Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn 15 20 25 30 35 40 INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie IN SAMENWERKING MET Nederlandse Internisten Vereniging; Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; Nederlandse Vereniging van Poliklinische Farmacie; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers; Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; Nederlandse Vereniging voor Reumatologie MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 1 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 Colofon MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN POLYFARMACIE BIJ OUDEREN ADDENDUM: POLYFARMACIE BIJ OUDEREN IN DE TWEEDE LIJN 2018 Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Postbus 2704 3500 GS Utrecht 030 282 3930 http://www.nvkg.nl 15 20 25 30 35 40 45 50 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. 2 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Inhoudsopgave 5 10 15 20 Samenstelling van de werkgroep... 4 Samenvatting... 5 Module 1 Algemene inleiding... 8 Module 2 Verantwoording... 12 Module 3 Medicatiegerelateerde opname... 17 Bijlagen bij module 3... 25 Module 4 Voorkomen van schade door medicatie tijdens opname... 60 Bijlagen bij module 4... 78 Module 5 Periode na ontslag... 117 Bijlagen bij module 5... 131 Module 6 Implementatie... 141 Module 7 Indicatoren... 152 Module 8 Kennislacunes... 154 Bijlage 1 Overzicht studieselectie... 155 Bijlage 2 Verslag invitational conference... 157 Bijlage 3 Belangenverklaringen... 163 Bijlage 4 Beoordeling geldigheid modules Polyfarmacie... 166 3 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Samenstelling van de werkgroep 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Dhr. prof. dr. R.J. van Marum, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch en werkzaam in het VU medisch centrum, Amsterdam. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (voorzitter) Dhr. dr. E.F.L. Dubois, longarts, werkzaam in het Medisch Centrum Haaglanden, s- Gravenhage. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Dhr. drs. V.J.B. Huiskes, apotheker, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, Nijmegen. Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (inmiddels Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers) Mw. dr. K.P.G.M. Hurkens, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in Zuyderland, Heerlen. Nederlandse Internisten Vereniging Mw. dr. J.E. Klopotowska, postdoc onderzoeker en ziekenhuisapotheker, werkzaam in het VU medisch centrum, Amsterdam. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Dhr. dr. C. Kramers, internist & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Radboudumc & Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, beide te Nijmegen. Nederlandse Internisten Vereniging Dhr. dr. J.P. Ottervanger, cardioloog, werkzaam in de Isala Klinieken, Zwolle. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Dhr. prof. dr. D. van Schaardenburg, reumatoloog, hoogleraar vroege diagnostiek en behandeling van reumatische ziekten werkzaam bij Reade, Amsterdam & werkzaam in het AMC, Amsterdam. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Dhr. drs. R.W. Vingerhoets, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Meelezers Mw. drs. A.W. Lekx, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen Mw. drs. N.T. Jessurun, Bijwerkingencentrum Lareb Dhr. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland Mw. V. Bottenheft, Optima Farma Mw. drs. M.M. Verduijn, Nederlands Huisartsen Genootschap Met ondersteuning van Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Dhr. A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Met dank aan Dhr. dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/ klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Mw. dr. F. Karapinar, ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam 4 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Samenvatting 5 10 15 20 25 30 Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen; Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn. De richtlijn richt zich primair op de optimalisering van farmacotherapie in het ziekenhuis en is dus van belang voor alle medisch specialismen betrokken bij de zorg voor ouderen in de tweede lijn, de ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn, gezien de transmurale aspecten van medicatiebeoordeling, ook huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en openbaar apothekers betrokken. Dit addendum beoogt nadere invulling te geven aan het optimaliseren van de farmacotherapie tijdens opname in de 2e lijn, aanvullend op de periodieke eerstelijns medicatiebeoordeling. De adviezen uit het addendum moeten leiden tot reductie van het risico op onbedoelde schade door polyfarmacie tijdens en na opname. Dit moet leiden tot een vloeiende keten van medicatiebewaking waarbij de 1e lijn (huisarts en openbaar apotheker) de spil vormen en de 2e lijn het systeem aanvult en versterkt. Naast de methodiek moet worden nagegaan welke organisatorische en logistieke modellen mogelijk zijn (wie doet wat wanneer). Ook moet zoals eerder aangegeven worden nagegaan wie binnen de ziekenhuispopulatie als risicogroep moeten worden benoemd. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Globaal zijn er in dit addendum drie onderwerpen beschreven, bij deze onderwerpen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: 35 Module 3 Van welke (screenings) instrumenten of strategieën is aangetoond dat zij de herkenning van medicatie bijwerkingen kunnen verbeteren op het moment van ziekenhuisopname? Voeg bij patiënten van 70 jaar en ouder met gebruik van vijf of meer geneesmiddelen aan de SEH-assessmenttool ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) een F toe (farmaca) om de alertheid ten aanzien van medicatiegerelateerde pathologie te vergroten. Beoordeel patiënten van 70 jaar en ouder met gebruik van vijf of meer geneesmiddelen bij SEH-bezoek en bij geplande opname standaard op de mogelijkheid van medicatiegerelateerde problemen als reden voor dit SEH-bezoek of de opname met behulp van een triggerlijst. 5 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

