Drie patiënten met hereditaire multipele exostosen en maligne ontaarding van een bekkenosteochondroom

Transcriptie

1 Casuïstische mededelingen Drie patiënten met hereditaire multipele exostosen en maligne ontaarding van een bekkenosteochondroom s.j.ham, m.heeg en j.r.van horn Bij hereditaire multipele exostosen (HME) ofwel multipele osteochondromen gaat het om een autosomaal dominante erfelijke aandoening met een geschatte prevalentie van tenminste 1: HME kan in meer of mindere mate leiden tot misvormingen van de lange pijpbeenderen, beenlengteverschil, synchondrosen, neurovasculaire compressie, standafwijkingen, pijn en functiebeperking van gewrichten en vroegtijdige artrose. 2-6 Een ernstige complicatie van HME is maligne transformatie van een osteochondroom in een perifeer chondrosarcoom. De frequentie loopt uiteen van 10-27,3% 7-9 in de oudere literatuur tot 0,6-2,8% in de recentere literatuur Van belang is dat de kans op het ontstaan van een chondrosarcoom voor patiënten met HME beduidend groter is dan voor patiënten met een solitair osteochondroom, waarbij de voorkeurslocaties voor maligne ontaarding het bekken en de schouderregio zijn In deze casuïstische mededeling beschrijven wij de ziektegeschiedenis van 3 patiënten met HME bij wie maligne ontaarding optrad in een osteochondroom in het bekken. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Orthopedie, Postbus , 1090 HM Amsterdam. Hr.dr.S.J.Ham, orthopedisch chirurg. Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Groningen. Hr.dr.M.Heeg (thans: Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Assen) en hr.prof.dr.j.r.van Horn, orthopedisch chirurgen. Correspondentieadres: hr.dr.s.j.ham (sj.ham@olvg.nl). samenvatting Drie mannelijke patiënten van respectievelijk 50, 29 en 31 jaar met hereditaire multipele exostosen (HME) presenteerden zich wegens zwelling of pijn door een laaggradig chondrosarcoom in het bekken. Bij de eerste patiënt kon de tumor door de omvang en de locatie niet gereseceerd worden. Vanwege snelle tumorgroei en hevige pijnklachten werd 16 maanden later een debulking -procedure verricht; histopathologisch onderzoek toonde een maligne chondrosarcoom. Patiënt overleed 2 jaar na de eerste presentatie als gevolg van lokale tumorgroei. Bij de tweede patiënt bestond de behandeling uit een ruime tumorresectie. Vijf jaar na behandeling was hij ziektevrij. Bij de derde patiënt was intralaesionale resectie verricht en werd wegens tumorresten partiële hemipelvectomie uitgevoerd. Na 13 maanden ontstond een lokaal recidief, dat werd gereseceerd; 4 jaar na de partiële hemipelvectomie was patiënt pijn- en ziektevrij. Patiënten met HME hebben een verhoogde kans op maligne ontaarding van een bekkenosteochondroom in een chondrosarcoom. Periodieke controle op maligne ontaarding, bij voorkeur om de 2 jaar, wordt geadviseerd. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 50-jarige man, werd verwezen in verband met langer bestaande pijn in de linker heup en de rechter helft van het bekken. Bij lichamelijk onderzoek werden tumoren gepalpeerd ter hoogte van het linker os pubis en de rechter iliosacrale regio (figuur 1). Beide tumoren hadden een diameter van meer dan 10 cm. De functie van de rechter heup was ernstig beperkt. Bij röntgenonderzoek van het bekken werden multipele osteochondromen gezien en tevens een slecht afgrensbare, gecalcificeerde tumor in de rechter iliosacrale regio (figuur 2a). Een CT-scan toonde het beeld van osteochondromen die uitgingen van de trochanter major beiderzijds, van de mediale zijde van het rechter en van de dorsale zijde van het rechter iliosacrale gewricht, waarbij tevens erosie van het sacrum aanwezig was (zie figuur 2b). Zowel klinisch als radiologisch was er maligne ontaarding. Disseminatieonderzoek toonde geen aanwijzingen