Klinische problemen bij multipele osteochondromen

Stand van zaken Klinische problemen bij multipele osteochondromen S.J. (John) Ham, Jan de Lange, Arnard L. van der Zwan, Gerard R. Schaap, Henk-Jan van der Woude, Minne Heeg Multipele osteochondromen, ook bekend als hereditaire multipele exostosen, is een relatief zeldzame, erfelijke aandoening, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere osteochondromen. De aandoening leidt vaak tot pijn, beperkingen in de activiteiten van het dagelijkse leven en problemen met de beroepsuitoefening en de schoolprestaties. Daarnaast komen zeer frequent kenmerkende deformiteiten van het skelet en standsafwijkingen van de gewrichten voor bij patiënten met deze aandoening. Maligne ontaarding tot een chondrosarcoom komt voor bij 1-5% van de patiënten met multipele osteochondromen. De behandeling van patiënten met multipele osteochondromen moet afgestemd zijn op de problemen die de patiënt ondervindt. Symptomatische osteochondromen vormen vaak een indicatie voor excisie; kennis van het natuurlijke beloop van de afwijkingen is hierbij van belang. Periodieke controle is essentieel, onder meer op kinderleeftijd om deformiteiten en standsafwijkingen te voorkómen of te corrigeren en bij volwassenen om maligne ontaarding van osteochondromen in een vroeg stadium te diagnosticeren en te behandelen. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Orthopedie, Amsterdam. Dr. S.J. Ham en drs. A.L. van der Zwan, orthopedisch chirurgen; dr. H.J. van der Woude, radioloog. Academisch Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Amsterdam. Dr. G.R. Schaap, orthopedisch chirurg. Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Assen. Dr. M. Heeg, orthopedisch chirurg. HME-MO vereniging Nederland. Drs. J. de Lange, voorzitter. Contactpersoon: dr. S.J. Ham (s.j.ham@olvg.nl). Hereditaire multipele exostosen (HME) is een autosomaal dominant overervende aandoening die wordt gekenmerkt door benige uitstulpingen van het bot bekleed met een kraakbeenkap, de osteochondromen. In verband met dit kenmerk heeft de World Health Organisation in 2003 de naam van het ziektebeeld veranderd in multipele osteochondromen (MO). In dit artikel gebruiken wij de term HME-MO. HME-MO kan aanleiding geven tot een scala aan klachten en afwijkingen, die in meer of minder ernstige vorm kunnen voorkomen. Omdat HME-MO relatief zeldzaam is, zijn weinig medische en paramedische behandelaars bekend met de problemen die de patiënten ondervinden. Het doel van dit artikel is om door een beknopt overzicht van de literatuur en onze eigen ervaringen hierin meer inzicht te verschaffen. Osteochondromen Osteochondromen van de lange pijpbeenderen ontstaan in de regel metafysair, zijn van het gewricht af gericht en groeien in de richting van de diafyse. De vorm van de osteochondromen bij HME-MO is dikwijls grillig. Meestal gaan de osteochondromen uit van het onderliggende bot door middel van een brede basis, soms door een steel. Osteochondromen komen vooral voor nabij de actiefste groeischijven van de lange pijpbeenderen: de proximale humerus, de distale radius en ulna, de proximale tibia en fibula en het distale femur. Het bekken, de ribben en de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254 1

scapula zijn eveneens veel voorkomende locaties. Osteochondromen komen niet voor in het aangezichtsskelet en de schedel en slechts zelden in de middenhands- en middenvoetsbeentjes. Osteochondromen groeien zolang de epifysairschijven open zijn. Na excisie van een bestaat er zeker bij kinderen een kans op een lokaal recidief, hetzij door incomplete excisie, hetzij door nieuwvorming op dezelfde locatie. Bij uitzondering gaat een spontaan in regressie. Epidemiologie De prevalentie van HME-MO bij personen van het Kaukasische ras zou volgens de gegevens uit de literatuur 1:50.000 zijn; de werkelijke prevalentie is echter onbekend, omdat individuen zonder klachten niet altijd worden gediagnosticeerd. 1,2 Prevalenties van 50 en 655 per 50.000 zijn gerapporteerd in geïsoleerde populaties van respectievelijk de Chamorros (Guam) en de Ojibwayindianen (Canada). 3,4 Hierbij spelen erfelijke factoren overduidelijk een rol. In dit kader zijn 2 genen geïdentificeerd die geassocieerd zijn met het ontstaan van HME- MO, het EXT1- en het EXT2-gen (afgeleid van exostose ). 