De voor de hoofdbehandeling verantwoordelijke arts op de SEH heeft de verantwoordelijkheid om te zorgen dat de beoordeling of er sprake is van een medicatiegerelateerde opname wordt verricht. Informeer de huisarts wanneer de patiënt met de verdenking van een medicatiegerelateerde klacht op de SEH weer naar huis gaat, bijvoorbeeld door gericht advies te formuleren in de ontslagbrief. en daarbij het onderdeel F (farmaca) op te nemen. Bij een opname buiten de SEH om (onder andere geplande opname) kan het afnemen van de triggerlijst worden gedaan door de arts die de medische verantwoordelijkheid voor de opname heeft. 5 Betrek bij verdenking van een medicatiegerelateerde opname of geneesmiddelbijwerking bij opname een zorgverlener of team van zorgverleners met integrale farmacotherapeutische expertise bij de beoordeling van de medicatie. De hoofdbehandelaar besluit na het initiële consult of medebehandeling door zorgverlener of team van zorgverleners met integrale farmacotherapeutische expertise gedurende ziekenhuisverblijf nodig is. Documenteer de verdenking op een klinisch relevante bijwerking in de allergieën/intoleranties module in het Elektronisch Patiënten Dossier en stel de patiënt op de hoogte. Instellingen dienen zorg te dragen voor het vergroten van de aandacht voor het herkennen van medicatiegerelateerde problemen bij opname door artsen, apothekers, verpleegkundigen en andere relevante beroepsgroepen bijvoorbeeld tijdens introductie op de nieuwe werkplek, tijdens opleiding en nascholing. Bijzondere aandacht wordt hierbij gevraagd voor ouderen, gezien de hoge prevalentie van polyfarmacie, hoge incidentie van opnamen en de verhoogde kans op bijwerkingen van medicatie. 10 Module 4 Van welke instrumenten of strategieën is aangetoond dat zij de vermijdbare geneesmiddel gerelateerde schade tijdens ziekenhuisverblijf kunnen voorkomen of reduceren? Borg dat de directe zorg voor patiënten met complexe geronto-farmacotherapie op alle afdelingen geleverd wordt door zorgverleners die daartoe voldoende expertise bezitten. Dit kan bijvoorbeeld door educatie en toetsing bij start van werkzaamheden, gerichte nascholing en frequente audit-and-feedback op voorschrijven door een deskundige. Voer een analyse uit om na te gaan welke onderwerpen binnen de geriatrische farmacotherapie het meest relevant zijn om op te nemen in periodieke educatie en toetsing/nascholing/audit-and-feedback. Dit kan per afdeling verschillend zijn omdat de risicovolle medicatie en processen per specialisme vaak verschillend zijn. 6 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Verken de mogelijkheden om screening en monitoring op medicatiegerelateerde risico s bij en tijdens ziekenhuisopname (die relevant zijn voor oudere complexe patiënten) te automatiseren door gebruik te maken van het EPD en CCDS. 5 Module 5 Van welke instrumenten of strategieën is aangetoond dat zij de kans op medicatiegerelateerde problemen na ontslag verminderen? Geef voor ontslag schriftelijke educatie aan oudere patiënten en risicopatiënten (die tijdens opname intensief gevolgd zijn). Geef hierbij minimaal uitleg over de indicaties voor de geneesmiddelen, het doseringsschema, wijze van gebruik, de wijzigingen die tijdens opname zijn doorgevoerd in de (thuis-)medicatie en benadruk indien van toepassing het belang van therapietrouw. Betrek indien nodig de mantelzorger van de patiënt. Pas bij educatie van de patiënt rondom ontslag teach back toe (vraag de patiënt de informatie te herhalen, om te beoordelen of het goed begrepen is) De hoofdbehandelaar is in geval van medicatieaanpassingen tijdens opname waarbij conform professionele standaarden monitoring binnen enkele weken noodzakelijk is zelf verantwoordelijk voor het organiseren van deze monitoring (denk aan labcontrole of monitoring bijwerkingen). Indien de hoofdbehandelaar deze verantwoordelijkheid voor monitoring gedurende de eerste maand na ontslag wil overdragen aan de huisarts (of andere artsen waarnaar de patiënt al dan niet tijdelijk wordt overgedragen) dient hij/zij dit concreet met de huisarts af te spreken.maak concrete afspraken met de huisarts (of andere artsen waarnaar de patiënt al dan niet tijdelijk wordt overgedragen) over de verantwoordelijkheden met betrekking tot monitoring van medicatie effectenvier. Denk hierbij aan laboratoriumcontrole of evaluatie van bijwerkingen. Het enkel vermelden van adviezen in de ontslagbrief zonder concrete afspraken moet hierbij als onvoldoende worden gezien. Indien een patiënt tijdens opname intensief gevolgd is, omdat deze bij opname geclassificeerd is als risicopatiënt, draag dan de informatie waarom de patiënt geclassificeerd is als risicopatiënt conform de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten over aan de volgende zorgverlener in de keten. Zorg vóór ontslag dat tijdens de medicatieverificatie de medicatielijst met de patiënt wordt afgestemd. Beoordeel bovendien of de ontslagmedicatie passend is (wordt er voldaan aan de geldende protocollen, moet er bijvoorbeeld adjuvante medicatie gestopt of gestart worden, etc.?). Evalueer daarbij tevens patiëntgerelateerde aspecten zoals angst voor bijwerkingen, gebruiksproblemen met medicatie en andere gebruiksproblemen. 