Atriumfibrilleren anno 2014 Drs LJ Gerhards Martinin Ziekenhuis Groningen
Onderwerpen Epidemiologie Atriumfibrillerren (AF ) Indeling AF Behandeling AF - rate versus ritme therapie - ontstolling anno 2104
Adults with atrial fibrillation (millions). Demografie AF AF is een ziekte van de oude dag De westerse wereld vergrijst Er wordt over 30 jaar een verdubbeling verwacht van het aantal pt met AF, nu al > 4.5 miljoen in de EU 7.0 6.0 5.0 4.34 4.78 5.16 5.42 5.61 4.0 3.0 2.0 2.08 2.26 2.44 2.66 2.94 3.33 3.80 1.0 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Year Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370 2375 3
Prevalence, % 20 AF prevalentie en geslacht Women (n = 4053) 15 Men (n = 2590) 10 5 0 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 >85 Age, yr Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949 53; 4
AF Morbiditeit en Mortaliteit
Indeling AF
AF Beloop en behandeling
AF begets AF AF veroorzaakt veranderingen in de elektrofysiologische eigenschappen die persisteren van AF onderhouden (remodeling). Wijffels et al. Circulation 1995;92:1954-1968.
Relative Importance AF is een progressieve ziekte! AF Duration Trigger dependent (Initiation) Substrate dependent (Maintenance) Paroxysmal Permanent Khan IA. Int J Card. 2003;87:301-302 9
AF onderliggend lijden Cardiale oorzaken Niet cardiale oorzaken Hypertensie Hartfalen Hyperthyreoidie Infecties Circa 10% van de patienten heeft geen Kleplijden Coronarialijden onderliggend lijden LONE AF COPD OSAS Post CABG/Klepoperatie Obesitas
Symptomen Klassificatie
Behandelingschema AF
AF Behandeling Prevention of thrombo-embolism Treatment of underlying disease Rate control Rhythm control ACC/AHA/ESC 2010guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906
Atriumfibrilleren onafhankelijk risico voor CVA AF patient heeft circa 5x hoger risico op CVA, CVA risico bij AF is onafhankelijk van type AF paroxismaal, persisterend of permanent 1 op 6 strokes gebeurt bij mensen met AF Ischemisch CVA bij AF is ernstiger dan door andere oorzaken CVA risico ook bij stil AF
Risicofactoren Trombo-embolie bij AF ESC guidelines 2012
Guidelines ESC 2012
HASBLED risico inschatting op bloeding HASBLED>3 verhoogd risico Behandelen van evt risicofactoren Score niet als absolute contra indicatie gebruiken 1
META-ANALYSE ANTISTOLLING BIJ AF Therapie RR Reductie Warf vs Placebo 62 % Warf vs Warf lowdose 38 % Warf vs Aspirin 36 % Warf vs Aspirin+Clopid 30 % Aspirin vs placebo 22 % Hart RG Ann Int Med1999
Odds ratio Therapeutische breedte VKA s 20 Tijd binnen Therapeutische Range: 64% 15 CVA 10 INR Intracraniële bloedingen 5 1 0 1 2 3 4 5 6 7 International Normalized Ratio (INR) 8 Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257 e354 Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151 Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. J Manag Care Pharm 2009;15:244 252. 20
OAC ( Vit K-antagonisten) Nadelen Smalle therapeutische breedte 64 % van de tijd binnen de therapeutische range Regelmatige controle INR RRR circa 65 % Risico op bloedingen Interactie met veel medicatie - AB, amiodaron Voordelen Veel ervaring Antidota - vitamine K - Cofactor Trombosedienst
N.O.A.C. Nieuwe Orale Anti Coagulantia Weefsel factor/viia X IX Vitamine K Antagonisten factor II, V, VII, IX Directe factor Xa inhibitors: Apixaban : gerigistreerd Rivaroban: geregistreerd Edoxaban Betrixaban II VIIIa Xa Va IXa AT Trombine AT= antitrombine Directe trombine inhibitors: Dabigatran etexilaat: geregistreerd Fibrinogeen Fibrine 22
Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE Lancet 2014 ; 383 ; 955
Meta analyse RELY, ARISTOTLE, ROCKET, ENGAGE Lancet 2014 ; 383 ; 955
Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE Lancet 2014 ; 383 ; 955
NOAC pro en contra s Nadelen Weinig ervaring GFR afhankelijke dosering GFR<30 contraindicatie Interactie met comedicatie - verapamil - amiodaron Doktersverklaring - alleen door cardioloog ( Nog ) geen antidotum Voordelen Voorspelbare werking Geen INR controles nodig Reductie bloedingen mn intracraniele bloedingen Reductie tromboembolie Goede verdraagzaamheid
Prescriptie NOAC s in Europa NOAC share Q4 2013 30% 25% Prescriptie Nederland juli 2014 11% NOAC vs 89 % OAC 20% 15% 10% 5% 0% Bron Database IMS Midas
Guidelines therapie AF Prevention of thrombo-embolism Treatment of underlying disease Rate control Rhythm control ACC/AHA/ESC 2010guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906
Rate versus ritme controle Geen verschil in mortaliteit, CVA of hartfalen RACE 2000, AFFIRM 2002, AF CHF 2008 Keuze voornamelijk gebaseerd op - klachten : ritme controle - geen klachten: rate controle - kans op succesvol behoud van sinusritme
Rate versus ritmebehandeling
Rate controle
Rate controle
Ritmetherapie Voorkeur bij symptomatisch AF Keuze van middel is afhankelijk van onderliggend lijden Medicatie Ablatie
Ritmecontrole
Sinus Rhythm (%) Aritmica Preventie AF 100 80 Amiodarone Propafenone Sotalol 60 40 20 0 0 100 200 300 400 500 600 Time (days) Roy et al. NEJM 2000;342:913-920 37
Ablatie AF ontstaat meestal in het linker atrium bij de inmonding van de longvenen Ablatie van AF is mogelijk door de longvenen elektrisch te isoleren = longvene isolatie Succes van ablatie circa 50-75 % bij mensen zonder onderliggend lijden met name in vroeg stadium van de ziekte
Start AF
Longvene isolatie
Ablatie
Take home messages AF is een aandoening met hoge morbiditeit en verhoogde mortaliteit Prevalentie van AF stijgt in de toekomst door vergrijzing van de bevolking AF geeft 5x hoger risico op CVA Preventie van tromboembolie is essentieel bij de behandeling van AF Keuze tussen ritme en rate controle is vnl op basis van klachten Ablatie is met name geschikt bij lone AF