5 Mutaties in EXT1 en EXT2 zouden samen verantwoordelijk zijn voor ongeveer 90% van de gevallen. 6 Familiair of spontane mutatie Bij 60-70% van de patiënten met HME-MO komt de ziekte familiair voor, bij de overige 30-40% is een spontane mutatie opgetreden. 2 Bij een positieve familieanamnese wordt tegenwoordig meestal al in de eerste levensjaren vastgesteld of het kind de aandoening heeft, doordat veel ouders en artsen op de hoogte zijn van het erfelijke karakter hiervan. Bij kinderen die de aandoening hebben, worden osteochondromen vaak het eerst waargenomen op de tibia, scapula of ribben, waar ze goed zichtbaar en palpabel zijn. Gericht röntgenonderzoek bevestigt de diagnose. Bij twijfel over de vraag of een kind de aandoening heeft kan een röntgenfoto van de knieën snel uitkomst bieden, omdat zich daar bij alle patiënten met HME-MO osteochondromen ontwikkelen. Genetisch onderzoek kan de aanwezigheid van een mutatie in een van de EXT-genen aantonen. Het is opvallend dat het aantal osteochondromen, de omvang en de vorm van de osteochondromen en de ernst van de groeistoornissen en skeletdeformiteiten bij patiënten met HME-MO sterk kunnen verschillen tussen leden van dezelfde familie en zelfs bij tweelingen. 6 Andere factoren dan de mutatie spelen derhalve ook een rol. Bij patiënten bij wie HME-MO niet in de familie voorkomt is de diagnose lastiger te stellen. De aanwezigheid van meerdere palpabele botuitstulpingen kunnen de behandelaar op het juiste spoor zetten. Overigens gebeurt het niet zelden dat een kind met HME-MO zich presenteert met slotklachten van de knie of pijn in de extremiteiten na een trauma en dat bij röntgenonderzoek de kenmerkende osteochondromen zichtbaar worden. Op dat moment is er een indicatie voor aanvullend onderzoek naar de uitgebreidheid van de aandoening, periodieke screening op onder andere groeistoornissen en informatievoorziening aan de ouders. Pijn, psychosociale problematiek en cosmetische aspecten HME-MO kan zoals gezegd leiden tot een scala aan klachten en afwijkingen (tabel). Opvallend is dat er in de literatuur slechts weinig aandacht wordt besteed aan de voornaamste klacht van patiënten, namelijk de pijn en de negatieve invloed van de aandoening op de activiteiten van het dagelijkse leven. Pijn Pijn kan onder meer worden veroorzaakt door compressie van pezen, spieren en neurovasculaire structuren in de nabije omgeving van osteochondromen, door een bursitis of door het afbreken van een gesteeld als gevolg van een lokaal trauma. Bij sommige patiënten is er echter geen duidelijk verband tussen de pijnbeleving en de aanwezigheid van osteochondromen. In 2 studies, uit respectievelijk de Verenigde Staten en Nederland, bleken 84 en 76% van de patiënten met HME- MO pijn te ervaren, een groot deel van hen dagelijks. 2,7 TABEL Meest voorkomende problemen bij patiënten met multipele osteochondromen (voorheen hereditaire multipele exostosen genoemd) probleem pijn psychosociale problematiek cosmetische bezwaren standsafwijking van de gewrichten relatief korte tenen en vingers beenlengteverschil kleinere totale lichaamslengte groeistoornissen deformiteiten onderarm valgusstand knie en enkel acetabulaire dysplasie compressie van neurovasculaire structuren functiebeperking van de gewrichten wasbordfenomeen scapula usurering problemen bij partus maligne ontaarding van osteochondromen 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254

Dit had een duidelijk negatieve invloed op de activiteiten van het dagelijkse leven, het slapen en de stemming, zowel bij volwassenen als kinderen. In de Nederlandse studie provoceerde lopen de klachten het meest, terwijl rust en warmte werden genoemd als belangrijkste middelen om de pijn te verminderen. 2 Van de volwassen patiënten met pijnklachten gebruikte 30% regelmatig pijnstillers, bij de kinderen was dit 5%. Dit percentage was aanzienlijk lager dan in de Amerikaanse studie. Het is echter duidelijk dat pijn een aanzienlijk probleem is voor kinderen en volwassenen met HME- MO. Verwijzing naar een pijn- of revalidatiecentrum kan in bepaalde gevallen noodzakelijk zijn. Verder onderzoek naar de oorzaken en de meest adequate behandeling van pijn is noodzakelijk. Psychosociale gevolgen Uit de Nederlandse studie bleek het opleidingsniveau van patiënten met HME-MO niet wezenlijk te verschillen van dat in de algemene bevolking. 