10 Om onbedoelde represcriptie van een medicament gestaakt op basis van een geconstateerde bijwerking te voorkomen dient, indien bekend en nog steeds bij de behandeling betrokken, ook de oorspronkelijke voorschrijver over het staken van het medicament en de redenen hiervan te worden ingelicht. 7 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Module 1 Algemene inleiding 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Aanleiding voor het maken van de richtlijn In 2012 werd de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen gepubliceerd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn is de periodieke, multidisciplinaire medicatiebeoordeling. Een medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Doel van de beoordeling is een veilig en effectief farmacotherapeutische behandelplan mede gebaseerd op de wensen en behoeften (dan wel ervaringen) van de patiënt (en mantelzorgers of andere betrokkenen). De praktische uitwerking van de medicatiebeoordeling, de budget-impactanalyse van invoering van medicatiebeoordeling en de indicatorenset in de richtlijn uit 2012 zijn primair gericht op de eerste lijn. Ten behoeve van de implementatie van medicatiebeoordeling in de eerste lijn is door de NZA een prestatiebeschrijving op basis van de richtlijn geformuleerd waarmee vergoeding van de medicatiebeoordeling in de eerste lijn is geregeld. Bij invitational conferences over de implementatie van de medicatiebeoordeling is door betrokken partijen (ziektekostenverzekeraars, inspectie voor de gezondheidszorg, KNMP, LHV, FMS) afgesproken dat de primaire verantwoordelijkheid voor uitvoering van een medicatiebeoordeling van chronische medicatie bij huisarts en openbaar apotheker als generalistische en continue zorgverleners ligt. Besluitvorming naar aanleiding van medicatiebeoordeling wordt in principe vastgelegd in het medisch dossier van de huisarts en/of apotheker. Afspraken over communicatie tussen hulpverleners over deze besluitvorming wordt geregeld in de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. Geconstateerd is dat de richtlijn uit 2012 geen adviezen geeft hoe om te gaan met polyfarmacie bij ouderen in het ziekenhuis. Ziekenhuisopname is voor kwetsbare ouderen een risicovolle periode waarbij de kans op medicatiegerelateerde problemen verhoogd is. Daarnaast worden in de praktijk problemen ervaren met de herkenning van medicatiegerelateerde problemen tijdens opname. Medicatiewijzigingen gedurende ziekenhuisopname kunnen het door de medicatiebeoordeling in de eerste lijn opgestelde beleid ingrijpend veranderen en kunnen leiden tot medicatiegerelateerde problemen na ontslag. De richtlijn Polyfarmacie bij ouderen uit 2012 geeft aan dat ook in het ziekenhuis een medicatiebeoordeling zou moeten plaatsvinden. Echter, concrete afspraken omtrent medicatiebeoordeling in de tweede lijn ontbreken. Gegeven de afspraken in de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen met betrekking tot de verantwoordelijkheidsverdeling lijkt het weinig zinvol en zelfs risicovol om het gehele proces van medicatiebeoordeling met behulp van de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) ook in de 2e lijn standaard uit te voeren op dezelfde manier als de huisarts en openbaar apotheker. Voorschrijvers in de 2e lijn beschikken immers veelal niet over de up-to-date medische voorgeschiedenis van de patiënt inclusief behandelvoorkeuren, medicatiegebruik, reden van voorschrijven en stoppen en de afspraken vanuit de periodieke medicatiebeoordeling in de 1e lijn. Natuurlijk kan in overleg tussen huisarts en specialist voor specifieke patiëntengroepen de primaire verantwoordelijkheid voor de medicatiebeoordeling bij een ander dan de huisarts worden belegd. 8 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 Doel van de richtlijn Dit addendum beoogt nadere invulling te geven aan de het optimaliseren van de farmacotherapie in de 2e lijn, aanvullend op de periodieke eerstelijns medicatiebeoordeling. De adviezen uit het addendum moeten leiden tot reductie van het risico op onbedoelde schade door polyfarmacie tijdens en na opname. Dit moet leiden tot een vloeiende keten van medicatiebewaking waarbij de 1e lijn (huisarts en openbaar apotheker) de spil vormen en de 2e lijn het systeem aanvult en versterkt. Naast de methodiek moet worden nagegaan welke organisatorische en logistieke modellen mogelijk zijn (wie doet wat wanneer). Ook moet zoals eerder aangegeven worden nagegaan wie binnen de ziekenhuispopulatie als risicogroep moeten worden benoemd. 15 20 25 30 35 40 45 Afbakening van de richtlijn Het addendum zal zoals aangegeven verder gaan op de MDR Polyfarmacie bij ouderen uit 2012. Daarnaast zal worden afgestemd met/aangesloten bij de projecten: richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen en de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten en de Richtlijn Informatieuitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij verwijzingen (HASP). Verder tracht de werkgroep aan te sluiten bij de VMS-criteria kwetsbare ouderen. Gezien de beperkte tijd en middelen heeft de werkgroep zich genoodzaakt gezien om de uitgangsvragen te beperken tot het onderzoeken van verbetermogelijkheden voor de klinische setting. Hiervoor is gekozen omdat tijdens opname de volledige verantwoordelijkheid voor het medicatiebeleid bij de klinisch hoofdbehandelaar ligt en omdat gedurende ziekenhuisopname het risico op medicatiegerelateerde problemen hoog wordt ingeschat. De poliklinische setting is daarmee geen onderdeel van deze richtlijn. Bij poliklinische patiënten blijft de huisarts samen met de apotheker van de apotheek waar de patiënt vaste patiënt is (dit kan ook een poliklinische apotheek zijn) de eindverantwoordelijke voor de periodieke medicatiebeoordeling. De verantwoordelijkheid van de poliklinische voorschrijver beperkt zich, zoals beschreven in de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, in principe tot het beoordelen van de veiligheid en effectiviteit van de door deze poliklinisch medisch specialist voorgeschreven medicatie en beoordelen van de met name de veiligheid (denk aan interacties en dergelijke) van deze medicatie binnen het geheel van de bestaande farmacotherapie. Dit addendum is gericht op acuut én gepland opgenomen kwetsbare oudere ziekenhuispatiënten met een verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen. De exacte invulling van de doelgroep moet daarbij in de praktijk niet te rigide worden ingevuld. Deze varieert afhankelijk van de gebruikte criteria voor kwetsbaarheid en polyfarmacie. Om toch een startpunt voor actie te hebben wordt voor deze richtlijn in navolging van de definitie van kwetsbaarheid in het VMS-veiligheidsprogramma iedere 70+ er die wordt opgenomen in het ziekenhuis in ieder geval als kwetsbaar gezien. Hierbij wijkt dit addendum dus af van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Dit is gedaan om te voorkomen dat op SEH s en bij opnames verwarring bij zorgverleners ontstaat over de verschillende criteria waarbij bij ouderen vervolgacties (met name screening) moeten worden genomen. Polyfarmacie wordt conform de MDR Polyfarmacie bij ouderen gedefinieerd als het chronisch gebruik van 5 of meer geneesmiddelen. Dit neemt niet weg dat ook jongere patiënten of patiënten met minder dan 5 geneesmiddelen een verhoogd 9 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

risico op medicatiegerelateerde problemen kunnen hebben. Zo nodig kan in een later stadium dit leeftijdscriterium worden verruimd. 5 10 15 Het addendum moet leiden tot optimale herkenning van patiënten met een sterk verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen tijdens en na ziekenhuisopname, tot betere herkenning van medicatiegerelateerde opnames en tot vermindering van het aantal medicatiegerelateerde bijwerkingen tijdens opname en in de eerste weken na ontslag. Het addendum is geschreven vanuit de optiek dat de aanbevelingen in de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) het uitgangspunt zijn. Het addendum is een vervolg op de richtlijn en gaat ervan uit dat de aanbevelingen in de richtlijn zijn geïmplementeerd. Daarnaast sluit het addendum aan bij huidige wet- en regelgeving omtrent het melden van bijwerkingen, het hoofdbehandelaarschap en het contact met de patiënt of diens vertegenwoordiger. Deze zaken worden niet specifiek genoemd bij elke aanbevelingen, maar mogen als vanzelfsprekend worden beschouwd. 20 25 30 35 Beoogde gebruikers van de richtlijn De richtlijn zal zich primair richten op de optimalisering van farmacotherapie in het ziekenhuis en is dus van belang voor alle medisch specialismen betrokken bij de zorg voor ouderen in de 2e lijn, de ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn, gezien de transmurale aspecten van medicatiebeoordeling, ook huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en openbaar apothekers betrokken. Definities en begrippen Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden? In de aanbevelingen wordt vaak gesproken over communicatie met de huisarts. Daar worden tevens andere zorgverleners bedoeld. Het gaat om het feit dat informatie wordt doorgegeven aan de verantwoordelijke zorgverlener buiten het ziekenhuis (niet in de tweede lijn). Ongeacht of dit een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of een psychiater is. Als in de richtlijn staat beschreven dat iets in samenspraak met de patiënt dient te gebeuren wordt daar logischerwijs ook de wettelijk vertegenwoordiger bedoeld indien de patiënt niet wilsbekwaam is. Begrip/afkorting ADE s ATC-codering CCDS Chronisch gebruik Toelichting (Adverse Drug Event) Alle schadelijke effecten van medicatiegebruik, ongeacht de dosis of indicatie. In de Anatomie Therapeutic Classification (ACT) worden geneesmiddelen eerst ingedeeld in hoofdgroep naar het orgaan of systeem waar ze werkzaam zijn (eerste letter), en daarna in subgroepen op basis van therapeutische hoofdgroep (2 cijfers), therapeutische subgroep (1 letter) en ten slotte chemische eigenschappen (chemische subgroep 1 letter, chemische stof 2 cijfers) Computerized clinical decision support >3 voorschriften in het afgelopen jaar of een voorschrift met een gebruiksduur 90 dagen in een jaar. Sommige informatiesystemen hanteren voor chronisch gebruik de definitie van een gebruiksduur van 180 dagen in een jaar. Het hanteren van 90 gebruiksdagen verdient de voorkeur boven 90 DDD (daily defined dose), 10 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

