Verklaring van belangen

Transcriptie

1 Verklaring van belangen Reden voor invulling van dit formulier Maak uw keuze Ik ben sollicitant via een uitzendbureau Algemeen Ik ben sollicitant Gewenste aanhef Titel(s) Voornaam Tussenvoegsels Achternaam Afdeling Functienaam Omschrijving van uw werkzaamheden buiten het CBG Wat is uw expertise en onderzoeksinteresse voor zover relevant voor het CBG? Bekleedt u andere posities die relevant zijn voor het CBG en die niet vallen onder hetgeen u hieronder moet melden? Dhr. prof.dr. Rob van Marum College Collegelid Klinisch geriater en klinisch farmacoloog in het Jeroen Bosch ziekenhuis in 's-hertogenbosch Bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen, afdeling huisarts- en ouderengeneeskunde VUmc Amsterdam Lid raad van toezicht zorgorganisatie Careyn Lid-deskundige commissie nierfunctiestoornis KNMP Lid ZonMw programmacommissie Goed gebruik Geneesmiddelen Medeoprichter en kerngroeplid expertisecentrum voor farmacotherapie bij ouderen EPHOR. Melding van belangen op farmaceutisch gebied WERKNEMER Bent u momenteel, of was u in de laatste 5 jaar, werknemer van een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG? Met werknemer wordt

2 bedoeld: elke persoon die een arbeidsverhouding heeft met een bedrijf ongeacht de vergoeding. Een arbeidsverhouding bestaat als het bedrijf gezag heeft over de activiteiten van de persoon. Met bedrijf wordt bedoeld: een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met ondersteunende farmaceutische stof, nieuwe voedingsmiddelen industrie, loonfabrikanten, parallelimporteurs en Contract Research Organisations (CRO's). CONSULTANCY Verricht of verrichtte u consultancy, of heeft u de laatste 5 jaar consultancy verricht, voor bedrijven die belang hebben bij de taken van het CBG? Met consultancy wordt bedoeld elke activiteit waarbij de persoon een bedrijf voorziet van diensten ongeacht de contractuele relatie of enige vorm van vergoeding. Dit heeft geen betrekking op

3 wetenschappelijk advies dat is gegeven in de uitoefening van een taak voor het CBG. Met bedrijf wordt bedoeld: een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met ondersteunende farmaceutische stof, nieuwe voedingsmiddelen industrie, loonfabrikanten, parallelimporteurs en Contract Research Organisations (CRO's). KLINISCH ONDERZOEK Hoofdonderzoeker Bent u momenteel, of was u in de laatste 5 jaar, als hoofdonderzoeker betrokken bij één of meer klinische studies? Met hoofdonderzoek wordt bedoeld de persoon met de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van onderzoekers in andere centra die participeren in een multicenter studie of een persoon die de leiding heeft van een monocentre studie, of de persoon die het onderzoeksrapport van

4 de klinische studie ondertekent. Onderzoeker Bent u momenteel, of was u in de afgelopen 5 jaar, als onderzoeker betrokken bij een of meer klinische studies? Met onderzoeker wordt bedoeld de persoon die betrokken is in een klinische studie op een specifieke onderzoekslocatie. Dit kan zijn de verantwoordelijke onderzoeker van een studie op een specifieke onderzoekenlocatie of een lid van een onderzoeksteam die belangrijke studie gerelateerde procedures of taken verricht en belangrijke studie gerelateerde beslissingen neemt. U wordt verzocht om hieronder een specificatie te geven. U kunt meerdere klinische studies melden door volgende aan te vinken. Begint u met de met de recentste. Welke periode betreft dit? Van Tot Wordt of werd de studie gesponsord? Welk product of welke producten worden of werden onderzocht in de studie? Wat was de indicatie in het onderzoek? Indien een vergoeding wordt of werd verstrekt Haloperidol preventie delier bij kwetsbare ouderen opgenomen in het ziekenhuis (HARPOON-studie) geen vergoeding