voor metastasen. Een biopsie uit de tumor in de linker trochanter major leverde geen aanwijzingen op voor maligne ontaarding. De biopten uit de iliosacrale tumor gaven echter het beeld van een laaggradig chondrosarcoom. Er werd desondanks afgezien van een operatieve ingreep, omdat ruime chirurgische resectie van de iliosacrale tumor niet mogelijk was door de omvang en lokalisatie. In het daaropvolgende jaar nam de iliosacrale tumor snel in omvang toe en ontstonden hevige pijnklachten (figuur 3). Het werd voor de patiënt onmogelijk te zitten of op de rug te liggen. Zestien maanden na de eerste biopsie werd een operatieve debulking van de iliosacrale tumor verricht. Het grootste deel van de gereseceerde massa betrof een gelobde, kraakbenige tumor van cm, waarin focussen van calcificaties en hemorragie aanwezig waren. Histopathologisch onderzoek toonde een gededifferentieerd chondrosarcoom. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een nabloeding in het achtergebleven tumorweefsel. Vier maanden na de debulkingprocedure werd groei geconstateerd in zowel de tumor van de linker trochanter major als in de iliosacrale tumor. Op de CT-scan had deze laatste tumor een omvang van cm met calcificaties, destructie van het os sacrum, het rechter en de 5e lumbale wervel, en tevens tumorinvasie in het subcutane weefsel. Zes maanden na de debulkingprocedure werd palliatieve radiotherapie gegeven op de bekkenregio. Er ontstond een huiddefect over het os sacrum dat secundair infecteerde en sepsis veroorzaakte. Patiënt werd behandeld met intraveneuze antibiotica, pijnstilling en parenterale voeding voordat hij overleed, twee jaar na de eerste presentatie. Patiënt B, een 29-jarige man met HME, werd verwezen in verband met een progressieve zwelling in de rechter liesregio Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35)

2 figuur 1. Patiënt A ten tijde van de initiële presentatie. De tumor in de iliosacrale regio is duidelijk zichtbaar. Deze zwelling gaf patiënt weinig klachten en zijn zittende beroep kon hij zonder problemen uitoefenen. Bij lichamelijk onderzoek werd een botharde tumor gepalpeerd, mediaal van de Aa. femorales, met een diameter van 5 cm. Er waren geen neurovasculaire stoornissen en de functie van de heupgewrichten was intact. Op de röntgenfoto van het bekken was een grote kalkhoudende massa zichtbaar, die uitging van het rechter os pubis. Een CT-scan toonde een bolvormige tumormassa in het gebied van de rechter M. iliopsoas met uitgebreide calcificaties. Op de MRI-scan was er doorgroei van de tumor in het kleine bekken langs de M. iliopsoas en in het lieskanaal. De tumor leidde tot verdringing van darmen en blaas. Digitale-subtractieangiografie toonde verplaatsing van de Aa. iliacae externae en de Aa. femorales naar ventraal. Bij disseminatieonderzoek werden geen aanwijzingen voor afstandsmetastasen gevonden. Aansluitend werd een incisiebiopsie verricht, waarop de histologische diagnose luidde: chondrosarcoom graad I. Gezien deze diagnose werd een resectie van het os pubis verricht en bloc met de tumormassa, waarbij de funiculus spermaticus om oncologische redenen werd opgeofferd (figuur 4). De omvang van het gereseceerde, laaggradige chondrosarcoom bedroeg 11,5 7 5 cm. Postoperatief traden geen complicaties op en na vijf dagen bedrust mocht patiënt bewegen met behulp van 2 elleboogkrukken. Bij de laatste controle 5 jaar na a b articulatio sacro-iliaca os sacrum figuur 2. Patiënt A ten tijde van de initiële presentatie: (a) op de röntgenfoto van het bekken is er in de rechter iliosacrale regio een slecht afgrensbare, gecalcificeerde tumor; (b) op de CT-scan zijn bottumoren te zien aan de mediale zijde van het rechter en aan de dorsale zijde van het rechter iliosacrale gewricht; ook is er erosie van het os sacrum. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35) 1733