FTP Huisarts Kwetsbaarheid Medicatiebeoordeling (medication review) Medicatieoverzicht Medicatiereconciliatie, Medicatieverificatie Polyfarmacie (raadplegen) Patiënt Ziekenhuisapotheker omdat zo ook chronisch gebruik van lagere doseringen dan de DDD wordt meegerekend. FarmacoTherapie gerelateerde Problemen, zoals bijwerkingen, interacties. Actuele of potentiële gebeurtenis met betrekking tot medicatiegebruik dat interfereert met de gewenste gezondheidsuitkomsten. Waar in de richtlijn huisarts staat wordt de hoofdbehandelaar buiten het ziekenhuis bedoeld. Hier kan dus ook specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten etc. worden gelezen. Een bestaand wankel evenwicht van een persoon, een specifieke conditie bij ouderen, geassocieerd met een verhoogd risico op functieverlies dat onderscheiden wordt van veroudering, beperkingen en multi-morbiditeit. Basis is dat een verstoring in meerdere onderling gerelateerde systemen resulteert in afname van de reservecapaciteit van de oudere (NVKG 2011). Een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik. Overzicht van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan door de patiënt in een periode van ten minste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. Ook medicatie voorgeschreven voor zo nodig gebruik, chronische medicatie met stopperiodes of wisselende dosering (antistolling) en depotinjecties dienen zichtbaar te zijn. Dit houdt in niet alleen medicatieverificatie (lijstjes medicatie vergelijken), maar ook een inhoudelijke beoordeling van medicatie (bijvoorbeeld zijn de doseringen juist bij nierfunctie, wordt een juist geneesmiddel toegepast bij de indicatie, moet er adjuvante medicatie gestopt of gestart worden etc.?) en daarop vervolgens ook farmacotherapeutische interventies voorstellen aan de arts of direct doorvoeren. Het proces van het vaststellen van de daadwerkelijk gebruikte medicatie gebeurt door een set van specifieke handelingen: het opvragen van medicatiegegevens indien van toepassing, het opstellen (en controleren) van het medicatieoverzicht en de verificatie met de patiënt. Het resultaat van dit proces is een geverifieerd medicatieoverzicht. Polyfarmacie: 5 geneesmiddelen op ATC3-niveau die chronisch gebruikt worden door een patiënt. Geneesmiddelen met een gelijke ATC3-code (gelijke therapeutische subgroep) tellen als 1 geneesmiddel. Dermatologische preparaten en geneesmiddelen die niet chronisch gebruikt worden, worden niet meegeteld bij de bepaling van het aantal geneesmiddelen bij polyfarmacie. Combinatiepreparaten van 2 geneesmiddelen met verschillende ATC-3 codes tellen als 2 verschillende geneesmiddelen. In de richtlijn wordt hieronder verstaan de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger indien de patiënt wilsonbekwaam is. In het specialistenregister ingeschreven als ziekenhuisapotheker of andere apothekers die werkzaam zijn aan specialistische farmaceutische zorg in het ziekenhuis, onder verantwoordelijkheid van de gevestigd apotheker. 11 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Module 2 Verantwoording 5 10 15 20 Methodologie richtlijnontwikkeling Geldigheid Voor het beoordelen van de actualiteit van het addendum is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van dit addendum nog actueel zijn. Bij het opstellen van het addendum heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van het addendum komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Module Autorisatie Geldig tot Bijzonderheden Medicatiegerelateerde opname? 2022 Geen Voorkomen van schade door medicatie tijdens opname? 2022 Geen Periode na ontslag? 2022 Geen De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het addendum. De andere aan dit addendum deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Initiatief Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie 25 30 35 Autorisatie Het addendum is geautoriseerd door: Wordt in autorisatiefase aangevuld Nederlandse Internisten Vereniging; Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers; Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; Patiëntenfederatie Nederland 40 Algemene gegevens De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft niet deelgenomen aan de ontwikkeling van het addendum en heeft op geen enkele wijze de inhoud beïnvloed. 12 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 15 20 Doelgroep Het addendum zal zich primair richten op de optimalisering van het medicamenteus beleid in het ziekenhuis en is dus van belang voor alle medisch specialismen betrokken bij de zorg voor ouderen in de 2e lijn, de ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn, gezien de transmurale aspecten van medicatiebeoordeling, ook huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en openbaar apothekers betrokken. Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van dit addendum is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen in de tweede lijn op het gebied van medicatiegerelateerde problemen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie & Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van het addendum en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van het addendum. 25 30 Belangenverklaringen De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in bijlage 3. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 35 40 45 Inbreng patiëntenperspectief De Patiëntenfederatie Nederland is geconsulteerd tijdens de knelpunteninventarisatie. Tevens zijn de patiëntvoorkeuren uit de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen uit 2012 meegenomen. Het conceptaddendum is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland. Implementatie In de verschillende fasen van de ontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van het addendum en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van het addendum in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. 13 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 15 20 25 30 35 40 45 Werkwijze AGREE Het addendum is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference: Achmea Inspectie voor de Gezondheidszorg; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Nederlands Huisartsen Genootschap; Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; Nederlandse Vereniging van Poliklinische Farmacie; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers; Nederlandse Internisten Vereniging; Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; Patiëntenfederatie Nederland; Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen; De volgende externe experts waren aanwezig bij de invitational conference: Prof. dr. A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker hoogleraar klinische farmacie UMCU; Dr. P.A.F. Jansen, namens het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij ouderen (Ephor); Prof. dr. J.J. de Gier, hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg, Rijksuniversiteit Groningen. Gedurende het ontwikkeltraject zijn de volgende twee externe experts geraadpleegd: Dhr. dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/ klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen. Mw. dr. F. Karapinar, ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam. Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de 14 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen, aangevuld met overige literatuur. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. Samenvatten van de literatuur De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De insteek van de werkgroep was om breed te zoeken en indien mogelijk de resultaten op een systematische manier te analyseren. De pluriformiteit van de interventies gevonden middels de literatuursearch was dusdanig dat het niet mogelijk was om een meta-analyse uit te voeren. Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling) Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, externe experts, de waarden en voorkeuren van de patiënt, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen. Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van het addendum is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Indicatorontwikkeling Met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). 15 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 15 20 25 Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van het addendum is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden (zie bijlage). Commentaar- en autorisatiefase Het conceptaddendum werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd het conceptaddendum aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. Het definitieve addendum werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Literatuur Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. 16 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

Module 3 Medicatiegerelateerde opname 5 Uitgangsvraag Van welke (screenings)instrumenten of strategieën is aangetoond dat zij de herkenning van medicatie bijwerkingen kunnen verbeteren op het moment van ziekenhuisopname? 10 15 20 25 30 35 40 45 Inleiding Geneesmiddelen kunnen bijwerkingen en ziekenhuisopnames veroorzaken, vooral bij risicogroepen. De prevalentie van geneesmiddelengebruik in Nederland, de daarmee samenhangende bijwerkingen en de gerelateerde ziekenhuisopnames zijn hoog. Dit geldt met name voor de oudere populatie. Naast deze hoge prevalentie, gebruiken ouderen vaak tegelijkertijd meerdere geneesmiddelen. Bij 65- tot 70-jarigen gebruikt ruim 20% vijf of meer geneesmiddelen, bij 75-plussers is dat bijna 40% (SFK, 2015). Een hogere leeftijd met hoge medicatie incidentie is dan ook de belangrijkste voorspeller van medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames (Sturkenboom, 2006; van der Hooft, 2008). De HARM-studie vond met een niet gevalideerde triggerlijst dat 5,4% van de acute ziekenhuisopnames medicatie gerelateerd was. In de HARM-studie (Leendertse, 2010) worden als relevante risico s op ernstige bijwerkingen, leidend tot een ziekenhuisopname, de volgende items gevonden: multimorbiditeit, polyfarmacie, sociale afhankelijkheid, nierfunctiestoornissen en een verminderde cognitie. Momenteel worden bijwerkingen als oorzaak van een acute opname vaak niet opgemerkt. Studies schatten dat slechts 35 tot 62% van de bijwerkingen worden herkend door artsen op een spoedeisende hulp (Roulet, 2013; Nickel, 2013; Hohl, 2010). Ook gedurende de ziekenhuisopname worden bijwerkingen waarmee patiënten worden opgenomen frequent niet herkend (circa 20%) net als nieuwe bijwerkingen die gedurende de ziekenhuisopname ontstaan (circa 20%) (Klopotowska, 2013). Bijwerkingen werden vooral niet goed herkend, wanneer er sprake was van een multifactoriële aandoening of symptomen/klachten die ook uitingen zijn van onderliggende ziekte(n) of ziekteprogressie (Roulet, 2013; Nickel, 2013; Hohl, 2010; Klopotowska, 2013). Dit kan leiden tot meerdere nadelige gevolgen voor patiënt en gezondheidszorg. Bijvoorbeeld wanneer het veroorzakende geneesmiddel niet wordt gestopt of de