen van de modules aan de sessies dient dagelijks plaats te vinden zodat de behandelsessie nog vers in het geheugen aanwezig is; Er dient een feedbackloop te zijn, die geïndiceerde modules met gerealiseerde registratie vergelijkt en beoordeelt. 9

2.3.4 Geleidelijke overgang De hierboven beschreven toepassing en registratie van de modules is een tussenstap om te komen tot een meer planmatige inzet van modules. Op het moment dat voldoende inzicht is verkregen hoe (delen van) diagnosegroepen kunnen worden omgezet naar planbare modules, dienen deze onderdelen naar modules vertaald en planmatig ingezet te worden. Hierdoor ontstaat een geleidelijke overgang van registreren achteraf naar planmatig inzetten en plannen vooraf van de modules. De omzetting van delen van programma s kan aangepakt worden op de al eerder beschreven wijze: groepen van samenhangende modules binnen een diagnosegroep tegelijk uitwerken. Daarbij is het raadzaam om te starten met diagnosegroepen met een groot volume waarbij de programma s al redelijk zijn uitgewerkt. 2.3.5 Planning en ICT De ICT-ondersteuning bij registratie van de module achteraf ziet er anders uit dan die voor een planmatige inzet. De modules worden achteraf aan een afspraak toegevoegd en dat betekent dat hiervoor een aanpassing in het tijdfiatteringsscherm dient te worden aangebracht. In de keuze-opties worden alleen die modules getoond, die daadwerkelijk zijn geïndiceerd voor deze specifieke patiënt. Daarnaast kan een instelling het zo inregelen dat alleen de modules worden getoond die relevant zijn voor de discipline die de tijd verantwoordt. De lijst met beschikbare opties bevat dan alleen geïndiceerde modules waarbij de betreffende discipline betrokken kan zijn. De mogelijke combinaties van modules met disciplines dient een instelling zelf uit te werken en wordt niet landelijk bij de module-uitwerking bepaald. Het is niet te vermijden, zeker in de beginfase van de toepassing van modules, dat gedurende een afspraak meerdere modules gecombineerd worden ingezet. Het registratiescherm dient dus de mogelijkheid te bieden om per afspraak meerdere modules te registreren. Afhankelijk van de mogelijkheden van de IT leverancier dienen dit er minimaal twee te zijn. Het kunnen registreren van samenvallende modules is van belang om deze situaties expliciet zichtbaar te maken, zodat dit als input gebruikt kan worden in de landelijke werkgroepen. Daarnaast biedt het de instellingen de mogelijkheid om gedurende de uitwerking, indien er nog geen uitsluitsel is over onderdelen van de behandeling, tijdelijk twee modules per afspraak te registreren. 10

3 Aanpak uitwerking modules De onderstaande werkwijze om te komen tot indeling van behandeling in modules kan zowel gevolgd worden om te komen tot planmatige inzetten van modules, als voor de tussentijdse werkwijze waarbij moduleinformatie achteraf wordt toegevoegd. Het achteraf toevoegen van de module-informatie kan zelfs bijdragen aan de definitie en praktische toetsing van de samenstelling van de modules. 3.1 Werk per diagnosegroep Het vertalen van de behandelprogramma s in modules is een flinke klus: er dient bekendheid te ontstaan met het modulair denken en vervolgens dienen bestaande programma s die vanuit een ander perspectief zijn gedefinieerd ingepast te worden in de modules. Het is raadzaam om dit niet meteen over de volle breedte van de organisatie te starten, maar diagnosegroep voor diagnosegroep te starten. 3.2 Uitwerking per diagnosegroep Het is aan te raden om de invoering van modulair werken per diagnosegroep op te pakken. De modules zijn uitgewerkt per diagnosegroep en functioneren dus in onderlinge samenhang binnen de diagnosegroep. Bij de vertaling van het lokale programma dient deze context aanwezig te blijven. Sommige instellingen hebben delen van de behandeling diagnose overstijgend georganiseerd. Dit is ook mogelijk met de modules, maar pas nadat de vertaling van de programma s naar de modules heeft plaatsgehad. 