3 os sacrum caput femoris figuur 3. Patiënt A. Op de röntgenfoto van het bekken is er 16 maanden na initiële presentatie groei van de tumor in de iliosacrale regio. operatie waren er geen aanwijzingen voor een lokaal recidief of afstandsmetastasen. Er was een volledige, pijnvrije functie van de rechter heup. Patiënt C, een 31-jarige man bekend wegens HME, meldde zich op de polikliniek Orthopedie voor een second opinion in verband met een bekkenchondrosarcoom aan de linker zijde. Er was 9 jaar tevoren reeds een osteochondroom, uitgaande van het linker os pubis, vastgesteld met destijds een minimaal verhoogde activiteit op een technetiumscan. Er vond geen operatieve behandeling plaats en patiënt werd na aanvankelijke periodieke controle niet meer teruggezien. Een jaar vóór presentatie klaagde hij echter over toename van de zwelling in de linker lies en adductorenregio met pijn tot in het bovenbeen. Zijn werkzaamheden, waarbij hij frequent zware voorwerpen moest tillen, waren sindsdien niet meer uitvoerbaar. Bij onderzoek was in de liesregio een grote tumor palpabel. De functie van de heupgewrichten was onbeperkt en symmetrisch. Een röntgenfoto van het bekken toonde calcificaties ter hoogte van het os ischii. Op de MRI-scan was er een tumor van cm ter plaatse van het linker os ischii en het proximale linker bovenbeen met uitbreiding tot in het kleine bekken en in de adductorenloge van het bovenbeen (figuur 5). CTonderzoek liet een hypodense tumor zien waarin verspreid verkalkingen zichtbaar waren, afkomstig van het linker os ischii. De radiologische beoordeling gaf de uitslag maligne. Aansluitend vond elders een intralaesionale resectie van de bottumor plaats (daarbij wordt door de tumor heen gesneden, waardoor tumorcellen kunnen worden gemorst). Het gedeelte van de tumor binnen het kleine bekken bleef in situ. Histopathologisch was er een chondrosarcoom graad I. Omdat er nog een grote tumor in het bekken aanwezig was, werd patiënt verwezen voor verdere behandeling. De preoperatief vervaardigde MRI- en CT-scan toonden een grote tumor in het kleine bekken, die zich uitbreidde tot op de blaas, het os pubis en de binnenzijde van het acetabulum alsmede tot buiten het foramen obturatum. De operatieve behandeling bestond uit een partiële, interne hemipelvectomie inclusief resectie van het heupgewricht en de ipsilaterale adductorenloge; hierna volgde een iliofemorale artrodese (figuur 6a). Patiënt werd gedurende twee weken nabehandeld in een zweefrekverband gevolgd door immobilisatie in een gipsbroek gedurende drie maanden. De histologische diagnose luidde graad-i-chondrosarcoom met een maximale omvang van cm. Er was massale tumoruitbreiding in de adductorenloge en doorgroei van de tumor in het heupgewricht. De resectievlakken van het bot waren vrij van tumor. Na 3 maanden kon patiënt geleidelijk worden gemobiliseerd. Dertien maanden na de tweede ingreep werd een lokaal recidief van 3 cm lengte in het litteken geëxcideerd. Doordat geen consolidatie optrad, ontstond uiteindelijk een iliofemorale pseudartrose (zie figuur 6b). Als gevolg van sterke verlittekening van de bovenbeenmusculatuur ontstond een praktisch stijve knie. Ruim vier jaar na de eerste consultatie op onze polikliniek bedroeg de actieradius van patiënt één uur. Pijn in het operatiegebied trad alleen op na forceren. Patiënt gebruikte een hak-zoolverhoging van 2,5 cm bij een beenlengteverschil van 3,5 cm. Er waren geen tekenen van lokaal recidief of afstandsmetastasen. figuur 4. Patiënt B. Röntgenfoto van het bekken na en-blocresectie van het os pubis en de tumormassa Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35)

4 M. psoas major wervelkanaal os sacrum sigmoïd femur adductorenloge figuur 5. Patiënt C. MRI visualiseert de tumor met uitbreiding tot in het kleine bekken en de adductorenloge van het bovenbeen. beschouwing Bij de drie besproken patiënten met HME vond maligne ontaarding plaats van een bekkenosteochondroom tot een chondrosarcoom. Het chondrosarcoom van bot is een tumor van kraakbeenproducerende cellen en is na het osteosarcoom de meest voorkomende primaire maligne bottumor. 12 Het chondrosarcoom komt vooral voor op middelbare leeftijd en is frequenter bij mannen; de voorkeurslokalisatie vormen het bekken en het proximale femur Onderverdeling kan plaatsvinden naar de histologische graad van de tumor (graad I-III), waarbij graad I het minst maligne is. Daarnaast kunnen chondrosarcomen de novo ontstaan of juist secundair vanuit een preëxistente benigne kraakbenige afwijking, zoals het enchondroom, dat zich intraossaal bevindt ( centraal ), of het osteochondroom, dat uitgaat van het botoppervlak ( perifeer ). 812 De perifere chondrosarcomen komen veel minder frequent voor dan de centrale chondrosarcomen en zijn meestal secundair. De enige effectieve behandeling van een chondrosarcoom is ruime chirurgische resectie van de tumor Incomplete resectie geeft in een hoog percentage van de gevallen een lokaal tumorrecidief, ook in het geval van laaggradige afwijkingen en zelfs na lange follow-up (5-10 jaar). 13 Afstandsmetastasen komen met name voor bij hooggradig maligne tumoren De 5-jaarsoverleving van patiënten met laaggradig maligne chondrosarcomen is 70-90% en van die met hooggradige tumoren 20-40% Patiënten met secundaire perifere chondrosarcomen hebben een betere prognose dan die met andere chondrosarcomen; secundaire zijn ook meestal laaggradig maligne (graad I), groeien langzamer en metastaseren zelden. De prognose voor patiënten met chondrosarcomen in het bekkenskelet is echter minder goed dan voor patiënten met gelijkgra dige tumoren in de lange pijpbeenderen. Dit wordt mede veroorzaakt door de anatomische complexiteit van het bekken, de nabijheid van neurovasculaire en viscerale structuren en het feit dat deze tumoren vaak erg groot zijn ten tijde van de initiële diagnose, zodat een adequate resectie niet altijd uitvoerbaar is. Bij patiënt A werd aanvankelijk een laaggradig chondrosarcoom in een reeds langer bestaand osteochondroom gevonden. Doordat het laaggradige chondrosarcoom zich over het algemeen kenmerkt door een langzame klinische progressie met een lage kans op metastasering, werd bij deze patiënt, vanwege de onmogelijkheid van een volledige tumorresectie, een expectatief beleid gevoerd. Omdat snelle tumorgroei optrad met meer klachten dan bij een laaggradig chondrosarcoom zou worden verwacht, vond alsnog een operatieve debulkingprocedure plaats. Hierbij bleek er een gededifferentieerd chondrosarcoom te bestaan. Dit is een sterk maligne variant die ongeveer 10% van alle chondrosarcomen uitmaakt Kenmerkend is het histologische beeld van een goed gedifferentieerde kraakbeentumor, dat zowel benigne als laaggradig maligne (graad I of II) kan zijn, naast een niet-kraakbenig hooggradig sarcoom met een typische, abrupte overgang tussen de twee tumortypen zonder histologische transitionele kenmerken Net als bij patiënt A is er klinisch vaak een lange voorgeschiedenis met geringe symptomen, met vervolgens snelle progressie van pijn en zwelling. 24 De prognose voor een patiënt met een gededifferentieerd chondrosarcoom is slecht, ook na ruime of radicale resectie van de primaire tumor De meeste patiënten overlijden binnen 1-2 jaar na het stellen van de diagnose als gevolg van afstandsmetastasen Het effect van adjuvante therapie is onbewezen. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35) 1735