dosering niet wordt verlaagd kunnen symptomen leiden tot symptomatische behandeling met nog meer, onnodige medicatie (prescribing cascade). De niet-herkende bijwerkingen kunnen leiden tot nieuwe bezoeken aan de spoedeisende hulp, heropnames of extra huisarts bezoeken. Al deze gevolgen vormen een bedreiging voor de veiligheid van de patiënt en zijn ondoelmatig. Bij eerder opgetreden bijwerking van een bepaald geneesmiddel is het risico op het opnieuw optreden hiervan verhoogd (Feenstra, 2002). Toch krijgen patiënten, die bijwerkingen hadden, de veroorzakende medicatie tijdens verblijf in het ziekenhuis en na ontslag uit het ziekenhuis vaak opnieuw voorgeschreven (Zhang, 2007; van der Linden, 2010). Dit kan vooral optreden wanneer bijwerkingen niet worden herkend, maar ook wanneer, ondanks herkenning, registratie en/of vervolgactie uitblijft. Ook treedt vaak slechte communicatie naar de volgende ketenpartner op nadat een bijwerking is geconstateerd en er interventie heeft plaatsgevonden. Er van uitgaand dat herkenning van een bijwerking belangrijk is om een recidief te voorkomen, kan de vraag worden gesteld: Van welke (screenings) instrumenten of strategieën is aangetoond dat zij de 17 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

herkenning van medicatie bijwerkingen kunnen verbeteren op het moment van ziekenhuisopname. 5 10 15 20 25 30 35 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Welke instrumenten of strategieën zijn in staat medicatiegerelateerde opnames van ouderen te herkennen? Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte voor beantwoording van deze vraag als uitkomst-maten de volgende aspecten belangrijk het herkennen van symptomen als bijwerkingen; het herkennen van risicopatiënten; het herkennen van [risico] geneesmiddelen. Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID) en Cochrane (Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar studies die instrumenten of strategieën beschrijven om medicatiegerelateerde opnamen in het ziekenhuis te identificeren. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1250 treffers op (146 systematische reviews en 1104 overige designs). Studies werden geselecteerd op grond van de volgende globale selectiecriteria: onderzoek bij volwassen/ouderen, setting opname in ziekenhuis, instrumenten die (mogelijke) medicatieproblemen kunnen identificeren. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 171 studies voorgeselecteerd. De full-tekstversies van de voorgeselecteerde studies zijn beoordeeld op relevantie voor deze uitgangsvraag. Uiteindelijk bleken veertien artikelen (Corsonello, 2012; Falconer, 2014; Hohl, 2012; Howard, 2007; Matanovic, 2014; Somers, 2010; Budnitz, 2007; Salvi, 2012; Atiqi, 2009; Kongkaew, 2013; Conforti, 2012; Klarin, 2005; Bednall, 2003; Kongkaew, 2008) relevant voor de beantwoording van de uitgangsvraag. De full-tekst artikelen zijn meegenomen in het formuleren van de aanbevelingen. Vanwege de pluriformiteit van de artikelen en de beschreven interventies bleek het poolen van data niet mogelijk. De beschreven interventies verschilden dusdanig dat een beoordeling middels GRADE weinig zinvol zou zijn. 40 45 Samenvatting literatuur Er zijn veel observationele studies gepubliceerd over door medicatie veroorzaakte ziekenhuisopnames, het merendeel beschrijft voorspellers van ziekenhuisopnames veroorzaakt door medicatie. In dertien artikelen (één review en 12 onderzoeken) (Falconer, 2014; Hohl, 2012; Howard, 2007; Matanovic, 2014; Somers, 2010; Budnitz, 2007; Salvi, 2012; Atiqi, 2009; Kongkaew, 2013; Conforti, 2012; Klarin, 2005; Bednall, 2003; Kongkaew, 2008) met overwegend observationele onderzoeken zijn bij opname in het ziekenhuis verschillende risico-indicatoren gevonden, die geassocieerd zijn met een grotere kans op een medicatiegerelateerde opname. Deze indicatoren zijn onder te verdelen in medicamenten, patiënt eigenschappen en proceskenmerken. 18 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 10 15 20 25 30 35 40 45 In een prospectief observationeel onderzoek (n=3904) werd gevonden dat toegenomen leeftijd, de duur dat een patiënt een nieuw geneesmiddel gebruikte en het aantal geneesmiddelen onafhankelijke voorspellers waren van door medicatie veroorzaakte ziekenhuisopnames (Kongkaew, 2013). Ook werd in dit onderzoek gevonden dat meest voorkomende geneesmiddelen die ziekenhuisopname veroorzaakten anticoagulantia, trombocyten aggregatie inhibitors, diuretica, ACE-inhibitors en anti-epileptica waren. Een andere prospectieve observationele studie (n=1591) (Hohl, 2012) vond als risicofactoren voor ADE s bij opname onder andere: aanwezigheid van comorbiditeit, gebruik van antibiotica in de afgelopen week, medicatieveranderingen in de afgelopen maand, leeftijd 80 jaar, recente ziekenhuisopname, nierfalen en gebruik van 3 of meer geneesmiddelen. In de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen uit 2012 staan STOPP- en START criteria beschreven. Deze zijn in 2014 herzien (O Mahony, 2015) en ook hier is een Nederlandse vertaling van gemaakt (Knol, 2015). Met name de STOPP-criteria blijken klinisch relevante medicatiegerelateerde ziekenhuis opnames te herkennen en is daartoe een accurater instrument dan de Beers criteria in Europese ziekenhuizen (Corsonello, 2012). Ook in Nederland is dit verband aangetoond in de HARM-studie populatie (van der Stelt, 2016). Het is belangrijk om bij iedere (acute) opname goede informatie te verkrijgen over de reden van komst of