B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager. verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager. verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren."

Arthur Aerts
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvlocding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan bibiiotheekgr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Commissie Antivirale Middelen (031) Naam lid Prof. dr. M.P.G. Koopmans Hoofd functie(s) Graag o in vang perjiin ctie vermelden als u in eerdere functies heeft Afdelingshoofd Viroscience department Erasmus MC Viroloog RlVm Cib Nevenwerkzaamheden Graag kort perjiinctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Lid commissie wetenschap en bestuurslid Nederlandse vereniging voor microbiologie - onbetaald Associate Editor, Journal of Clinical Virology - onbetaald Associate Editor One Health Journal - onbetaald Associate Editor Virus Evolution Journal - onbetaald Memberof the advisory council of ESV since onbetaald Scientific advisor WHO food safety office - onbetaald Scientific advisor Centre for lmmunity, Infection and Evolution University of Edinburgh - onbetaald APPETITE International Scientifc Advisory Commitee - onbetaald PATHSEEK Scientific Advisory Board - onbetaald ii

nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie.

2 Beschrijving van relaties en belangen ie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen \ öorbeelden; Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. L irectefin an ciële belangen in een bedrijf (aan delen ofop tiesf r.v.t. Persoonlijke relaties V )orbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partneî; vrienden, naaste collega s3 die baat kennen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. n v.t. Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of indere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Bo?gbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. n.v.t. 12

L irectefin an ciële belangen in een bedrijf (aan delen ofop tiesf r.v.t. Persoonlijke relaties V )orbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partneî; vrienden, naaste collega s3 die baat kennen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.

3 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, Jöndsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Bestuurslid van de Nederlandse vereniging voor medische microbiologie F:ennisvaloi-isatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise OP (deeljgebied waar het advies/richtlijn zich op richt clie mogelijkheden biedt voor verinarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van ollqaflisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. n.v.t. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Professor Marion Koopmans is the Head of the Viroscience department ofthe Erasmus MC Rotterdam. In this role as in all previous roles, it is necessary to liaise with industry on a range of topics, inciuding vaccines and antivirals, occasionally involving collaborative research and development agreements which fund laboratory staff and consumables. There has been no personal funding to Professor Koopmans. 13

Bestuurslid van de Nederlandse vereniging voor medische microbiologie F:ennisvaloi-isatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise OP (deeljgebied waar het advies/richtlijn zich op richt clie

4 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen teschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; erklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde cf vergrote belangen Frint hetformulier. onderteken het en stuur het op naar de organisatie. Handtel:ening beoogd lid Datum Instu en (door organisatie in te vu11en) U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan biblioth eek@gr.nl Definitiwe ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installa levergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

belangen die hij/zij heeft; erklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde cf vergrote belangen Frint hetformulier.

5 Oordeel (door Organisatie ifl te vullen) Naam lid 14 w- h4.7- Corn missie geen belemmeringen voor deelname aan commissie, deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. EI geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam C JLL Functie Ç4j Datum / / ) r Paraaf Toelichting (optioneel] -C-L 0,1 15

dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.

Vergelijkbare documenten

13elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

13elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager 13elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten