Progressief beenlengteverschil door multipele enchondromatose

Transcriptie

1 Casuïstiek Progressief beenlengteverschil door multipele enchondromatose Jan Dening en Ruud H.G.P. van Erve Achtergrond Casus Conclusie De ziekte van Ollier (multipele enchondromatose) is een zeldzame, niet-familiaire aandoening die wordt gekenmerkt door multipele, meestal unilateraal en asymmetrisch verdeeld over de metafyses van de lange pijpbeenderen en de falangen van hand en voet. Een 10-jarig meisje bezocht onze polikliniek wegens achterblijvende groei van het linker been. Radiologisch onderzoek toonde afgenomen groei en afwijkingen in femur en tibia, die werden bevestigd met MRI en botscintigrafie. De Nederlandse Commissie voor Beentumoren, die was geconsulteerd omdat de oorzaak van de afwijkingen niet duidelijk was, stelde de diagnose ziekte van Ollier (multipele enchondromatose). Afwijkingen in de signaaltransductieroutes die de differentiatie van chondrocyten reguleren, zouden een rol kunnen spelen in de pathogenese. De behandeling is chirurgisch en bestaat, zo nodig, uit uitruimen van de laesies met opvulling door bottransplantaat en osteotomie of een fixateur externe volgens Ilizarov om standsafwijkingen en beenlengteverschil te corrigeren. Patiënten hebben een kans van 5-50% op maligne ontaarding, wat levenslange follow-up noodzakelijk maakt. De ziekte van Ollier (multiple enchondromatose) is een zeldzame, niet-familiaire ziekte. De ziekte wordt gekenmerkt door multipele met een asymmetrische distributie over het skelet, meestal unilateraal en soms bilateraal in de metafyse van femur en tibia. 1 Deze afwijking komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen en de linker lichaamshelft is even vaak aangedaan als de rechter helft. 1 Als de in combinatie met multipele hemangiomen vóórkomen, dan spreekt men van de ziekte van Maffucci. Differentiaaldiagnostisch moet bij de ziekte van Ollier gedacht worden aan laaggradige chondrosarcomen, metachondromatose, osteochondromatose en de ziekte van Gaucher. Ziektegeschiedenis Deventer Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Deventer. J. Dening, BSc semi-arts orthopedie (thans arts); dr. R.H.G.P. van Erve, orthopedisch chirurg. Contactpersoon: J. Dening (deningjan@gmail.com). Patiënt A, een 10-jarig meisje, werd naar onze polikliniek verwezen met sinds enkele jaren achterblijvende groei van het linker been en instabiliteitsklachten van het linker been. Zij ondervond hiervan geen pijn en maakte een volledig normale ontwikkeling door. De familieanamnese leverde geen aanwijzingen op. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij aan het linker been een varusas. De voorzijde van de tibia was afgeplat, het bewegingstraject van de knie liep van 120 flexie tot 20 extensie en er was een beenlengteverschil van 2,5 cm ten nadele van links. Verder lichamelijk onderzoek en oriënterend neurologisch onderzoek lieten geen afwijkingen zien. Conventionele röntgenfoto s van de linker knie lieten een NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2188 1

2 afwijkende botontwikkeling aan de voorzijde van de tibia en het femur zien. Daarnaast werden 2 radiolucente gebieden in de proximale tibia en enkele corticale verdikkingen in het distale femur gezien. Verder ontbrak de tuberositas tibiae en werd een laagstand van de patella gezien ( patella baja ) (figuur 1). Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan enchondroom, osteochondroom, chondrosarcoom, fibreuze dysplasie en een reusceltumor. Daarom werd aanvullend MRI-onderzoek van de knie verricht. Op de T 1 -gewogen opname werd ter plaatse van de corticale verbredingen een signaal met intermediaire intensiteit gezien en op de T 2 -gewogen opname een signaal met hoge intensiteit (figuur 2). De axiale opnamen wekten de indruk dat er invouwing van cortex en periost bestond aan de ventrale zijde van zowel femur als tibia, evenals een opvallend lange patellapees met een lage tibiale insertie (figuur 3). Voorts werd botscan verricht om actieve laesies lokaal of elders in het lichaam uit te sluiten, maar deze liet geen afwijkingen zien. Gezien de aard van de afwijkingen en het onduidelijke beeld bij radiologisch onderzoek namen wij contact op met de Nederlandse Commissie voor Beentumoren, om tot een diagnose te komen en een mogelijke maligniteit uit te sluiten. Deze commissie stelde de diagnose ziekte van Ollier ; daarbij gaf zij het advies om patiënte halfjaarlijks poliklinisch te controleren met conventionele röntgenfoto s. Aangezien er klinisch geen aanwijzingen waren voor afwijkingen op andere locaties kozen wij ervoor geen aanvullende röntgenopnamen te maken van andere lichaamsdelen. Na 4 maanden zagen wij patiënte terug op de polikliniek in verband met een snel toenemend beenlengteverschil. Dit was toegenomen tot 4,5 cm ten nadele van links. Verder was er forse hyperextensie en toegenomen varusstand van de knie. Gezien deze snelle veranderingen werd besloten haar te verwijzen naar een academisch centrum, waar zij 2 maanden later werd gezien om te beoordelen of zij in aanmerking kwam voor chirurgische correctie van haar afwijkingen. Zij werd nog niet geopereerd, maar is sindsdien wel onder controle bij dit academisch centrum. Beschouwing De ziekte van Ollier manifesteert zich tijdens de eerste 10 levensjaren. Het wordt gekenmerkt door asymmetrische verkorting van een extremiteit, ossale deformiteiten die al dan niet gepaard gaan met pathologische fracturen, corticale verdikking normale positie patella opheldering a b ophelderingen patella FIGUUR 1 (a) Laterale en (b) anterioposterieure röntgenopname van het linker been van patiënt A, een 10-jarig meisje met toenemend beenlengteverschil. Aan de tibia ontbreekt de tuberositas tibiae (a) en er is een laagstand van de patella (b). Daarnaast zijn ophelderingen in de proximale tibia zichtbaar, en ook enkele corticale verdikkingen distaal in het femur. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2188

3 of het ontstaan van palpabele benige verdikkingen in een extremiteit. 2 De prevalentie van de ziekte van Ollier wordt geschat rond de 1 per Radiologische beelden Conventionele röntgenfoto s laten bij deze ziekte multipele radiolucente, homogene laesies zien van ovale of ronde vorm en met een goed herkenbare benige afgrenzing. Kenmerkend voor de CT-beelden zijn de scherp begrensde gelobuleerde, hypo- of hyperdense afwijkingen die niet sterk aankleuren met contrastmiddel. Met MRI vertonen de afwijkingen een laag tot middelhoog signaal op T 1 -gewogen opnamen, en een gemiddeld tot hoog signaal op T 2 -gewogen opnamen met een heterogeen ring and arc -beeld na toediening van gadolinium. 3 Pathogenese De pathogenese van de ziekte van Ollier is tot op heden onbekend. De ontstaan waarschijnlijk ten gevolge van afwijkingen in de signaaltransductieroutes die de differentiatie en proliferatie van chondrocyten reguleren tijdens de enchondrale verbening. 2,4,5 De asymmetrische distributie van bij de ziekte van Ollier is suggestief voor een postzygotische somatische mutatie die resulteert in mozaïcisme met afwijkende enchondrale botvorming tot gevolg. De onderliggende genetische oorzaak is echter nog niet gevonden. Leerpunten De ziekte van Ollier is een zeldzame aandoening, gekenmerkt door multipele die hoofdzakelijk unilateraal voorkomen. Symptomen zijn lengte- en standsafwijkingen van de lange pijpbeenderen en falangen of pathologische fracturen. De behandeling, indien nodig, bestaat uit het chirurgisch corrigeren van standsafwijkingen en het uitruimen van de afwijkingen. De kans op maligne ontaarding is 5-50%; daarom is levenslange radiologische controle geïndiceerd. Behandeling Er is geen curatieve behandeling voor deze aandoening. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de afwijkingen door curettage en het opvullen van het defect met een bottransplantaat. Gezien de uitgebreidheid van de laesies is volledige verwijdering en het verkrijgen van voldoende botweefsel voor transplantatie bij veel patiënten niet haalbaar. Als een enchondroom niet volledig verwijderd wordt, is er kans op lokaal recidief. Standsafwijkingen kunnen gecorrigeerd worden door middel van osteotomieën. Hierbij wordt de fixatie bemoeilijkt door de aanwezigheid van zwak bot en multipele. 1,6,7 Een complexe maar effectieve methode om standscorrecties te fixeren is de ilizarov- a b FIGUUR 2 MRI-opnamen van de linker knie van patiënt A. (a) T 2 -gewogen opname met vetsuppressie. Er is hoge signaalintensiteit ter plaatse van afwijkingen op de conventionele röntgenopnamen. (b) T 1 -gewogen opname met intermediaire signaalintensiteit ter plaatse van de afwijkingen op de röntgenopnamen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2188 3

