Verklaring van belangen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Verklaring van belangen"

Transcriptie

1 Verklaring van belangen Reden voor invulling van dit formulier Maak uw keuze Ik werk reeds voor het CBG en vul de Verklaring van belangen opnieuw in Algemeen Titel(s) Voornaam Dr. Gabe Tussenvoegsels Achternaam Afdeling (Voor externe experts, wilt u aangeven voor welke afdeling van het CBG u werkt) Functienaam Omschrijving van uw werkzaamheden buiten het CBG Wat is uw expertise en onderzoeksinteresse voor zover relevant voor het CBG? Bekleedt u andere posities die relevant zijn voor het CBG en die niet vallen onder hetgeen u hieronder moet melden? Sonke College Collegelid De heer Sonke is sinds 2016 lid van het CBG. Hij is internist-oncoloog en epidemioloog in het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Medische oncologie Klinische epidemiologie Werkgroep voorzitter (neo-)adjuvante behandelingen Borstkanker onderzoeksgroep; Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie; Lid Medisch Ethische Commissie Antoni van Leeuwenhoek; Lid adviesraad Borstkanker Vereniging Nederland Melding van belangen op farmaceutisch gebied WERKNEMER Bent u momenteel, of was u in de laatste 5 jaar, werknemer van een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG? Met werknemer wordt bedoeld: elke persoon die een arbeidsverhouding heeft met een bedrijf ongeacht de vergoeding. Een arbeidsverhouding bestaat als het bedrijf gezag heeft over de activiteiten van de persoon. Met bedrijf wordt bedoeld:

2 CONSULTANCY Verricht of verrichtte u consultancy, of heeft u de laatste 5 jaar consultancy verricht, voor bedrijven die belang hebben bij de taken van het CBG? Met consultancy wordt bedoeld elke activiteit waarbij de persoon een bedrijf voorziet van diensten ongeacht de contractuele relatie of enige vorm van vergoeding. Dit heeft geen betrekking op wetenschappelijk advies dat is gegeven in de uitoefening van een taak voor het CBG. Met bedrijf wordt bedoeld: KLINISCH ONDERZOEK Hoofdonderzoeker Bent u momenteel, of was u in de laatste 5 jaar, als hoofdonderzoeker betrokken bij één of meer klinische studies? Met hoofdonderzoek wordt bedoeld de persoon met de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van onderzoekers in andere centra die participeren in een multicenter studie of een persoon die de leiding heeft van een monocentre studie, of de persoon die het onderzoeksrapport van de klinische studie ondertekent. U wordt verzocht om hieronder een specificatie te geven. U kunt meerdere klinische studies melden door volgende aan te vinken. Begint u met de met de recentste. Welke periode betreft dit? Van Tot Wordt of werd de studie gesponsord? Welk product of welke producten worden of werden onderzocht in de studie? Wat is of was de indicatie in het onderzoek? Zie bijlage

3 Indien een vergoeding wordt of werd verstrekt voor het onderzoek, ten behoeve van wie komt of kwam die vergoeding? Bijvoorbeeld ontving u de vergoeding persoonlijk of werd de vergoeding verstrekt aan een instituut waaraan u gebonden bent of was? Volgende... Onderzoeker Bent u momenteel, of was u in de afgelopen 5 jaar, als onderzoeker betrokken bij een of meer klinische studies? Met onderzoeker wordt bedoeld de persoon die betrokken is in een klinische studie op een specifieke onderzoekslocatie. Dit kan zijn de verantwoordelijke onderzoeker van een studie op een specifieke onderzoekenlocatie of een lid van een onderzoeksteam die belangrijke studie gerelateerde procedures of taken verricht en belangrijke studie gerelateerde beslissingen neemt. U wordt verzocht om hieronder een specificatie te geven. U kunt meerdere klinische studies melden door volgende aan te vinken. Begint u met de met de recentste. Welke periode betreft dit? Van Tot Wordt of werd de studie gesponsord? Welk product of welke producten worden of werden onderzocht in de studie? Wat was de indicatie in het onderzoek? Indien een vergoeding wordt of werd verstrekt voor de studie, ten behoeve van wie komt of kwam die vergoeding? Bijvoorbeeld ontving u de vergoeding persoonlijk of werd de vergoeding verstrekt aan een instituut waaraan u verbonden bent of was. Volgende... Zie bijlage Strategisch advies werkzaamheden Verleent u strategisch advies, of heeft u de laatste 5 jaar strategisch advies verleend, aan bedrijven die belangen hebben bij de taken van

