Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

Transcriptie

1 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Advies Woningbehoefte J.W. (Sjors) de Vries Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Eigenaar / zelfstandig adviseur BSDV V.O.F. Eigenaar! programmamaker / redacteur RUIMTEVOLK Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Lid programmaraad architectuurcentrum CASA Arnhem 11

2 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Ik geen andere financiele belangen dan mijn inkomsten uit BSDVV.O.F. en RUIMTEVOLK. Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen. Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen. 12

3 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen. Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Neen. 13

4 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie. Handtekening beoogd lid Datum 2oI Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

5 Oordeel (door Organisatie fl te vullen) Naam lid Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf L Toelichting (optioneel) 13

6 16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)

7 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beinvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier in vullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Woningbehoeft Ru Petra Rutten Hoofdfunctie(sj Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft Directeur Maatschappelijke Ontwikkeling bij Heijmans Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Alle functies zijn onbetaald: Dagelijks bestuurde Van der Leeuwkring ( De kring bestaat uit Rotterdamse ondernemers die actief zijn in de stedelijke vernieuwing en ontwikkeling hij de stad Rotterdam. Bestuurslid Belvèdère Verhalenhuis jwww.belvedererotterdam.nl) Makercollectief het Verhalenhuis en Huis voor immaterieel erfgoed. Bestuurslid Architectuur Film Festival Rotterdam ( 11

8 t Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereertop hetgebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten. ofberoepsorganisatie. Geen, alle functies zijn vermeld 12

9 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-joverheid, fondsen ofindustrie, waarbij de Jinancier belangen kan hebben hij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak von organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Nee 13

10 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; 111. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds: of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur Handtekening beoogd lid Datum Insturen (door Organisatie fl te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

11 Oordeel (door Organisatie lfl te vullen) Naam lid Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie ::::: Toelichting (optioneel) 15

12 L i )

13 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Raadscommissie Advies Woningbehoefte prof.dr. Pieter 1-looimeijer Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar Sociale Geografie en Demografie Universiteit Utrecht Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Betaald via hoofdfunctie Lid van de Raad voor de Leefomgeving en Infrastructuur (Ru) Voorzitter Gebiedsbestuur Maatschappij en Gedragswetenschappen (MaGW/NWO) Overig betaald Lid Rvt Wooninvesteringsfonds Lid RvT Nederlands Instituut voor Eerstelijns Gezondheidszorg (NIVEL) Voorzitter Wetenschapelijke Commissie Wijkaanpak BW/BZK Overig niet betaald Voorzitter KFHeinfonds Studie en Persoonlijke Noden Voorzitter Adviesraad Onderzoek OTBJTUDeIft Visitator Woningcoporaties Raeflex 11

14 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen 12

15 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek. Op dit moment geen deelname aan contractonderzoek Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Nee 13

16 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie. Handtekening beoogd Datum Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

17 Oordeel (door Organisatie fl te vullen) Naam lid Corn missie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf -J Toelichting (optioneel) 15

18 16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)

19 Belangenverklaring Beschrijving van relaties en belangen 0 P1P j t) in liet kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van wetenschappelillw adviest-apporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen 0 kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering von de commissie Bij gebrek aan invulruimte in de tekalvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Lid van een adviescammivsie die in dic nst van een bedrijfopereert op het gebied waar liet iaiteie5/riciitlijn zich op richt. Directe financiële belasigrn in een bedrijf(aandelen ofoptie-s) liet formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt Naam lid de hoor me. H.M Meijdom Persoonlijke relaties lloofdfminctie[sj Graag omvang perfunctie vermelden ulsu meerderefuncties heeft a_ iz Ç - lii? c4t a O-Je?,e C Ci J Voorbeeld: Mensen uit directe oingevipq (znal.s familieleden. portner vrienden, naaste collega i) die baat kunnen l,ehlien bi; ee,, bepaalde uitkoi,isc van een advies. Nevenweraamheden re Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Rijksvastgoed Porlefeuilleslrategie. c (i R-n J1 c U J 0 2,/ - Graag kort perfunctie de werlczoan,lieden vernielden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Reputatiemanagement 1 Dc ctiia,ne aan onbetaalde) commissie om de een reputatie/positie positie van ile werkgever floegbceldfunceie bijeen patiënten- n[beroepsorganisitie. II 12 1j ofa,idere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. ijvj _t

20 Voorbeeld: t. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke lxtern gefinancierd onderzoek Ondertekening Deelname aan onderzoek gefinancierd door ( scini.foverheid,fondsen ofindustrie, waarbij de finaricier betungen kon hebben bij bepaalde resultaten aan het onderzoek. beïnvloeding door belangeoverstrengeling, II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen besçhouwen; III. Verklaart naareer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft: IV, Verklaart te zullen melden indien er tussenojdn sprake is van nieuwe, verdwenen. gewieigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken liet en stuur het op naar de organisatie. l<e n fl1 svalo risa ti e Ilandtekening beoogd lid V / / -. die D t - f Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt t niogeljkheden biedt voor vermurkeing Dit kun een medisch product, procedure ofineerventie 7 zijn, niaar ook een nieuw theoretisch concept of mode!, of vernieuwde aun,iak von Organisatie / en logistiek. Insturen or orga-ltsatle rn te vullen) ) U kunt dit formulier invullen en per retoumefen aan secretariaat@di.n! of sturen aan: Rij, Postbus 20906, 2500 EX Den Haag Bij gebrek aan invulruimle in de tekslvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina Ege:idom run een patent van ven product. Overige belangen Zijn ervoor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die. als ze bekend worden u. uw omgeving ofde Organisatie in verlegenhvid kunnen brengen?

21 Oordeel (door organisatie in te vullen) Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Naam lid de heer mr. H.M. Meijdam Commissie Rijksvastgoed Portefeuilleslrategio geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrôkkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekr. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beineloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste eupertmoe in commissie mogeh;k door middel van hoorproendure bij de behandelingen besluitvorming van het :::: :: Paraaf Toelichting (optioneel)