4 FIGUUR 3 Axiale T 1 -gewogen MRI-opname van de linker knie van patiënt A. Er zijn meerdere zichtbaar, evenals een standsafwijking wijzend op groeivertraging aan de voorzijde van de tibia. techniek. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een externe fixateur volgens Ilizarov. Deze techniek levert voldoende stabiliteit om verlenging en axiale correctie van het bot te bewerkstelligen. Aan deze stabiliteit wordt niet afgedaan als fixatiepennen in een laesie geplaatst worden. 6-9 Prognose Hoewel benigne van aard zijn wordt de kans op maligne ontaarding geschat op 5-50%. Maligne ontaarding treedt veelal op vóór het 40e levensjaar, maar is na deze leeftijd niet uitgesloten. 9,10 Aanwijzingen voor maligne ontaarding zijn het ontstaan van pijn, toename van de standsafwijking in een aangedane ledemaat, toename van grootte of vormverandering van de afwijking. Op radiologische beelden zijn corticale erosie, doorgroei in de weke delen en een irregulair aspect van de afwijking kenmerkend voor maligne ontaarding. 3 Conclusie De ziekte van Ollier is een zeldzame, niet-familiaire botaandoening, gekenmerkt door multipele die asymmetrisch en hoofdzakelijk unilateraal voorkomen. Klinische manifestaties zijn lengte- en standsafwijkingen van de lange pijpbeenderen en falangen of pathologische fracturen. Hoewel de exacte pathogenese niet bekend is, lijken afwijkingen in de signaaltransductieroutes die de ontwikkeling van de chondrocyt reguleren, ten grondslag te liggen aan het ontstaan van deze ziekte. De behandeling, indien nodig, bestaat uit het chirurgisch corrigeren van standsafwijkingen en het uitruimen van de afwijkingen. Gezien de kans op maligne transformatie tot chondrosarcomen, lijkt levenslange radiologische controle geïndiceerd. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 15 oktober 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2188 > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2188

5 Literatuur 1 Shapiro F. Ollier s disease. An assessment of angular deformity, shortening and pathological fracture in twenty-one patients. J Bone Joint Surg Am. 1982;64: Silve C, Jüppner H. Ollier disease. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:37. 3 D Angelo L, Massimi L, Narducci A. Ollier disease. Childs Nerv Syst. 2009;25: Kronenberg HM. Developmental regulation of the growth plate. Nature. 2003;423: Schipani E, Provot S. PTHrP, PTH and the PTH/PTHrP receptor in echondral bone development. Birth Defects Res C Embryo Today. 2003;69: Kolodziej L, Kolban M, Zacha S, Chnielnicki M. The use of the Ilizarov technique in the treatment of upper limb deformity in patients with Ollier s disease. J Pediatr Orthop. 2005;25: Jesus-Garcia R, Bongiovannini JC, Korukian M, Boatto H, Seixas MT, Laredo J. Use of the Ilizarov external fixator in the treatment of patients with Ollier s disease. Clin Orthop Relat Res. 2001;382: Watanabe K, Tsuchiya H, Skurakichi K, Yamashiro T, Matsubara H, Tomita K. Treatment of lower limb deformities an limb length discrepancies with the external fixator in Ollier s disease. J Orthop Sci. 2007;12: Schwartz HS, Zimmerman NB, Simon MA, Wroble RR, Millar EA, Bonfiglio M. The malignant potential of enchondromatosis. J Bone Joint Surg Am. 1987;69: Rozeman LB, Hogendoorn PC, Bovee JV. Diagnosis and prognosis of chondrosarcoma of bone. Expert Rev Mol Diagn. 2002;2: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2188 5