3.3 Aanpak bij vertalen van modules De invoering van de modules kan stapsgewijs plaatsvinden: gestart wordt met de onderdelen die eenduidig in te delen zijn, zoals fysieke training, loopvaardigheden et cetera. Als deze onderdelen planmatig worden ingezet, wordt de volgende groep modules ingevoerd. Grofweg kan het volgende stappenplan worden gevolgd: 1. Definieer groepen van gerelateerde modules. Voorbeeld: loopvaardigheden, spreken/slikken/voeding, psychosociale modules. 2. Start met de (groep) modules die eenduidig te definiëren en te plannen zijn. 3. Werk deze modules als groep uit en voeg ze toe aan de te plannen/registreren modules. 4. Registreer de modulecodes achteraf bij de afspraken in het afsprakensysteem en identificeer de afspraak/module-combinaties die discussie opleveren. 5. Onderzoek de knelpunten en tracht deze door scherpere toewijzing van onderdelen aan een module op te lossen. 6. Zet de modules planmatig in, doe ervaring op met het toepassen en plannen ervan en werk met die ervaring de volgende groep modules uit. Deze geleidelijke aanpak zorgt ervoor dat het omzetten van het programma in modules hanteerbaar wordt. De kleine stappen zijn af te bakenen en zorgen ervoor dat er steeds een tussenresultaat afgerond kan worden. De stappen gaan van gemakkelijk naar moeilijk, en er kan al met modules gewerkt worden zonder dat alle complexe vraagstukken zijn opgelost. Tegelijkertijd zorgen inzicht en ervaring die opgedaan worden voor vermindering van de complexiteit voor de resterende vraagstukken. 3.4 Niet in modules beschreven De aanpak in de voorgaande paragraaf leidt ertoe dat er een deel van het programma overblijft dat niet in een module is opgenomen. Zoals al eerder is aangegeven kent het niet beschreven deel geen definitie maar betreft het dat deel van de behandeling dat niet door de modules beschreven wordt. Indien de hier beschreven aanpak gevolgd wordt ontstaat het niet beschreven deel vanzelf. 11

3.5 Uitwerking module De uitwerking van de module kent een aantal aandachtsgebieden: De operationalisering van de inclusiecriteria en doelstelling naar de lokale situatie en instrumentarium; Een definitie van de gemiddelde omvang en betrokkenheid van disciplines (voorbeeld: gemiddeld zes tot negen sessies van een uur met een opbouw in deze negen sessies); Een beschrijving van de inhoud van de module. 12

4 Praktische vragen bij uitwerking en planning van de modules 4.1 Zijn er patiënten die tijdens de behandelfase geen enkele module krijgen? In theorie is het mogelijk dat bij bepaalde diagnosegroepen een patiënt voorkomt die alleen behandeling krijgt die als niet gespecificeerd wordt geregistreerd. Dit zou een standaardpatiënt zijn waarbij geen enkele aanvullende complexiteit aanwezig is. Als er binnen een instelling patiënten voorkomen waarvoor dit geldt, dan wil de centrale projectorganisatie (VRA/RN) daarvan graag op de hoogte gesteld worden. 4.2 Kunnen meerdere modules parallel voorkomen? Bij een patiënt kunnen en zullen meerdere modules tegelijkertijd voorkomen. Dit is eigen aan de revalidatie waarbij patiënten met complexe hulpvragen worden behandeld. Een module kan gedurende lange tijd ingezet zijn: het betekent dat één of meerdere behandelaren gedurende langere tijd werken aan het bereiken van een specifiek behandeldoel. 4.3 Kunnen er meerdere modules tijdens één sessie ingezet worden? Bij het opstellen van de modules is gezocht naar een indeling die zo weinig mogelijk zal leiden tot samenvallen van modules in een sessie. Toch is het niet uit te sluiten dat er modules voorkomen die binnen één afspraak worden ingezet. Allereerst dient dan bepaald te worden of er echt voldaan wordt aan de inclusiecriteria van al deze modules. Als dat het geval is, dan is de vraag hoe dit te registreren is en welke eisen er worden gesteld aan nauwkeurigheid. 13