5 a artrodese b femur eerdere hemipelvectomie figuur 6. Patiënt C. (a) Röntgenfoto na een partiële interne hemipelvectomie wegens tumor, inclusief resectie van het heupgewricht en met stabilisatie door middel van een iliofemorale artrodese; (b) iliofemorale pseudartrose. Bij patiënt B werd onmiddellijk na de diagnose een ruime en-blocresectie van het os pubis en het daarvan uitgaande laaggradige chondrosarcoom verricht, waarna in de regel geen reconstructieve procedure noodzakelijk is. 30 Vijf jaar na de operatie is er een volledig functionerend heupgewricht zonder tekenen van ziekterecidief. Bij patiënt C vond wel een reconstructieve procedure plaats, met als doel een stabiele en pijnloze belasting van de aangedane ledemaat mogelijk te maken. De iliofemorale artrodese die bij deze patiënt werd verricht heeft als nadelen het afwijkende gangbeeld en de verkorting van de ledemaat. 31 Volgens de literatuur zou deze artrodese in meer dan 50% van de gevallen niet consolideren, zoals uiteindelijk ook het geval was bij onze patiënt De functionele resultaten van de dan ontstane iliofemorale pseudartrose zijn onvoorspelbaar, ofschoon sommige auteurs juist bevredigende resultaten beschrijven De door ons beschreven patiënt had geen pijnklachten bij het uitoefenen van de meeste dagelijkse activiteiten. Bij deze patiënt was in eerste instantie elders een intralaesionale tumorresectie verricht. Na een dergelijke inadequate chirurgische behandeling is het risico op het ontstaan van een lokaal recidief na de definitieve tumorresectie duidelijk verhoogd. 36 Bovendien kan een niet goed uitgevoerde initiële procedure, hetzij een biopsie, hetzij een poging tot resectie van de tumor, ertoe leiden dat een ledemaatsparende procedure niet meer mogelijk is en een hemipelvectomie noodzakelijk. Bij patiënten met HME bestaat er een kans op maligne ontaarding van osteochondromen en deze kans is groter indien er osteochondromen in het bekken aanwezig zijn. De exacte prevalentie van bekkenosteochondromen is onduidelijk en loopt in de literatuur uiteen van 15-62% Omdat de behandeling bij maligne ontaarding chirurgisch plaatsvindt, waarbij vroegtijdige onderkenning essentieel is, is het van belang patiënten met HME te onderzoeken op de aanwezigheid van bekkenosteochondromen. In onze kliniek doen wij dit door middel van een röntgenfoto bij het eerste consult en door periodieke controle om de twee jaar op volwassen leeftijd, hetgeen overeenkomt met adviezen uit de literatuur Bij met name de moeilijk te interpreteren osteochondromen wordt MRI-onderzoek verricht. Periodieke controle is verder belangrijk om de ongerustheid bij patiënten, die over het algemeen door hun patiëntenvereniging goed op de hoogte zijn van de mogelijke complicaties van HME, weg te nemen Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35)

6 conclusie Patiënten met HME hebben een relatief hoge kans op maligne ontaarding van osteochondromen tot chondrosarcomen. Dit geldt met name indien er osteochondromen zijn gelokaliseerd in het bekken. Bij pijnklachten of groei van bestaande osteochondromen moet aan maligne ontaarding worden gedacht. De enige curatieve behandeling van een chondrosarcoom is een ruime chirurgische resectie. Snelle onderkenning en een juiste chirurgische behandeling zijn van essentieel belang voor de prognose. Periodieke controle, bijvoorbeeld om de 2 jaar, wordt dan ook geadviseerd bij patiënten met HME en osteochondromen op locaties met een verhoogd risico, zoals het bekken Dr.V.P.M.van der Hulst, radioloog, beoordeelde de radiologische afbeeldingen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Three patients with hereditary multiple exostoses and malignant degeneration of an osteochondroma located in the pelvis. In three male patients with hereditary multiple exostoses (HME), aged 50, 29 and 31 years, peripheral low-grade chondrosarcoma in the pelvic region led to swelling or pain. In the first patient, curative resection was not feasible because of the size and extension of the tumour. However, rapid tumour growth and unbearable pain necessitated a debulking procedure 16 months later. Histopathologic examination revealed a highly malignant dedifferentiated chondrosarcoma. The patient died two years after initial presentation as a result of local tumour growth. In the second patient, treatment consisted of wide resection of the tumour. Five years after the surgery the patient was free of disease. The third patient was initially treated by intralesional resection, followed by partial hemipelvectomy because of residual tumour. Thirteen months later, a local recurrence occurred that was treated by wide excision. Four years after the partial hemipelvectomy the patient was both pain-free and disease-free. Patients with HME are at increased risk for malignant degeneration of pelvic osteochondroma to chondrosarcoma. Periodic control of patients with pelvic osteochondromas is advised, preferably once every two years. literatuur 1 Wuyts W, Bovée JVMG, Hogendoorn PCW. Van gen naar ziekte; hereditaire multipele exostosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Schmale GA, Conrad 3rd EU, Raskind WH. The natural history of hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg Am 1994;76: Peterson HA. Multiple hereditary osteochondromata. Clin Orthop 1989;239: Black B, Dooley J, Pyper A, Reed M. Multiple hereditary exostoses. An epidemiologic study of an isolated community in Manitoba. Clin Orthop 1993;287: Scarborough MT, Moreau G. Benign cartilage tumors. Orthop Clin North Am 1996;27: Noonan KJ, Feinberg JR, Levenda A, Snead J, Wurtz LD. Natural history of multiple hereditary osteochondromatosis of the lower extremity and ankle. J Pediatr Orthop 2002;22: Shapiro F, Simon S, Glimcher MJ. Hereditary multiple exostoses. Anthropometric, roentgenographic, and clinical aspects. J Bone Joint Surg Am 1979;61: Garrison RC, Unni KK, McLeod RA, Pritchard DJ, Dahlin DC. Chondrosarcoma arising in osteochondroma. Cancer 1982;49: Campanacci M. Multiple hereditary exostoses. In: Campanacci M, editor. Bone and soft tissue tumors. 2nd ed. New York: Springer; p Kivioja A, Ervasti H, Kinnunen J, Kaitila I, Wolf M, Bohling T. Chondrosarcoma in a family with multiple hereditary exostoses. J Bone Joint Surg Br 2000;82: Unni KK. Chondrosarcoma. In: Unni KK, editor. Dahlin s bone tumors. General aspects and data on 11,087 cases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Springfield DS, Gebhardt MC, McGuire MH. Chondrosarcoma: a review. Instr Course Lect 1996;45: Campanacci M. Chondrosarcoma. In: Campanacci M, editor. Bone and soft tissue tumors. 2nd ed. New York: Springer; p Healey JH, Lane JM. Chondrosarcoma. Clin Orthop 1986;204: Bjornsson J, McLeod RA, Unni KK, Ilstrup DM, Pritchard DJ. Primary chondrosarcoma of long bones and limb girdles. Cancer 1998;83: Weis L. Common malignant bone tumors. B. Chondrosarcoma. In: Simon MA, Springfield D, editors. Surgery for bone and soft-tissue tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Lee FY, Mankin HJ, Fondren G, Gebhardt MC, Springfield DS, Rosenberg AE, et al. Chondrosarcoma of bone: an assessment of outcome. J Bone Joint Surg Am 1999;81: Ozaki T, Hillmann A, Lindner N, Blasius S, Winkelmann W. Chondrosarcoma of the pelvis. Clin Orthop 1997;337: Ozaki T, Hillmann A, Lindner N, Blasius S, Winkelmann W. Metastasis of chondrosarcoma. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122: Pring ME, Weber KL, Unni KK, Sim FH. Chondrosarcoma of the pelvis. A review of sixty-four cases. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A: Sheth DS, Yasko AW, Johnson ME, Ayala AG, Murray JA, Romsdahl MM. Chondrosarcoma of the pelvis. Prognostic factors for 67 patients treated with definitive surgery. Cancer 1996;78: Kawai A, Healey JH, Boland PJ, Lin PP, Huvos AG, Meyers PA. Prognostic factors for patients with sarcomas of the pelvic bones. Cancer 1998;82: Dahlin DC, Beabout JW. Dedifferentiation of low-grade chondrosarcomas. Cancer 1971;28: Mercuri M, Picci P, Campanacci L, Rulli E. Dedifferentiated chondrosarcoma. Skeletal Radiol 1995;24: McCarthy EF, Dorfman HD. Chondrosarcoma of bone with dedifferentiation: a study of eighteen cases. Hum Pathol 1982;13: Johnson S, Tetu B, Ayala AG, Chawla SP. Chondrosarcoma with additional mesenchymal component (dedifferentiated chondrosarcoma). I. A clinicopathological study of 26 cases. Cancer 1986; 58: Capanna R, Bertoni F, Betelli G, Picci P, Bacchini P, Present D, et al. Dedifferentiated chondrosarcoma. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: Frassica FJ, Unni KK, Beabout JW, Sim FH. Dedifferentiated chondrosarcoma. A report of the clinicopathological features and treatment of seventy-eight cases. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: Mitchell AD, Ayoub K, Mangham DC, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM. Experience in the treatment of dedifferentiated chondrosarcoma. J Bone Joint Surg Br 2000;82: Enneking WF, Dunham WK. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am 1978;60: O Connor MI, Sim FH. Salvage of the limb in the treatment of malignant pelvic tumors. J Bone Joint Surg Am 1989;71: Campanacci M, Capanna R. Closing remarks. In: Enneking WF, editor. Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York: Churchill Livingstone; p Capanna R, Guernelli N, Ruggieri P, Biagini R, Toni A, Picci P, et al. Periacetabular pelvic resections. In: Enneking WF, editor. Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York: Churchill Livingstone; p Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35) 1737

7 34 Enneking WF, Menendez LR. Functional evaluation of various reconstructions after periacetabular resection of iliac lesions. In: Enneking WF, editor. Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York: Churchill Livingstone; p Huth JF, Eckardt JJ, Pignatti G, Eilber FR. Resection of malignant bone tumors of the pelvic girdle without extremity amputation. Arch Surg 1988;123: Weber KL, Pring ME, Sim FH. Treatment and outcome of recurrent pelvic chondrosarcoma. Clin Orthop 2002;397: Ham SJ, Schraffordt Koops H, Veth RPH, Horn JR van, Eisma WH, Hoekstra HJ. External and internal hemipelvectomy for sarcomas of the pelvic girdle. Eur J Surg Oncol 1997;23: Solomon L. Hereditary multiple exostosis. J Bone Joint Surg 1963;45B: Porter DE, Benson MK, Hosney GA. The hip in hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg Br 2001;83: Aanvaard op 12 mei 2004 Casuïstische mededelingen De behandeling met methylfenidaat van demoralisatie, apathie en hypoactief delier bij patiënten met een somatische ziekte b.j.f.meyers en r.l.van ojen Weinig onderzoek is gedaan naar het gebruik van methylfenidaat bij somatisch zieke patiënten met een goede kans op somatisch herstel. Uit onze ervaring in de psychiatrisch-consultatieve dienst van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) blijkt methylfenidaat een snelwerkend, veilig en meestal zeer effectief middel te zijn bij de behandeling van ernstig zieke patiënten met een hypoactief delier, apathie en depressiviteit, ook bij een gunstige prognose van de onderliggende ziekte. Het toepassingsgebied van methylfenidaat zou wellicht uitgebreid kunnen en moeten worden tot deze indicatie, terwijl dit in behandelrichtlijnen en handboeken 1 2 met betrekking tot de genoemde syndromen niet wordt genoemd en deze toepassing volgens het College voor zorgverzekeringen zelfs als misbruik moet worden beschouwd. 3 Van de 550 patiënten in het UMCU voor wie gedurende 12 maanden een psychiatrisch consult werd gevraagd, gaven wij bij circa 34 het advies tot behandeling met methylfenidaat. Telkens betrof het patiënten met psychiatrische complicaties in de vorm van een (hypoactief) delier, apathie e.c.i., een aanpassingsstoornis met depressieve stemming ( demoralisatie ) of een depressieve stoornis. Vaak ging het hierbij om patiënten die een somatische behandeling met curatieve opzet ondergingen, maar bij wie bovengenoemde complicaties een verder somatisch herstel in de weg stonden. Van de 34 patiënten vertoonden 31 een klinisch relevante en gunstige respons op de behandeling met methylfenidaat. De 3 nu volgende gevalsbeschrijvingen illustreren dit. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 21-jarige vrouw met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, was sinds 1 dag opgenomen in verband met hypernatriëmie bij diabetes insipidus door een suprasellaire lokalisatie van een diffuus grootcellig B-cellymfoom. Wij werden Universitair Medisch Centrum Utrecht, Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, afd. Psychiatrie, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Hr.B.J.F.Meyers, assistent-geneeskundige; hr.dr.r.l.van Ojen, psychiater. Correspondentieadres: hr.dr.r.l.van Ojen. samenvatting Bij 3 patiënten, 2 vrouwen van 21 en 65 jaar en een man van 60 jaar, die waren opgenomen voor de behandeling van respectievelijk een B-cellymfoom, trauma na een verkeersongeval en de ziekte van Kahler, deed zich hypoactief delier, apathie e.c.i., een depressieve stoornis of een aanpassingsstoornis met depressieve stemming ( demoralisatie ) voor die het somatisch herstel in gevaar bracht. Door de consultatief psychiater werden zij behandeld met methylfenidaat, met goed gevolg. Zij maakten deel uit van een groep van 34 patiënten die in een periode van 12 maanden op deze indicaties methylfenidaat ontvingen. De beschreven indicaties behoren niet tot de geaccepteerde indicaties voor dit middel. In de literatuur wordt de werkzaamheid van psychostimulantia bij somatisch zieke patiënten vrijwel uitsluitend beschreven in de context van een slechte prognose zoals in de palliatieve zorg. Er werden geen beschrijvingen gevonden van behandelingen met methylfenidaat van patiënten met een hypoactief delier, of van gebruik bij somatisch zieke patiënten met een goede prognose. Gerandomiseerd klinisch onderzoek om de beschreven bevindingen te ondersteunen is aangewezen. in consult gevraagd in verband met een wisselend bewustzijn, desoriëntatie, apathie en een stagnerend somatisch herstel. Patiënte had een hypoactief delier, waarvoor conform de vigerende richtlijnen voor behandeling van delier haloperidol 1 mg 3 dd werd voorgeschreven. Daags erna kreeg zij een acute dystonie met een extensiedwangstand van beide voeten en handen en een oculogyrische crisis. Na toediening van lorazepam i.v. in combinatie met biperideen verdween deze complicatie, die toegeschreven werd aan haloperidol. Enkele dagen later, bij een herstel van de elektrolytstoornissen, was patiënte niet meer verward of gedesoriënteerd. Wel klaagde zij over extreme vermoeidheid: sinds 3 dagen sliep zij de hele dag, at nauwelijks, toonde geen initiatief en praatte weinig en traag. Zij ontkende somber te zijn, zij genoot van het dagelijks bezoek van familie. Ter bestrijding van de geconstateerde apathie werd methylfenidaat 5 mg 2 dd gegeven. In de dagen erna toonde patiënte zich opmerkelijk actiever en ervoer zij minder vermoeidheid. Ook verbeterden haar eetlust en voedselinname. In de tweede week waarin zij methylfenidaat gebruikte, verminderde dit effect, terwijl zij opnieuw hypernatriëmie had en een lage Hbwaarde (6,2 mmol/l). Ook ontstond tachycardie met een pols van /min, hetgeen werd geweten aan het gebruik van 1738 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35)