4 het CBG? Met strategisch advies wordt bedoeld het deelnemen aan een (wetenschappelijke) adviescommissie of adviesraad (met het recht om te stemmen of de uitkomst kan beïnvloeden) met als doel het voorzien van advies of meningen over de (toekomstige) strategie, richting en ontwikkeling ten aanzien van activiteiten van en bedrijf in termen van algemene of product gerelateerde strategie, ongeacht de contractuele relatie of vergoeding. Data monitoring comités (bestaande uit onafhankelijke externe expert(s) die onafhankelijk van de sponsor de ongeblindeerde klinische studie data beoordelen) vallen buiten de definitie van strategisch advies. Het participeren in deze comités wordt aangemerkt als hoofdonderzoeker. Met een bedrijf wordt bedoeld Financiering Heeft een instituut waaraan u verbonden bent (bijvoorbeeld een universiteit), in de afgelopen 5 jaar, van een bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, financiering (e.g. subsidie) ontvangen voor onderzoek of andere werkzaamheden onder uw gezag of verantwoordelijkh eid; of financiering (e.g. subsidie) ontvangen die u enigerlei voordeel oplevert? Met bedrijf wordt bedoeld een

5 bedrijf dat belang heeft bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met U wordt verzocht om hieronder een specificatie te geven. U kunt meerdere subsidies en financieringen melden door volgende aan te vinken. Begint u met de met de recentste. Wie is of was de verstrekker? Roche Periode Van Tot Was de financiering product gerelateerd? Welk product? Wat is of was de indicatie van dit product? Volgende... Het betrof een unrestricted research grant om de klinische studie M08TRA mee uit te voeren, waarbij het geneesmiddel trastuzumab is betrokken. Verder heeft Roche een unrestricted research grant verschaft aan de Borstkanker Onderzoeksgroep Nederland (BOOG), ten behoeve van de financiering van studie M13TRT, waarbij het geneesmiddel pertuzumab is betrokken. Borstkanker Hierboven is gevraagd naar werkzaamheden en financiering van de laatste 5 jaar. Zijn er vergelijkbare belangen die langer dan 5 jaar geleden zijn geëindigd, maar die uw werkzaamheden voor het CBG nog steeds kunnen beïnvloeden? Heeft u een financieel belang in een bedrijf? Met financieel belang wordt bedoeld: Financieel belang type 1: bezit van aandelen in of eigendom van een bedrijf, uitgezonderd onafhankelijk bestuurde beleggings- en pensioenfondsen die niet exclusief gebaseerd zijn op deze bedrijven of een combinatie van deze bedrijven. Financieel belang type 2: beloningen, vergoedingen, honoraria, salarissen, die door bedrijven direct worden betaald aan de persoon anders dan betalingen in verband met uitgaven voor onderzoekswerk of vergoeding van redelijke kosten in verband met het bijwonen van conferenties of seminars (bijv. reis- en verblijfkosten). Onder financieel belang type 2 wordt

6 begrepen een patent in eigendom van de instelling waaraan de persoon verbonden is, zoals een universiteit, indien het patent direct persoonlijk financieel gewin oplevert. U hoeft alleen financiële belangen te melden die u momenteel heeft, of gedurende uw werkzaamheden voor het CBG heeft/had. Met een bedrijf wordt bedoeld Bent u, of is een instelling (afdeling) waaraan u verbonden bent, eigenaar van een octrooi (patent) waarbij u enigerlei persoonlijk voordeel heeft? Overige Heeft een van de volgende personen uw partner kinderen <18 jaar personen die op hetzelfde adres wonen als u huidige belangen vergelijkbaar met hetgeen hierboven aan u is gevraagd? Heeft u andere mogelijke belangen waardoor uw onafhankelijkheid wordt beïnvloed, of zijn er andere gegevens waarvan het CBG en het publiek naar uw mening op de hoogte moeten zijn? Bijvoorbeeld heeft u lezingen verzorgd waarvoor aan u, of aan het instituut waaraan u verbonden bent, een vergoeding is verstrekt? Toelichting Sinds ben ik ten behoeve van Novartis lid van een steering committee van een klinische studie naar ribociclib (Monaleesa-2 study / M14MON), met als ziektebeeld

7 borstkanker. De vergoeding komt ten behoeve van het NKI-AVL en de activitieten zijn vergelijkbaar met die van hoofdonderzoeker. De afgelopen jaren heb ik congressen bezocht die deels door farmaceutische industrie werden ondersteund (Amgen, Roche, Novartis). Verder heb ik onderwijs en lezingen verzorgd georganiseerd door AstraZeneca en Roche waarvoor een vergoeding aan het instituut (NKI-AVL) is vertrekt. Bent u ambtenaar van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport? Ik verklaar dit formulier naar eer en geweten te hebben ingevuld. Ik zal wijzigingen ten aanzien van mijn belangen direct melden aan het CBG. Ook ben ik bekend met de Gedragscode van het CBG. Naam: GS Sonke Plaats en datum: Amsterdam, 2 mei 2016

Verklaring van belangen

Verklaring van belangen Verklaring van belangen Algemeen Titel(s) Voornaam Dr. A.A.M. Tussenvoegsels Achternaam Afdeling (Voor externe experts, wilt u aangeven voor welke afdeling van het CBG u werkt) Functienaam Omschrijving

Nadere informatie

Verklaring van belangen

Verklaring van belangen Verklaring van belangen Reden voor invulling van dit formulier Maak uw keuze Ik werk reeds voor het CBG en vul de Verklaring van belangen opnieuw in Algemeen Titel(s) Voornaam Tussenvoegsels Achternaam

Nadere informatie

Verklaring van belangen

Verklaring van belangen Verklaring van belangen Algemeen Titel(s) Voornaam Prof. dr. Frans G.M. Tussenvoegsels Achternaam Afdeling (Voor externe experts, wilt u aangeven voor welke afdeling van het CBG u werkt) Functienaam Omschrijving

Nadere informatie

WERKNEMER. Verklaring van belangen. Algemeen. Melding van belangen op farmaceutisch gebied. Tussenvoegsels

WERKNEMER. Verklaring van belangen. Algemeen. Melding van belangen op farmaceutisch gebied. Tussenvoegsels Verklaring van belangen Algemeen Titel(s) Voornaam Prof. dr. Bert Tussenvoegsels Achternaam Afdeling (Voor externe experts, wilt u aangeven voor welke afdeling van het CBG u werkt) Functienaam Omschrijving

Nadere informatie

Verklaring van belangen

Verklaring van belangen Verklaring van belangen Reden voor invulling van dit formulier Maak uw keuze Ik werk reeds voor het CBG en vul de Verklaring van belangen opnieuw in Algemeen Mw. Titel(s) Voornaam Dr. Vera Tussenvoegsels

Nadere informatie

Verklaring van Belangen

Verklaring van Belangen Verklaring van Belangen Algemeen Titel(s) Prof. Dr. Voornaam Ludo J. Tussenvoegsels Achternaam Functie Hellebrekers X voorzitter O lid Korte omschrijving huidige werkzaamheden Sinds 18 december 2014 lid

Nadere informatie

Gedragscode en integriteitsbeleid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)

Gedragscode en integriteitsbeleid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) C O L L E G E C B G E D I C I N E S T E R B E O O R D E L I N G V A N G E N E E S I D D E L E N E V A L U A T I O N B O A R D Gedragscode en integriteitsbeleid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

Nadere informatie

NVT. Relatie NVT en de medische industrie GEDRAGSCODE VOOR DE PROFESSIONAL. Gedragscode NVT

NVT. Relatie NVT en de medische industrie GEDRAGSCODE VOOR DE PROFESSIONAL. Gedragscode NVT NVT GEDRAGSCODE VOOR DE PROFESSIONAL Relatie NVT en de medische industrie Gedragscode NVT Eigenaar: Bestuur NVT Datum: 01 08 2013 Revisiedatum: 01 08 2015 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Begripsbepaling...