5 voor de studie, ten behoeve van wie komt of kwam die vergoeding? Bijvoorbeeld ontving u de vergoeding persoonlijk of werd de vergoeding verstrekt aan een instituut waaraan u verbonden bent of was. Volgende... Welke periode betreft dit? Van Tot Wordt of werd de studie gesponsord? Door wie wordt of werd de studie gesponsord? Welk product of welke producten worden of werden onderzocht in de studie? Wat was de indicatie in het onderzoek? Indien een vergoeding wordt of werd verstrekt voor de studie, ten behoeve van wie komt of kwam die vergoeding? Bijvoorbeeld ontving u de vergoeding persoonlijk of werd de vergoeding verstrekt aan een instituut waaraan u verbonden bent of was. Volgende... ZonMW nortriptyline en venlafaxine onderzoeken of farmacogenetica kan helpen sneller op adequate spiegel te komen (CYSCE-trial) geen vergoeding STRATEGISCH ADVIES WERKZAAMHEDEN Verleent u strategisch advies, of heeft u de laatste 5 jaar strategisch advies verleend, aan bedrijven die belangen hebben bij de taken van het CBG?

6 Met strategisch advies wordt bedoeld het deelnemen aan een (wetenschappelijke) adviescommissie of adviesraad (met het recht om te stemmen of de uitkomst kan beïnvloeden) met als doel het voorzien van advies of meningen over de (toekomstige) strategie, richting en ontwikkeling ten aanzien van activiteiten van en bedrijf in termen van algemene of product gerelateerde strategie, ongeacht de contractuele relatie of vergoeding. Data monitoring comités (bestaande uit onafhankelijke externe expert(s) die onafhankelijk van de sponsor de ongeblindeerde klinische studie data beoordelen) vallen buiten de definitie van strategisch advies. Het participeren in deze comités wordt aangemerkt als hoofdonderzoeker. Met een bedrijf wordt bedoeld een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met ondersteunende farmaceutische stof, nieuwe voedingsmiddelen industrie, loonfabrikanten,

7 parallelimporteurs en Contract Research Organisations (CRO's). U wordt verzocht om hieronder een specificatie te geven. U kunt meerdere activiteiten melden door volgende aan te vinken. Begint u met de met de recentste. Aan welk bedrijf verleent of verleende u strategisch BENU apotheken advies? Welke periode betreft dit? Van Tot Welke werkzaamheden verricht of verrichtte u? Was het advies product gerelateerd? Wat is of was het onderwerp van het strategisch advies? Indien een vergoeding wordt of werd verstrekt voor het strategisch advies, ten behoeve van wie komt of kwam die vergoeding? lid wetenschappelijke adviesraad tbv. programma Geintegreerde Farmaceutische Zorg De Wetenschappelijke Raad adviseert Mediq Apotheken over de inhoud van het zorgprogramma Geïntegreerde Farmaceutische Zorg (GFZ). Het GFZ programma geeft in één oogopslag en volledig geautomatiseerd inzicht of het geneesmiddelgebruik geoptimaliseerd kan worden. Huisarts en apotheker kijken samen of de farmaceutische behandeling aan de meest recente richtlijnen en wetenschappelijke inzichten voldoet en of de patiënt de medicatie op de juiste manier inneemt (therapietrouw). Daarnaast kijkt het GFZ programma kritisch naar de kosten en de kwaliteit van de farmaceutische zorg. GFZ is inmiddels geïmplementeerd bij 245 Mediq Apotheken. Van 2,5 miljoen patiënten is medicatie gecontroleerd, bij patiënten is medicatiegebruik gewijzigd en bij patiënten is daarmee kans op ziekenhuisopname verkleind. Bij de benoeming van de leden van de Wetenschappelijke Raad GFZ is gestreefd naar een evenwichtige verhouding tussen de diverse onderzoeksgebieden. De Wetenschappelijke Raad is een onafhankelijke raad en komt vier maal per jaar bijeen. De raad bestaat uit vier personen: Vergoeding naar Jeroen Bosch Ziekenhuis Bijvoorbeeld ontvangt of ontving u de vergoeding persoonlijk of wordt of werd de vergoeding verstrekt aan een instituut waaraan u verbonden bent of was. Volgende...

8 FINANCIERING Heeft een instituut waaraan u verbonden bent (bijvoorbeeld een universiteit), in de afgelopen 5 jaar, van een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, financiering (e.g. subsidie) ontvangen voor onderzoek of andere werkzaamheden onder uw gezag of verantwoordelijk heid; of financiering (e.g. subsidie) ontvangen die u enigerlei voordeel oplevert? Met bedrijf wordt bedoeld een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met ondersteunende farmaceutische stof, nieuwe voedingsmiddelen industrie, loonfabrikanten, parallelimporteurs en Contract Research Organisations (CRO's). U wordt verzocht om hieronder een specificatie te geven. U kunt meerdere subsidies en financieringen melden door volgende aan te vinken. Begint u met de met de recentste. Wie is of was de de afdeling geriatrie partcipeert in geneesmidddelenonderzoek ogv dementie. verstrekker?

9 meerdere trials/jaar. Ik ontvang daar geen gelden/voordeel uit. Ik heb geen bijdrage aan dit onderzoek (wordt gedaan door 2 collega's). Inkomsten uit deze trials gaan naar RVE/afdeling en Jeroen Bosch ziekenhuis. Periode Van Tot Was de financiering product gerelateerd? Volgende... Hierboven is gevraagd naar werkzaamheden en financiering van de laatste 5 jaar. Zijn er vergelijkbare belangen die langer dan 5 jaar geleden zijn geëindigd, maar die uw werkzaamheden voor het CBG nog steeds kunnen beïnvloeden? Heeft u een financieel belang in een bedrijf? Met financieel belang wordt bedoeld: Financieel belang type 1: bezit van aandelen in of eigendom van een bedrijf, uitgezonderd onafhankelijk bestuurde beleggings- en pensioenfondsen die niet exclusief gebaseerd zijn op deze bedrijven of een combinatie van deze bedrijven. Financieel belang type 2: beloningen, vergoedingen, honoraria, salarissen, die door bedrijven direct worden betaald aan de persoon anders dan betalingen in verband met uitgaven

10 voor onderzoekswerk of vergoeding van redelijke kosten in verband met het bijwonen van conferenties of seminars (bijv. reis- en verblijfkosten). Onder financieel belang type 2 wordt begrepen een patent in eigendom van de instelling waaraan de persoon verbonden is, zoals een universiteit, indien het patent direct persoonlijk financieel gewin oplevert. U hoeft alleen financiële belangen te melden die u momenteel heeft, of gedurende uw werkzaamheden voor het CBG heeft/had. Met een bedrijf wordt bedoeld een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met ondersteunende farmaceutische stof, nieuwe voedingsmiddelen industrie, loonfabrikanten, parallelimporteurs en Contract Research Organisations (CRO's). Bent u, of is een instelling (afdeling) waaraan u verbonden bent, eigenaar van een octrooi (patent) waarbij u enigerlei persoonlijk voordeel

11 heeft? Overige Heeft een van de volgende personen uw partner kinderen <18 jaar personen die op hetzelfde adres wonen als u huidige belangen vergelijkbaar met hetgeen hierboven aan u is gevraagd? Heeft u andere mogelijke belangen waardoor uw onafhankelijkheid wordt beïnvloed, of zijn er andere gegevens waarvan het CBG en het publiek naar uw mening op de hoogte moeten zijn? Bijvoorbeeld heeft u lezingen verzorgd waarvoor aan u, of aan het instituut waaraan u verbonden bent, een vergoeding is verstrekt? Toelichting lezing in 2013 voor psychiaters over behandeling dementie. Vergoeding 500,- door Servier (waren niet de organisator, maar wel de financier). Verder geen lezingen waarvoor rechtstreeks door industrie vergoedingen zijn betaald. Wel lezingen op congressen waarvoor meerdere sponsors waren (zoals geriatriedagen, internistendagen etc) Bent u ambtenaar van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport? Ik verklaar dit formulier naar eer en geweten te

12 hebben ingevuld. Ik zal wijzigingen ten aanzien van mijn belangen direct melden aan het CBG. Ook ben ik bekend met de Gedragscode van het CBG. Naam: R.J. van Marum Plaats en datum: Sliedrecht,