2 De beroepskeuze leek wel te worden beïnvloed door de aandoening; de patiënten hadden geen beroep dat zware lichamelijke arbeid vereist. Desondanks meldde 56% van de personen die betaalde werkzaamheden verrichtten dat zij wel eens problemen hadden met het werk, vooral door pijn en bewegingsbeperking; 28% had moeten stoppen of van baan veranderen vanwege klachten die gerelateerd waren aan HME-MO. Van de schoolgaande kinderen bleek 53% wel eens problemen te ervaren door de aandoening. Vooral het deelnemen aan gymnastiek, het schrijven en het werken achter de computer leidden tot klachten. Veel kinderen met HME-MO komen dan ook in aanmerking voor het zogenaamde rugzakje of een extra boekenpakket, al blijkt in de praktijk dat hier niet altijd gebruik van wordt gemaakt. Klachten als gevolg van HME-MO hadden ook hun weerslag op deelname aan sport. Dat bleek uit het feit dat 46% van de volwassen patiënten en 27% van de kinderen had moeten stoppen met deze activiteiten. Ook nu weer was pijn en bewegingsbeperking de voornaamste reden. 2 Cosmetische aspecten Ofschoon in de literatuur weinig aandacht wordt besteed aan de cosmetische aspecten, spelen deze eveneens een belangrijke rol. Zichtbare osteochondromen, standsafwijkingen van de gewrichten, de vaak aanwezige kortere tenen en vingers en been- of armlengteverschil worden dikwijls als ontsierend ervaren. 1,2,8 Daarnaast zou meer keloïdvorming optreden bij HME-MO patiënten. 9 Patiënten met HME-MO hebben vaak een kortere lichaamslengte dan gemiddeld. 1 Groeistoornissen Het is belangrijk tijdens de periodieke controle van kinderen met HME-MO te screenen op het ontstaan van groeistoornissen; deformiteiten van de onderarm en de versterkte valgusstand van de knieën en enkels zijn hiervan de opvallendste. Onderarm Deformiteiten van de onderarm worden bij 40-74% van de patiënten gerapporteerd en kunnen uni- of bilateraal voorkomen (figuur 1). 1 Bij bilaterale deformiteiten is de ene onderarm vaak minder ernstig aangedaan dan de andere. De functie van de pols, maar vooral de rotaties van de onderarm zijn dikwijls beperkt. Er bestaat nog altijd discussie over de noodzaak en het effect van vroegtijdige chirurgische behandeling. Veel individuen met HME-MO functioneren ook goed zonder operatie. 10 Indicaties voor chirurgische behandeling kunnen zijn: pijn, functiebeperking van de pols, krachtsverlies of rotatiebeperking en luxatie of dreigende luxatie van de radiuskop (zie figuur 1b). Diverse operatieve procedures zijn mogelijk, variërend van excisie van osteochondromen tot volledige standscorrectie van de onderarm. 11-13 Knie en enkel De meest voorkomende standsafwijking rond zowel de knie als de enkel is de versterkte valgusstand, die bij ongeveer 50% van de individuen voorkomt. 14,15 De valgusstand kan uni- of bilateraal zijn. Een versterkte varusstand komt weinig voor. De groeistoornis in de enkel of knie kan op latere leeftijd leiden tot gewrichtsslijtage en in de knie ook tot luxatie of subluxatie van de patella. 14,15 Tijdens de groei kan bij een uitgesproken valgusstand van de knie of enkel een hemi-epifysiodese aan de mediale zijde van het gewricht worden verricht, om de afwijkende stand gedurende de verdere groei te corrigeren. 16 Periodieke controle is van belang om deze standsafwijking in een vroeg stadium te onderkennen. De planning van deze ingreep op het juiste tijdstip is immers essentieel om deze groeicorrectie mogelijk te maken. Het grote voordeel van de hemi-epifysiodese is dat het een relatief eenvoudige ingreep is die ook op meerdere locaties tegelijkertijd kan worden uitgevoerd, in de regel met snel herstel. Na voltooiing van de groei kan een standsafwijking alleen worden gecorrigeerd door veel uitgebreidere procedures, zoals osteotomieën. In de enkel is nogal eens sprake van een complexe groeistoornis met een relatieve verkorting van de fibula ten opzichte van de tibia. Aanvullende operatieve interventies kunnen dan noodzakelijk zijn. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254 3

radius groeischijf distale ulna ulna humerus groeischijf a radius geluxeerde radiuskop ulna b FIGUUR 1 Röntgenopnamen van patiënten met deformiteiten van de onderarm door multipele osteochondromen. (a) Verkromming ( bowing ) van de radius, sterke verkorting van de ulna en deformatie van de distale ulna met osteochondromen; dit is het meest voorkomende type deformiteit (60% van de patiënten). (b) Deformiteit met luxatie van het radiuskopje; dit type komt bij 22-33% van de patiënten voor. Heupdysplasie Er is vaak een versterkte valgusstand van het proximale femur en het collum femoris is dikwijls breder dan normaal. Acetabulaire dysplasie komt vaker voor dan in de algemene bevolking, maar lijkt zich vooral te ontwikkelen tijdens de groei. De dysplasie zou kunnen worden veroorzaakt door osteochondromen in of rond het acetabulum, door osteochondromen op het mediale collum femoris die leiden tot lateralisatie van de heupkop, of door de afwijkende morfologie. 17 Screening van de patiënten op de aanwezigheid van dysplasie is noodzakelijk. Bij klachten kan het nodig zijn de overdekking van de heupkop te verbeteren, bijvoorbeeld door een bekkenosteotomie. Deze ingreep zou theoretisch ook een positief effect kunnen hebben op het voorkómen van coxartrose. Andere problemen bij multipele osteochondromen Neurovasculaire afwijkingen Osteochondromen kunnen leiden tot neurovasculaire problemen, in het bijzonder in de oksel, knieholte, ter hoogte van het fibulakopje en in het wervelkanaal. Compressie door een in de knieholte kan leiden tot de vorming van een pseudo-aneurysma. Osteochondromen van de proximale fibula leiden door hun grootte en uitbreiding nogal eens tot pijn en compressie, in 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254

het bijzonder van de N. peroneus. De behandeling bestaat veelal uit het verwijderen van de proximale fibula inclusief de osteochondromen, om een iatrogene laesie van de N. peroneus te voorkómen. Onze ervaring is dat deze ingreep geen instabiliteitsklachten geeft bij patiënten met HME- MO. Volgens recente studies komen in de wervelkolom osteochondromen voor tot bij 68% van de patiënten. 18,19 MRIonderzoek toonde voorts uitbreiding van osteochondromen in het spinale kanaal bij 27% van de patiënten. 19 Ofschoon symptomatische compressie van het ruggenmerg een relatief zeldzame complicatie is, was het advies van deze auteurs om tenminste 1 maal tijdens de groei MRI te verrichten vanwege het potentiële gevaar op neurologisch letsel. Usurering en synostose In de onderarm en het onderbeen kan door uitgroei van osteochondromen usurering van het naastgelegen bot ontstaan (figuur 3). Dit kan gepaard gaan met een rotatiebeperking in de onderarm en pijnklachten die vooral in de enkelregio voorkomen. 21 Zowel de rotatiebeperking als de pijnklachten vormen een indicatie voor excisie van de symptomatische osteochondromen. Functiebeperkingen In de bovenste extremiteit kan vooral de rotatiemogelijkheid van de onderarm beperkt zijn, door osteochondromen die zich uitbreiden tussen de radius en ulna. Excisie van osteochondromen, in het bijzonder op kinderleeftijd, kan de rotatiemogelijkheid van de onderarm verbeteren en bij geselecteerde patiënten progressie van een deformiteit tegengaan, maar deze ingreep geeft niet altijd een volledige correctie van bestaande afwijkingen. 12,13 In de onderste extremiteit kan vooral de functie van het heupgewricht en de knie beperkt zijn door lokale osteochondromen, waarvoor soms operatieve interventie noodzakelijk is. In de knie betreft het meestal een flexiebeperking door osteochondromen in de knieholte. Wasbordfenomeen Osteochondromen gaan dikwijls uit van de scapula en kunnen, als zij gelokaliseerd zijn aan de ventrale zijde, het beeld geven van een afstaande scapula (figuur 2). 20 Bij abductie van de schouder bewegen deze osteochondromen met de scapula mee over de ribbenboog; dit is te voelen en soms te horen als een ratelende sensatie, het wasbordfenomeen. De behandeling voor symptomatische osteochondromen is excisie. clavicula acromion Ribben Ook op de ribben komen osteochondromen zeer frequent voor. Omdat deze zich vaak aan de interne zijde van de ribben bevinden is de exacte prevalentie niet bekend. Excisie van osteochondromen met of zonder partiële ribresectie kan, na preoperatief CT-onderzoek, noodzakelijk zijn bij pijn of mechanische bezwaren. Spontane hemothorax als gevolg van inwendig groeiende osteochondromen komt sporadisch voor. scapula humerus FIGUUR 2 Transscapulaire röntgenopname van een patiënt met multipele osteochondromen. Aan de ventrale zijde van de scapula bevindt zich een groot dat de thoraxwand dicht nadert. Daarnaast zijn uitgebreide osteochondromen van de proximale humerus en op de caudale zijde van de distale clavicula zichtbaar. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254 5

Leerpunten Klinische kenmerken van multipele osteochondromen voorheen hereditaire multipele exostosen genoemd zijn pijnklachten, deformiteiten van de lange pijpbeenderen en standsafwijkingen van de gewrichten. Deze aandoening heeft nogal eens een negatieve invloed op de activiteiten van het dagelijkse leven, de beroepsuitoefening, schoolprestaties en sportbeoefening. Bepaalde deformiteiten kunnen op kinderleeftijd gecorrigeerd worden met relatief eenvoudige interventies, zoals een hemi-epifysiodese bij valgusstand van de knie. Bij groei van osteochondromen op volwassen leeftijd moet men altijd verdacht zijn op maligne ontaarding. Periodieke controle van patiënten met multipele osteochondromen is noodzakelijk, zowel op kinderleeftijd als volwassen leeftijd. Synostosevorming wordt voornamelijk gezien in het proximale en distale onderbeen. In de klinische praktijk staan klachten en beperkingen hierdoor niet op de voorgrond. Partus Tijdens de partus kunnen zich complicaties voordoen als gevolg van de vaak steile stand van het bekken of door osteochondromen van het bekkenskelet. In een Nederlandse studie bleek dat 51% van de vrouwen met HME-MO die 1 of meer kinderen hadden gekregen, problemen hadden ervaren tijdens de partus. 2 Het percentage keizersneden (34%) lag ook significant hoger dan voor de algemene bevolking. Maligne ontaarding De meest gevreesde complicatie van HME-MO is maligne transformatie van een tot chondrosarcoom. In oudere literatuur werden percentages maligne ontaarding tot 25% beschreven, in de recentere literatuur van 1-5%. 1 De voorkeurslocaties voor maligne ontaarding zijn het bekken en de schoudergordel. 1,2,6,8,22 De patiënten bij wie dit gebeurt zijn gemiddeld jonger dan patiënten met chondrosarcomen in de algemene bevolking. De behandeling is over het algemeen chirurgisch. Er is geen bewijs dat sarcomen vaker ontstaan in families met ernstigere vormen van HME-MO of waarin meer osteochondromen voorkomen. 6 Vanwege de kans op maligne ontaarding behoren ook volwassen patiënten met HME-MO zorgvuldig en periodiek te worden gecontroleerd. 22 Bij groei van een osteochon- fibula tibia groeischijf mediale malleolus talus FIGUUR 3 Röntgenopname van de rechter enkel van een patiënt met multipele osteochondromen. Er is een versterkte valgusstand van de enkel met uitgebreide vorming in de distale fibula en usurering van de laterale distale tibia. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254

droom na het bereiken van volwassenheid van het skelet moet men altijd verdacht zijn op maligne ontaarding, zeker als die groei gepaard gaat met pijn. Nader beeldvormend onderzoek door MRI is geïndiceerd. 22,23 Een whole body -MRI zou bij geselecteerde patiënten een goede methode kunnen zijn om maligne ontaarding van osteochondromen met meer zekerheid uit te sluiten of vroegtijdig op te sporen. Conclusie HME-MO geeft aanleiding tot het ontstaan van klachten, beperkingen en lichamelijke afwijkingen. Bij kinderen met HME-MO is het van belang te screenen op het ontstaan van groeistoornissen, bij volwassenen op maligne ontaarding van osteochondromen. HME-MO heeft echter ook een diepgaand effect op de activiteiten van het dagelijkse leven, inclusief de beroepsuitoefening en de schoolprestaties. Pijnbeleving is bij deze patiënten een aanzienlijk probleem. De behandeling van HME-MO patiënten vergt dan ook dikwijls een multidisciplinaire benadering. Daarbij is de inbreng van niet-medici zoals fysiotherapeuten en kinderpsychologen van groot belang. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 25 januari 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4254 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Schmale GA, Conrad EU III, Raskind WH. The natural history of hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:986-92. 2 Goud AL, Lange J de, Scholtes VAB, Bulstra SW, Ham SJ. Pain, physical and social functioning and Quality of Life in individuals with Hereditary Multiple Exostoses in the Netherlands. A national cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2012 (ter perse). 3 Krooth RS, Macklin MT, Hilbish TF. Diaphyseal aclasis (multiple exostosis) on Guam. Am J Hum Genet. 1961;13:340-7. 4 Black B, Dooley J, Pyper A, Reed M. Multiple hereditary exostoses: an epidemiologic study of an isolated community in Manitoba. Clin Orthop Relat Res. 1993;287:212-7. 5 Zak BM, Crawford BE, Esko JD. Hereditary multiple exostoses and heparan sulfate polymerization. Biochim Biophys Acta. 2002;1573:346-55. 6 Porter DE, Lonie L, Fraser M, et al. Severity of disease and risk of malignant change in hereditary multiple exostoses. A genotypephenotype study. J Bone Joint Surg Br. 2004;86B:1041-6. 7 Darilek S, Wicklund C, Novy D, et al. Hereditary Multiple Exostosis and Pain. J Pediatr Orthop. 2005;25:369-76. 8 Ahmed AR, Tan T-S, Unni KK, et al. Secondary chondrosarcoma in osteochondroma: report of 107 cases. Clin Orthop Relat Res. 2003;411:193-206. 9 Hosalkar H, Greenberg J, Gaugler RL, Dormans JP. Abnormal scarring with keloid formation after osteochondroma excision in children with multiple hereditary exostoses. J Pediatr Orthop. 2007;27:333-7. 10 Noonan KJ, Levenda A, Snead J, Feinberg JR, Mih A. Evaluation of the forearm in untreated adult subjects with multiple hereditary osteochondromatosis. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:397-403. 11 Mader K, Gausepohl T, Pennig D. Shortening and deformity of radius and ulna in children: correction of axis and length by callus distraction. J Pediatr Orthop B. 2003;12:183-91. 12 Ishikawa J-I, Kato H, Fujioka F, Iwasaki N, Suenaga N, Minami A. Tumor location affects the results of simple excision for multiple osteochondromas in the forearm. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1238-47. 13 Akita S, Murase T, Yonenobu K, Shimada K, Masada K, Yoshikawa H. Long-term results of surgery for forearm deformities in patients with multiple cartilaginous exostoses. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1993-9. 14 Nawata K, Teshima R, Minamizaki T, Yamamoto K. Knee deformities in multiple hereditary exostoses: a longitudinal radiographic study. Clin Orthop Relat Res. 1995;313:194-9. 15 Noonan KJ, Feinberg JR, Levenda A, Snead J, Wurtz LD. Natural history of multiple hereditary osteochondromatosis of the lower extremity and ankle. J Pediatr Orthop. 2002;22:120-4. 16 Rupprecht M, Spiro AS, Rueger JM, Stücker R. Temporary screw epiphysiodesis of the distal tibia: a therapeutic option for ankle valgus in patients with hereditary multiple exostosis. J Pediatr Orthop. 2011;31:89-94. 17 Porter DE, Benson MK, Hosney GA. The hip in hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg Br. 2001;83:988-95. 18 Bess RS, Robbin MR, Bohlman HH, Thompson GH. Spinal exostoses. Spine. 2005;30:774-80. 19 Roach JW, Klatt JWB, Faulkner ND. Involvement of the spine in patients with multiple hereditary exostoses. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1942-8. 20 Lazar MA, Kwon YW, Rokito AS. Snapping scapula syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2251-62. 21 Chin KR, Kharazzi FD, Miller BS, Mankin HJ, Gebhardt MC. Osteochondromas of the distal aspect of the tibia or fibula. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1269-78. 22 Ham SJ, Heeg M, van Horn JR. Drie patiënten met hereditaire multiple exostosen en maligne ontaarding van een bekken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1732-8. 23 Bernard SA, Murphy MD, Flemming DJ, Kransdorf MJ. Improved differentiation of benign osteochondromas from secondary chondrosarcomas with standardized measurement of cartilage cap at CT and MR imaging. Radiology. 2010;255:857-65. 24 Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2000;20:1407-34. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4254 7