Nadere informatie

OPENBARE BELANGENVERKLARING

OPENBARE BELANGENVERKLARING Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40 1060 Brussel www.fagg.be OPENBARE BELANGENVERKLARING, VERTROUWELIJKHEIDSVERKLARING EN VERKLARING

Nadere informatie

7.2 Openbaarmaking financiële relaties

7.2 Openbaarmaking financiële relaties Definitie sponsoring 6.5.1 Onder sponsoring wordt verstaan het door een vergunninghouder verlenen van financiële dan wel anderszins op geld waardeerbare ondersteuning, met of zonder tegenprestatie, aan

Nadere informatie

Toelichting bij de Gedragscode Geneesmiddelenreclame

Toelichting bij de Gedragscode Geneesmiddelenreclame Toelichting bij de Gedragscode Geneesmiddelenreclame In deze toelichting zijn opgenomen de toelichtingen, die door het Bestuur zijn opgesteld in het kader van wijzigingen, die in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame

Nadere informatie

OPENBARE BELANGENVERKLARING

OPENBARE BELANGENVERKLARING federaal agentsdnp voor Federaal agentschap voor Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40 1060 Brussel www.faaq.be OPENBARE BELANGENVERKLARING, VERTROUWELIJKHEIDSVERKLARING EN VERKLARING INZAKE DE GEDRAGSCODE

Nadere informatie

Geneesmiddelen tegen kanker, duur(zaam)?

Geneesmiddelen tegen kanker, duur(zaam)? Geneesmiddelen tegen kanker, duur(zaam)? voorjaarssymposium verpleegkundig specialisten oncologie, 24 maart 2016 Doorn Prof. dr. ir. Koos van der Hoeven Hoofd Afdeling Medische Oncologie Disclosure belangen

Nadere informatie

The Symphony triple A study

The Symphony triple A study Patiënten informatie en toestemmingsverklaring The Symphony triple A study USING SYMPHONY AS AN ADJUNCT TO HISTOPATHOLOGIC PARAMETERS WHEN THE DOCTOR IS AMBIVALENT ABOUT THE ADMINISTRATION AND TYPE OF

Nadere informatie

Monique Bos Internist-oncoloog ErasmusMC KLINISCH ONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET GEMETASTASEERDE BORSTKANKER IN NEDERLAND

Monique Bos Internist-oncoloog ErasmusMC KLINISCH ONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET GEMETASTASEERDE BORSTKANKER IN NEDERLAND Monique Bos Internist-oncoloog ErasmusMC KLINISCH ONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET GEMETASTASEERDE BORSTKANKER IN NEDERLAND Disclosures: none Borstkanker komt veel voor in Nederland Niet iedereen krijgt uitzaaiingen

Nadere informatie

Ik onderschrijf het advies van de Commissie Bevolkingsonderzoek.

Ik onderschrijf het advies van de Commissie Bevolkingsonderzoek. Gezondheidsraad Health Council of the Netherlands Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Onderwerp : Briefadvies Amendement DENSE-studie Uw kenmerk : 701406-129805-PG Ons kenmerk : I-1611/JB/pm/894-O1

Nadere informatie

Revalidatie & MS Centrum vzw. V. Cuyvers Uitgavedatum: 12.05.2015 Pagina: 1 van 5

Revalidatie & MS Centrum vzw. V. Cuyvers Uitgavedatum: 12.05.2015 Pagina: 1 van 5 Pagina: 1 van 5 Het ondervragen van patiënten in het kader van een eindwerk voor het bekomen van een graad van bachelor of bachelor na bachelor komt neer op een prospectieve verzameling van gegevens met

Nadere informatie

Onderzoek naar de rol van ontsteking bij het ontstaan van bipolaire stoornissen

Onderzoek naar de rol van ontsteking bij het ontstaan van bipolaire stoornissen Onderzoek naar de rol van ontsteking bij het ontstaan van bipolaire stoornissen CAPRI Universiteit Antwerpen INFORMATIEBRIEF VOOR DEELNEMERS Versie voor patiënten Versie 3 22/04/2015 Geachte heer/mevrouw,

Nadere informatie

Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten

Nadere informatie

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: VC9 Proefpersonen- en aansprakelijkheidsverzekering (centraal) Distributielijst : STZ Datum : 10-03-2014 Revisiedatum : 10-03-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere

Nadere informatie

REGISTRATIEFORMULIER KLINISCHE STUDIES UZ /KULEUVEN BIJ HET CLINICAL TRIAL CENTER (CTC)

REGISTRATIEFORMULIER KLINISCHE STUDIES UZ /KULEUVEN BIJ HET CLINICAL TRIAL CENTER (CTC) Elke klinische studie die wordt opgestart in UZ/, wordt eenmalig geregistreerd via loketfunctie CTC. Na registratie ontvangt de hoofdonderzoeker een S nummer (via e mail aangeduide e mailadressen). De

Nadere informatie

Is de werkervaringsplek in uw organisatie een boventallige plek? Dit wil zeggen een plek die normaliter niet door een werknemer wordt bezet.

