Bijlage 8 Ontwikkelingsvragenlijst Kinderen 0 4 jaar Ontwikkelingsvragenlijst kinderen Hier aub (pas) foto plakken Datum van invullen:. Ingevuld door: Moeder Vader Beide ouders Trajectbegeleider: (naam invullen) Anders, nl Algemene gegevens: Naam van uw kind:. Jongen Meisje Geboortedatum: Overdag bezoekt het kind: Naam Groep Kinderdagverblijf.. Peuterspeelzaal..... Basisonderwijs. Thuis NVT Naam moeder: Geboorte datum: Nationaliteit: Biologische ouder: Beroep: Naam vader: Geboorte datum: Nationaliteit: Biologische ouder: Beroep: Uw kind woont bij: Beide ouders Moeder Vader Elders, namelijk: 1
Aantal kinderen in het gezin: Voornaam: geb. datum: school: groep: Voornaam: geb. datum: school: groep: Voornaam: geb. datum: school: groep: Voornaam: geb. datum school: groep: Voornaam: geb. datum: school: groep: Woonadres: Postcode en plaats: Telefoon: Telefoon werk: Mobiel: E-mailadres: Huisarts: Adres : Verzekeringsmaatschappij: polisnummer: BSN-nummer:. Aanmelding Reden van aanmelding: Wat is de hulpvraag van ouders m.b.t. uw kind? Probleemverheldering. 2
Medische informatie: Is uw kind bekend bij of onder behandeling van: Naam: Kinderarts:. Revalidatiearts:.. KNO-arts:. Neuroloog: Logopedist: Fysiotherapie: Overige behandelaars: Ontwikkelingsanamnese: Verliep de zwangerschap normaal? Met hoeveel weken zwangerschap vond de bevalling plaats?.. weken. Verliep de bevalling normaal? Gewicht bij de geboorte: Lengte: Apgar-score: (indien u zich dit nog herinnert) Hoe was de conditie van het kind na de geboorte: Slecht Op welke wijze voedde u uw kind? Borstvoeding tot en met Flesvoeding tot en met.. maanden.. maanden 3
Hoe verliep het voeden van uw kind? Slecht Hoe ging de overgang van borstvoeding naar flesvoeding? Slecht Niet van toepassing Hoe ging de overgang van fles naar (tuit)beker? Slecht Hoe ging de overgang van de fles naar vast voedsel? Slecht Had uw kind afkeer een van stukjes/brokjes in de voeding? Had uw kind een sterke voorkeur of afkeur voor bepaalde smaken? Maakt u zich zorgen over het eten en drinken van uw kind? Hoe verliepen de eerste drie maanden van uw kind? Niet goed, namelijk: Veel huilen Slecht drinken Onrustig zijn Geen dag/nacht ritme hebben Over strekken Licht slapen Schrikachtig zijn Niet te troosten zijn Niet lekker op schoot zitten Anders 4
Kwijlde uw kind veel?, vroeger wel, nog steeds Had/heeft uw kind een afkeer van aanraken (aaien, haren wassen, nagels knippen)? Hoe ging/gaat het met tanden poetsen? Slecht Heeft uw kind een speen gehad? tot.. jaar Heeft uw kind geduimd of op andere vingers gesabbeld? tot. jaar Motorische ontwikkeling Tot wanneer heeft uw kind in de box gelegen/gezeten/gestaan? Hoeveel maanden... Kon uw kind zich vermaken in de box? Heeft uw kind gekropen? Zo nee, hoe bewoog uw kind zich voort? Tijgeren Billenschuiven Anders, namelijk. Wanneer kon uw kind staan?... maanden Wanneer kon uw kind los lopen?... maanden Valt uw kind veel: 5
Houdt uw kind van klimmen en klauteren? Houdt uw kind van bouwen en puzzelen? Maakt u zich zorgen over de motorische ontwikkeling van uw kind? Spelen: Wat zijn de favoriete spelletjes/bezigheden van uw kind? Laat uw kind tijdens het spel fantasie zien? Heeft uw kind een hekel aan bepaalde materialen (zand, bepaalde kleding etc.)? Is er bepaald speelgoed waar uw kind altijd mee wil spelen? Speelt uw kind met andere kinderen? Kan uw kind zichzelf vermaken en zo ja waarmee?, met. Maakt u zich zorgen over het spelgedrag van uw kind? 6
Hechting en separatie: Is uw kind eenkennig geweest? Weet niet Hoe gaat het bij afscheid nemen? Bijvoorbeeld wanneer u gaat werken of het kind gaat logeren. Makkelijk Moeilijk Zwaait uw kind bij het afscheid nemen? Slapen: Waar slaapt uw kind? Van hoe laat tot hoe laat slaapt uw kind? Zijn er nu problemen met inslapen? Hoe heeft u geprobeerd dit op te lossen? Zijn er nu problemen met doorslapen? Hoe heeft u geprobeerd dit op te lossen? 7
Taal/spraakontwikkeling: Heeft uw kind gebrabbeld? Hoe maakt uw kind zich nu duidelijk? Woorden Zinnen Te kijken Te wijzen Geluiden Gebaren Anders... Wanneer sprak uw kind het eerste woordje?.. Wat was het eerste woordje van uw kind?.. Zijn er woordjes die uw kind ooit gezegd heeft, maar daarna niet meer? Hoeveel woordjes kan uw kind achter elkaar zeggen? Begrijpt u uw kind goed? Begrijpen vreemden ook wat uw kind bedoelt? Begrijpt uw kind wat u tegen hem/haar zegt? Maakt u zich zorgen over de spraak/taal ontwikkeling van uw kind? 8
Contact: Voelt u een goed contact met uw kind? Soms Maakt uw kind goed oogcontact? Soms Hoe is uw kind in de omgang met andere kinderen? Wisselend Niet goed Hoe is uw kind in de omgang met onbekende volwassenen? Wisselend Niet goed Kan uw kind lachen om grapjes/grappige situaties (in boekjes, op plaatjes dvd, tv) Soms Gedrag (in de thuissituatie): Vertoont uw kind een of meerdere van onderstaande gedragingen in de thuissituatie?, namelijk: - druk zijn - slecht luisteren - snel afgeleid - moeilijk kunnen wachten - weglopen - snel boos zijn - snel huilen - geen gevaar zien - zichzelf niet kunnen vermaken - veel negatieve aandacht vragen - driftig zijn/ driftbuien hebben - dwars zijn; zich verzetten - gillen, schreeuwen - agressief zijn - dingen kapot maken - slecht eten - slecht slapen - somber zijn 9
- zich terug trekken - angstig zijn - moeite hebben met veranderingen - hoge pijndrempel hebben - dwangmatig zijn - steeds dezelfde beweging maken - sterk gehecht aan bepaal voorwerp - anders: Op welk gedrag of eigenschap van uw kind bent u trots? Vragen over de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf: Zit/zat uw kind op de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf? Naam: Zo ja, heeft /had uw kind last van scheidingsangst? Alleen in het begin Hoe gaat/ging het met uw kind op de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf? Niet goed Hoe is/ was het contact met andere kinderen? Niet goed Vragen over de basisschool: (alleen beantwoorden als uw kind al op de basisschool zit) Heeft uw kind moeite met de lesstof? Krijgt uw kind extra begeleiding op school? Heeft uw kind problemen met de werkhouding( tempo, concentratie, verhoogde afleidbaarheid)? 10
Hoe is de omgang tussen uw kind en de kinderen uit de groep? Niet goed Vragen over de gezondheid: Heeft uw kind bijzondere ziektes (gehad)? Is uw kind vaak verkouden (geweest)? Hoort uw kind goed? Weet niet Is uw kind weleens bij een KNO arts geweest?, omdat. Ziet uw kind goed? Weet niet Is uw kind weleens bij een oogarts geweest?, omdat 11
Vragen over de erfelijke factoren: Komen er in uw gezin/familie kinderen of volwassenen voor met: Taal/spraak stoornis Slechthorendheid Stotteren Concentratieproblemen Hyperactiviteit Leerstoornissen Woordblindheid (dyslexie) Ontwikkelingsachterstand Epilepsie Autisme Verslavingen Borderliner stoornis Schizofrenie Depressie Anders, namelijk:. Overige gegevens: Heeft uw kind ooit contact gehad met: Logopedist: Fysiotherapeut Opvoedbureau Schoolbegeleidingsdienst (MHR) Bureau Jeugdzorg Polikliniek Curium Audiologisch Centrum De Banjaard Signalering & Integrale Vroeghulp GGZ Rivierduinen Andere instanties, nml.: Naam Periode Reden Zijn er verslagen of uitslagen van onderzoeken van uw kind in uw bezit? (Zo ja, wilt u een kopie toevoegen of aan de trajectbegeleider tijdens het huisbezoek meegeven) Zijn er nog andere bijzonderheden die u kwijt wilt over uw kind?, namelijk: 12