Het belang van de registratie van modules is dat: De module zichtbaar wordt; De tijdinzet bij deze module inzichtelijk wordt. De grondregel bij het eindperspectief is dat tijdtoedeling in de planning wordt gerealiseerd. De behandelaar dient geen administratieve last te ervaren. Indien er meerdere modules voorkomen tijdens één afspraak kan niet worden volstaan met het registreren van maar één module. Wel kan er een praktische oplossing worden gecreëerd voor het probleem. Stel dat er voor probleem A drie sessies van een uur nodig zijn, en voor probleem B vijf. Als dit totaal leidt tot 8 sessies dan zouden de sessies conform de indicatie ingepland kunnen worden waarbij binnen iedere sessie aandacht wordt besteed aan zowel A als B terwijl er drie sessies A en 5 sessies B zijn gepland. Een andere oplossing is het verdelen van de tijd per sessie naar rato over de ingezette modules. In dit voorbeeld betekent dit dat per sessie (60 min.) wordt ingepland: Module A Module B 3/8 * 60 min = 22,5 min 5/8*50 min = 37,5 min In het geval van registratie achteraf zijn bovenstaande oplossingen minder geschikt. Het naar rato verdelen is ingewikkeld en zorgt voor complexiteit in de registratieschermen en wordt daarom als onwenselijk beschouwd. Het verdelen van de sessies over meerdere modules is eveneens complex aangezien hiervoor overzien dient te worden hoe deze verdeling tijdens de voorgaande sessies heeft plaatsgevonden. Dit overzicht zal bij dagelijkse verantwoording ontbreken waardoor de kans op fouten sterk toeneemt. In geval van registratie achteraf dienen bij samenvallende modules alle betreffende modules te worden geregistreerd. Indien de situatie zich voordoet dat er meerdere modules tijdens één sessie voorkomen, dan wil de centrale projectorganisatie daar graag van op de hoogte worden gesteld om deze specifieke casussen te bespreken met de betreffende diagnosewerkgroep. Dit kan bij het nog in te stellen ondersteuningspunt van VRA/RN. 4.4 Wat wordt er wel en niet aan een module gekoppeld? De toepassing en registratie van modules vindt plaats naast de bestaande tijdregistratie ten behoeve van de huidige DBC s. De regels die daarvoor gelden blijven ongewijzigd. Momenteel worden zowel directe als indirecte patiëntgebonden tijd geregistreerd. Aan deze tijd wordt de betreffende module gekoppeld of als het activiteiten zijn in het kader van de niet in modulen gespecificeerde MSR dan wordt die code geregistreerd. 4.5 Hoe nauwkeurig dient de registratie te zijn? De modules worden zichtbaar in de planning en tijdregistratie. Het registreren van tijd bij een module wordt gedaan vanwege een aantal redenen: Het geeft inzicht in de omvang van de module. Dit inzicht kan ons helpen als we willen vaststellen dat de interpretatie van de module gelijk is tussen revalidatie-instellingen. Stel dat in een centrum de module gemiddeld een omvang heeft van 3 uur terwijl in een ander centrum de module gemiddeld een omvang heeft van 12 uur dan is dat een aanwijzing dat er sprake kan zijn van interpretatieverschil; Als een module geïndiceerd wordt, dan is voor de patiënt een stuk behandeling noodzakelijk. Als de activiteiten voor deze behandeling zichtbaar zijn in de planning en in een rooster, dan geeft dat een waarborg dat er ook daadwerkelijk gewerkt wordt aan het in de module beschreven probleem/doel. De nauwkeurigheid van de registratie is belangrijk maar het is minder van belang om in moeilijk te plannen situaties de laatste minuten helemaal correct toe te wijzen. De registratie dient een voldoende nauwkeurige weergave te zijn van de ingezette behandeling in modules. Tegelijkertijd gaat het er daarbij niet om of de laatste vijf minuten wel bij de juiste module zijn geregistreerd. Als basisregel is dat de geplande sessie ook de gerealiseerde sessie is. Als de sessie niet doorgaat dan dient deze 14

uiteraard te vervallen in de moduleregistratie. Indien de sessie echter wat korter of langer duurt dan gepland dan is het niet erg dat dit niet tot op de minuut wordt verantwoord. Het kan echter niet zo zijn dat er stelselmatig een uur wordt ingepland terwijl er maar een half uur therapie wordt gegeven: in dat geval is de planning irreëel. Het dient echter voorkomen te worden dat er een administratief circus wordt opgetuigd om de normale variatie in de duur van sessies administratief te verwerken. 4.6 Wat is de definitie van het niet in modules beschreven deel van de behandeling? Er is gekozen om niet alle onderdelen van de behandeling expliciet in een module op te nemen. Het deel dat niet in modules is beschreven wordt geregistreerd met de code niet in modulen beschreven MSR. Dit leidt tot veel vragen: wat is de definitie van het niet beschreven deel? Dit deel is echter niet te specificeren: het deel van de behandeling dat niet binnen de inclusiecriteria valt is per definitie het niet gespecificeerde deel. Van belang is dat begrepen wordt dat het niet erg is dat er een niet beschreven deel is. Zie hiervoor ook het document Toelichting op moduleraamwerk. 4.7 Modules stapelen: hoe verhouden modules met eenzelfde onderwerp zich tot elkaar? Een module wordt afgebakend door het inclusiecriterium en de doelstelling. Deze zijn zo opgesteld dat modules een eigen inhoud hebben. Soms leidt extra complexiteit tot een aanvullend en af te bakenen stuk behandeling. Dan zijn de modules beschreven als in situatie 2. Module a en b kunnen naast elkaar bestaan. In andere gevallen leidt extra complexiteit tot een grotere omvang die niet af te bakenen is. Dan geldt situatie 1 waarin alleen maar sprake kan zijn van A of B (Voorbeeld: loopvaardigheid bij een ander amputatieniveau). De algemene grondregel bij het werken met modules is dat een daadwerkelijk bestede tijd nooit bij twee modules kan worden geregistreerd. 4.8 Hoe verhouden assessments en diagnostiek zich tot elkaar? Er zijn drie assessments met een oplopende omvang en inhoud: basis, aanvullend, uitgebreid. Deze assessments drukken eigenlijk twee zaken uit: ze definiëren de assessmentfase, maar functioneren tegelijkertijd ook als module. Binnen een assessment kan sprake zijn van diverse vormen van onderzoek. Bepaalde onderzoeken dienen expliciet zichtbaar gemaakt te worden om enerzijds de kosten van het assessment te kunnen bepalen, maar anderzijds leveren deze onderzoeken ook informatie over de patiënt op. Voorbeelden hiervan zijn: Neuro Psychologisch onderzoek; Gangbeeldanalyse; Arbeidsbelastbaarheidsonderzoek. Deze assessments kunnen naast basis/aanvullen/uitgebreid worden gescoord. Een behandeling zal meestal met een assessment basis starten: de eerste screening van de patiënt. Op basis van het assessment basis wordt bepaald of en hoe uitgebreid het vervolgassessment dient te zijn. De assessments aanvullend/uitgebreid kunnen niet naast elkaar voorkomen. Voor met name de ziekenhuisrevalidatie is het van belang om een goede onderbouwing van de inhoud en kosten van de assessments te hebben. Hiertoe zal ook dure diagnostiek worden geregistreerd binnen de assessments, bijvoorbeeld MRI, CT, et cetera. 15

Naast de drie assessments basis/aanvullend/uitgebreid bestaat ook het multispecialistisch assessment. Dit is een assessment dat onafhankelijk van de andere assessments kan voorkomen. 4.9 Moet een module afgesloten worden? Een module dient expliciet geïndiceerd te worden. De vraag komt dan ook op of de module ook afgesloten dient te worden. Afsluiten zou het expliciete besluit zijn om de module niet meer in te zetten. Dit is echter niet noodzakelijk: als de module wordt geïndiceerd dan worden sessies gepland in het kader van de module. Daarmee is de module opgenomen in het zorgprofiel en er is vanuit de registratie geen noodzaak om af te sluiten. Als een instelling omwille van het eigen proces besluit om dit wel zo in te richten dan is dat uiteraard geen bezwaar. 4.10 Hoe verhouden modules zich tot de 120 dagen regel? Met de modules beschrijven we de integrale behandeling van een patiënt, gericht op het bereiken van behandeldoelen die gebaseerd zijn op een hulpvraag. Dit is de primaire insteek bij het opstellen van een behandelaanpak. In 2015 wordt de 120 dagen regel ingevoerd: de maximale duur van een zorgproduct is 120 dagen. Dit betekent dat na 120 dagen een zorgproduct wordt afgesloten en gedeclareerd. De 120 dagen regel is strijdig met de vraag naar medisch herkenbare producten. De 120 dagen regel wordt als volgt opgevat: de 120 dagen regel is administratief en betreft de declaratie van de behandeling. De 120 dagen regel bepaalt niet de horizon van de behandeling. Als een behandeling langer duurt dan 120 dagen dan dient het behandelproces door te lopen alsof er geen 120 dagen moment bestaat. Administratief wordt een DBC afgesloten, gedeclareerd en wordt een nieuwe DBC geopend waarbinnen de behandeling wordt vervolgd. De geïndiceerde modules blijven geïndiceerd en de planningen dienen eveneens door te lopen. Om de module door te laten lopen zal de modulecode dus niet alleen aan het subtraject, maar ook aan zorgtraject moeten worden gekoppeld. 4.11 Kan een module twee keer ingezet worden? Een module maakt onderdeel uit van de behandeling of niet. Als de module onderdeel uitmaakt van de behandeling kan er op verschillende momenten gedurende de gehele behandeling invulling gegeven worden aan de module. Indien er meer inzet is dan wordt de omvang van de module groter, maar er is nooit sprake van twee keer dezelfde module. 4.12 Hoe moeten de verpleegkundige zorg modules worden geregistreerd? Met de verpleegkundige zorg modules zijn we in staat om verschillen in verpleegniveau aan te brengen. Met de verpleegniveaus hangen kosten samen die veroorzaakt kunnen worden door personele inzet van verpleging maar ook door dure medicatie en middelen. De modules worden gekoppeld aan de verpleegdag. Er wordt geen behandelinzet geregistreerd bij deze modules. In een later stadium worden de verpleegkundige zorgmodules in combinatie met de verpleegdagen gebruikt om de kosten van dure verpleging juist te alloceren. Bijvoorbeeld: de kosten die samenhangen met de verpleging van hoge dwarslaesie kunnen specifiek worden toegerekend aan de patiënten met deze diagnose in combinatie met het betreffende verpleegniveau. 16

5 Het organiseren van de invoering van de modules 5.1 Randvoorwaardelijk: het uitdragen van het waarom Het slagen van het invoeren van de modules is voor een groot deel afhankelijk van de mate waarin de behandelaars snappen en onderschrijven waarom de modulaire aanpak wordt ingevoerd, en hoe het handelen nu consequenties heeft voor de toekomst. Naarmate dat minder begrepen wordt of het minder helder is, zal de toepassing van de systematiek meer en meer verstoord worden door anticiperend gedrag. Voorafgaand aan het omzetten van het behandelprogramma zal de nut en noodzaak van de invoering van behandelmodules binnen de groep medewerkers moeten worden toegelicht en zullen de uitgangspunten bij de invoering van de modules helder moeten zijn bij iedereen. Pas als iedereen snapt hoe en waarom het gebeurt, kan zinvol worden gestart met het omzetten van behandelprogramma s en toepassing van de modules. Het is van belang dat de betrokkenen kennis nemen van de toelichting op het raamwerk en de implementatiehandleiding, en deze met elkaar bediscussiëren voordat gestart wordt met de inhoudelijke vertaling van het programma naar modules. 5.2 Duur van het implementatietraject De implementatie van modulair werken is een langdurig project: het eindresultaat dat nagestreefd wordt, is een correcte en volledige toepassing van modulair werken die landelijk voldoende eenduidig is. De eerste stap is het toepassen van de modules in de instelling, leidend tot het technisch kunnen aanleveren van moduledata. Hieruit kan worden afgeleid dat de instelling daadwerkelijk gestart is met de toepassing van modules en dat een en ander technisch is gerealiseerd. De tweede stap: is de registratie compleet en juist conform de uitvoeringspraktijk binnen de instelling? De derde stap: zijn er opmerkelijke verschillen tussen instellingen in aard en omvang van de modules? Verschillen kunnen erop wijzen dat er verschillende interpretaties worden gebruikt van de modules. Het bediscussiëren van de verschillen tussen de instellingen kan hierover helderheid geven. Het kan zijn dat er vanuit visie in een instelling andere accenten gelegd worden, maar dan zouden verschillen kunnen worden onderbouwd door expliciete keuzes. Als alle voorgaande stappen zijn doorlopen en er geen onverklaarbare verschillen zijn tussen instellingen dan is de implementatie gereed. Om dit te bereiken zal naar verwachting minimaal een jaar registratie noodzakelijk zijn. De projectorganisatie die belast is met de implementatie zal dan ook gedurende die gehele periode actief moeten blijven. Tijdens de implementatieperiode is een aantal updates voorzien, gebaseerd op de inzichten die verkregen worden uit de implementatie en toepassing van de modules. Na de initiële modulestructuur van 1-1-2015 zal per 1 juli 2015 een update plaatsvinden. De definitieve versie zal per 1 juli 2016 beschikbaar komen. 5.3 Projectorganisatie De invoering van modulair werken in de instellingen vraagt om een serieuze, projectmatige aanpak. Vanwege het inhoudelijke karakter van de modules ligt het voor de hand om de projectleider te ondersteunen met kennis van de inhoud en de zorgorganisatie ter plekke. Ook is het noodzakelijk om bestuurlijk permanent aangesloten te zijn op de voortgang van de invoering. De projectorganisatie in een instelling zou als volgt opgezet moeten worden: Een organisatorische/inhoudelijke projectleider met een faciliterend team (behandelaar, beleidsmedewerker, stafmedewerker, hoofd zorglogistiek, ICT-medewerker en registratie); Per diagnosegroep een inhoudelijke werkgroep (RA, 1 of 2 teamleden), in samenwerking met teammanager/clustermanager; Een stuurgroep met een voorzitter uit de Raad van Bestuur. 17

Advies Maak een reële inschatting van de te besteden tijd en creëer ook daadwerkelijk de ruimte om deze tijd te besteden. Ook al is deze tijd gereserveerd voor het project, toch zullen er situaties voorkomen waarin het project samenvalt met andere prioriteiten. Maak op voorhand duidelijk in de organisatie wat de prioriteiten zijn, zodat de leden van de projectorganisatie niet permanent in onderhandeling hoeven te zijn over prioritering. Maak op voorhand duidelijk dat het niet de keuze is van het projectlid, maar de keuze van de organisatie. De projectleider heeft maandelijks een stuurgroep/overleg met de bestuurder om enerzijds te rapporteren over de voortgang, maar anderzijds de mogelijkheid om de randvoorwaarden ten behoeve van de projectrealisatie bij te stellen. Het creëren van een mogelijkheid om de voortgang en kwaliteit te meten is eveneens een randvoorwaarde: het niet kunnen vaststellen of de registratie tijdig, juist en compleet is zorgt ervoor dat er feitelijk blind wordt ingevoerd. 18