Is de werkervaringsplek in uw organisatie een boventallige plek? Dit wil zeggen een plek die normaliter niet door een werknemer wordt bezet. Table of Contents 1 Algemeen 3 2 Hoofdsectie 4 Bent u lid van één van deze beroepsverenigingen? 4 Welke omschrijving is op u van toepassing? 5 Hoe bent u aan uw huidige functie gekomen? 6 3 Slotvraag 7

Nadere informatie

BELEIDSPLAN. Brederodestraat 104 4 1054 VG Amsterdam Nederland. www.stichtingopen.nl [email protected] Rabobank: NL44RABO0143176986

BELEIDSPLAN. Brederodestraat 104 4 1054 VG Amsterdam Nederland. www.stichtingopen.nl info@stichtingopen.nl Rabobank: NL44RABO0143176986 BELEIDSPLAN Brederodestraat 104 4 1054 VG Amsterdam Nederland www.stichtingopen.nl [email protected] Rabobank: NL44RABO0143176986 BELEIDSPLAN STICHTING OPEN 1 1. INLEIDING Voor u ligt het beleidsplan

Nadere informatie

SEMINAR 4 NOVEMBER 2014

SEMINAR 4 NOVEMBER 2014 SEMINAR 4 NOVEMBER 2014 Professioneel opzetten en uitvoeren van klinisch onderzoek www.deresearchmanager.nl Striksteeg 7 7411 KR Deventer 0570 594 789 [email protected] Ontwikkeling Afdeling Innovatie

Nadere informatie

Vragenlijst Toetsingscommissie Ethiek Pedagogische Wetenschappen

Vragenlijst Toetsingscommissie Ethiek Pedagogische Wetenschappen Vragenlijst Toetsingscommissie Ethiek Pedagogische Wetenschappen Titel onderzoek*: Naam aanvrager(s): Postadres: E-mail: * De commissie vergadert 6x per jaar. Een toetsingsverzoek dient ten minste 14 dagen

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: VL5 Protocolamendement (lokaal) Distributielijst : STZ Datum : 03-06-2014 Revisiedatum : 03-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum Opmerkingen

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: U11 Voortgangsrapportage Distributielijst : STZ Datum : 19-06-2014 Revisiedatum : 19-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum Opmerkingen

Nadere informatie

Patiënteninformatiefolder

Patiënteninformatiefolder Patiënteninformatie bij het wetenschappelijk onderzoek naar het nut van het routinematig controleren van alvleesklier cysten. Geachte heer/mevrouw, Uw behandelend arts heeft u deze informatie gegeven,

Nadere informatie

Belangenverklaring. Ptrsoon1ijke gegevens

Belangenverklaring. Ptrsoon1ijke gegevens Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsroad (www.gezondheidsraad.nl),

Nadere informatie

Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,-

Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,- Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voor*beeld begroting Deel A: Algemene informatie 1. Vult u dit verzoek

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 27 maart 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 27 maart 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

HASSELT UNIVERSITY SOCIAL AND SOCIETAL ETHICS COMMITTEE

HASSELT UNIVERSITY SOCIAL AND SOCIETAL ETHICS COMMITTEE HASSELT UNIVERSITY SOCIAL AND SOCIETAL ETHICS COMMITTEE Verzoek tot advies gericht aan de Sociaal-Maatschappelijke Ethische Commissie betreffende een voorstel tot onderzoek met mogelijke ethische repercursies.

Nadere informatie

CRO s kwaliteit en toegevoegde waarde

CRO s kwaliteit en toegevoegde waarde CRO s kwaliteit en toegevoegde waarde dr. Annejet P. Meijler Programmadirecteur Geneesmiddelen IGZ 1 Medisch-wetenschappelijk onderzoek 4 april 2011 Deze workshop Inleiding I prof. Herman Pieterse Inleiding

Nadere informatie