opname, eventuele comorbiditeit en ernst van situatie, maar ook over het actuele gebruik van medicatie. Een belangrijk instrument is hierbij de medicatieverificatie bij opname [http://www.vmszorg.nl/themas/medicatieverificatie/], met het opvragen van een medicatiehistorie, het voeren van een medicatieopnamegesprek door een geschoold medewerker (waarbij ook handverkoop uitgevraagd wordt) en het opstellen van een actueel medicatieoverzicht. Hoewel op basis van onder andere de eerder beschreven studies, verschillende instrumenten of strategieën zijn te benoemen om een medicatiegerelateerde ziekenhuisopname en geneesmiddelbijwerkingen bij opname eerder te herkennen, zijn er geen gerandomiseerde studies die eenduidig aantonen dat gebruik van dergelijke instrumenten of strategieën in staat zijn medicatiegerelateerde opnames van ouderen te herkennen. Wel geeft de QUADRAT-studie (Warlé-van Herwaarden, 2015) enige handvatten in deze. Eerder Nederlands onderzoek (HARM, IPCI, QUADRAT) heeft laten zien dat medicatie veroorzaakte opnamen voor een groot deel een herkenbaar klinisch beeld vertonen en in belangrijke mate worden veroorzaakt door een beperkt aantal geneesmiddelgroepen (in het bijzonder orale anticoagulantia: met name Vitamine K-antagonisten, trombocyten aggregatie remmers, NSAID s, bepaalde cardiovasculaire middelen, bloedglucose verlagende middelen, bepaalde psychofarmaca en sterke opioïden). Het HARM-wrestling rapport (Warlé-van Herwaarden, 2012) geeft aan dat ongeveer de helft van de ziekenhuisopnames potentieel vermijdbaar is en dat hiervan ook weer de helft wordt veroorzaakt door slechts tien geneesmiddelen. Dit beeld wordt ook in de andere studies gevonden. Het een en ander is samengevat in tabel 3.1 (Warlé-van Herwaarden, 2015). 19 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn

5 Tabel 3.1 Symptomen Geneesmiddelen (aantal opnames) * Acuut Coronair Syndroom NSAIDs (5), thiazolidinedionen (1), thyroxine medicatie (1), calcium antagonist (1) RASI (1), digoxine (1), diuretica (1) Ritmestoornissen Digoxine (2), beta-blokker (1), thyroxine (1) Bloeding (niet GE) VKAs (14), PAIs (12), NSAIDs (1), spironolacton (1), LMWH (1), dipyridamol (1) Hartfalen NSAIDs (13), beta-blokkers (10 waarvan 1 in oogdruppels), calcium antagonisten (11), corticosteroiden (3) thiazolidinedionen (2), TCAs (2), theophylline (1) Epileptisch insult Anti-epileptica (1), SSRI (1) Duizeligheid, collaps, hypotensie RASIs (9), beta-blokkers (6), nitraten (4), benzodiazepines (4), diuretica (6), insuline (2), calcium antagonisten (2), alfa blokker (1), TCA (1), opioiden (1) Elektrolyt stoornissen/dehydractie Diuretica (13), RASIs (2), NSAID (1), beta-blokker (1), spironolacton (1), SSRI (1), antipsychotica (1), anti-epileptica (1) Fracturen Benzodiazepines (20), SSRIs (7), opioiden (5), diuretica (4), Parkinson medicatie (3), TCA (3), corticosteroiden (2), antidepressiva (1), antivertigo medicatie (1), anti-epileptica (1), antidopaminerge geneesmiddelen (1) Koorts/infecties Corticosteroiden (1), mesalamine (1), antimetabolieten (1) Gastrointestinale symptomen PAIs (27), VKAs (10), NSAIDs (12), LMWHs (2), corticosteroiden (2), spironolacton (1), SSRI (1) Hyper- of hypoglykemie Insulins (8), sulfonylureas (6), RASIs (1), antipsychotica (1) Ileus/obstipatie Opioid (13), ijzer preparaten (3), calcium antagonisten (3), mebeverine (2), TCA (1) Longproblemen Opioiden (4), NSAIDs (2), beta-blokkers (2), Anti-epileptica (1) Nierfalen Diuretica (1), spironolacton (2), RASIs (1), antibiotica (1) GI = gastrointestinal; PAIs = platelet aggregation inhibitors; VKAs = vitamin K antagonists; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs; LMWHs = low-molecular-weight heparins; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants; RASIs = renin angiotensin system inhibitors. *Een ziekenhuisopname kan gerelateerd zijn aan meerdere medicijnen. 10 15 20 25 Overwegingen Het gegeven dat medicatiegerelateerde problemen bij opname of SEH-bezoek matig worden herkend, ondanks dat deze problemen zich vaak met vaste patronen presenteren en geassocieerd zijn met een beperkt aantal geneesmiddelen, maakt dat een vaste beoordelingsstructuur wenselijk is. Hoewel volgens de literatuur meerdere patiëntkarakteristieken een rol spelen, is een beoordelingsstructuur waarin al deze karakteristieken een plaats krijgen niet goed mogelijk. Complexe meervoudige selectiecriteria zijn moeilijk in te voeren in de praktijk en zijn gedoemd te mislukken. Daarom wordt de screening naar mogelijke medicatiegerelateerde problemen als aanleiding voor opname zo eenvoudig mogelijk gehouden. Hierbij wordt gekozen om zo veel mogelijk aan te sluiten bij reeds in de praktijk lopende programma s, zoals bijvoorbeeld het veiligheid managementsysteem (VMS) programma. Ouderen zijn de groep met het grootste risico op slechte herkenning van medicatiegerelateerde opname. Bijkomend aspect is dat de kans op een medicatiegerelateerde opname vergroot is bij polyfarmacie. De richtlijnwerkgroep adviseert daarom om, enigszins arbitrair, bij ouderen vanaf 70 jaar met polyfarmacie standaard te beoordelen of een opname of SEH-bezoek mogelijk medicatie gerelateerd is. De meeste medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames komen via de SEH. Daarom stelt de richtlijnwerkgroep voor om voor iedere 70-plusser op de SEH standaard te evalueren of 20 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Addendum: polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn