HRO en niveau 4 PSU 1
Kennismaking Iedereen heeft wel eens in een fantastisch team gewerkt, een team waarmee fantastische resultaten werden behaald. Noem je naam, organisatie en noem eens één belangrijk kenmerk van dat fantastische team waar je deel van hebt uitgemaakt. 2
Naar aanleiding van de kennismaking noemden mensen de volgende punten als belangrijke aspecten van een succesvol team: Respect voor elkaars inbreng Gemeenschappelijkheid Informele sfeer Drive, inzet Leergierig Elkaar aanspreken op gedrag Geen verwijten Vanuit eigen kracht Teambelang boven eigenbelang Iets voor elkaar overhebben Door samen te leren verbeteren Je aan afspraken houden Creatief in omgaan met regels Eigenaarschap Op elkaar bouwen Eén visie, één doel Open samenwerking Redundancy/veerkracht/flexibel zijn Vertrouwen/humor Bereidheid om te delen en te leren met elkaar Passie Vertrouwen in/op elkaar Juiste sponsor Plezier/humor Respect Bewustzijn RI&E In de keten met elkaar samenwerken Integer omgaan met verschillen 3
Het onverwachte is overal. Things that never happened before, happen all the time
Vanwege Het Onverwachte kan alles veranderen van eenvoudig in (zeer) complex. De uitdaging is dus het onverwachte snel in beeld te krijgen en te managen. Dat lukt alleen goed als je een bepaalde cultuur weet te realiseren Het managen van het onverwachte is dus eigenlijk zorgdragen voor een juiste cultuur 5
De kern van het managen van het onverwachte is dat er een cultuur is, waarin zwakke signalen die voorafgaan aan elke onverwachte en ongewenste gebeurtenis tijdig en zo geod mogelijk in beeld komen: een niveau 4/5 cultuur 6
Zeven niveau s van niet effectief omgaan met zwakke signalen 1. Zwakke signalen worden door individu niet opgepakt 2. Ze worden opgepakt maar niet van belang gevonden 3. Ze worden wel van belang gevonden, maar niet uitgesproken 4. Ze worden wel uitgesproken maar door de anderen niet opgepakt : groupthink, beeldvorming over anderen, status, overtuigingskracht, tijd 5. Ze worden wel opgepakt maar niet uitgepakt (kritisch doorvragen en niet simplificeren) 6. Ze worden wel uitgepakt, maar er worden geen follow up afspraken gemaakt, er wordt niet doorgepakt 7. Er worden wel duidelijke afspraken gemaakt, maar deze worden niet gemonitord
Aantal Onverwachte of ongewenste gebeurtenissen HRO academie / APOLLO13 Invloed van gedrag op zaken die fout gaan Techniek en ontwerp Systemen en procedures Gedrag en interactie Tijd 8
Vijf niveaus op gebied van betrouwbaarheid, samenwerking en veiligheid HRO 5. Generatief Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons primaire proces 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen HRO 3. Calculatief We hebben systemen geïnstalleerd om incidenten te managen 2. Reactief Betrouwbaarheid is belangrijk, we doen veel iedere keer dat we een incident hebben 1. Pathologisch Wat kan het schelen, als we maar niet gepakt worden 9
Drie focusgebieden bij niveau 4 Managen van het onverwachte: Breder kijken, eerder zien, sneller handelen.. Leren en verbeteren: Actiever leren, Continu verbeteren Managen van bekende risico s: Systemen, procedures, afspraken, etc Hier ligt vaak de focus bij niveau 3. 10
Verschuiving in focus - algemeen niveau 2/3 cultuur: Bekende gebeurtenissen Preventie Kernaspecten: Individu - gericht Achteruit kijken reactief versnippering consolideren niveau 4/5 cultuur: Ook onbekende gb s Veerkracht en collectieve scherpte Kernaspecten: Collectief gericht Vooruit kijken proactief Team alignment Blijven leren en verbeteren 11
Verschuiving in focus - manier van werken niveau 2/3 cultuur: regelmatig afwijken Routinematig bilateraaltjes iemand aanspreken leren van incidenten casus gestuurd evaluaties door derden Fast thinking/slow learning niveau 4/5 cultuur: 100% compliance + questioning attitude Scherp/Lean blijven Ieder betrokken samen vragen stellen leren van leerkansen (OGB s) patroon gestuurd zelf evalueren Slow thinking/fast learning 12
Verschuiving in focus - mindset niveau 2/3 cultuur: méér doen van hetzelfde alles in control individuele verantwoording Eigen taak oriëntatie op individueel gedrag Problemen oplossen niveau 4/5 cultuur: anders doen chronisch ongemak collectief eigenaarschap Jouw plek in het geheel focus op interactie en collectief gedrag Problemen uitzoeken 13
Wat is voor een niveau 4-5 cultuur nodig? 1. team alignment en collectief eigenaarschap 2. Collectieve alertheid: HRO mindset/gedrag
Aligned team Een enthousiast team met ieder zijn eigen domein Een enthousiast team met een gezamenlijke focus (aligned team)
Werken als een aligned team Denken en handelen vanuit het beoogde eindresultaat Goed bewust van de eigen rol en toegevoegde waarde Teamleden zoeken de verbinding en werken goed samen Tonen collectief eigenaarschap bij het oplossen van problemen: jouw probleem is ook mijn probleem Spreken elkaar helder en direct aan en geven feedback Kwetsbaar opstellen, zorgen uiten en hulp vragen mag en wordt gewaardeerd Oefenen met verschillende alternatieven en oplossingen Teamleden hebben ruimte voor initiatief en zelforganisatie Bespreken na en leren met elkaar
Collectieve alertheid / mindset en gedrag Niveau 4-5 kenmerken: 1. Alert zijn op het onverwachte 2. Niet simplificeren 3. De operatie centraal stellen 4. Direct bijsturen en aanpakken 5. Benutten van en respect voor expertise
Niveau 4-5 / HRO-condities 0. Basiscondities 1. Relaties centraal stellen 2. Werken aan gemeenschappelijke kaders 3. Informatie delen en collectief leren 4. Investeren in capaciteiten
Basiscondities HRO academie / APOLLO13 Overzicht condities en kenmerken niveau 4/5 Conditie 1: Relaties centraal Conditie 2: Gemeenschappelijke kaders Conditie 3 Informatie delen en collectief leren Collectieve alertheid: Scherp en alert blijven Veerkracht: vermogen om ongewenste gebeurtenissen snel te ontdekken en te managen High performance door Betrouwbaarheid veiligheid en kwaliteit Conditie 4: Investeren in capaciteit Kenmerken van niveau 4 gedrag: 1. Alert zijn op het onverwachte 2. Niet simplificeren, 3. De operatie centraal stellen 4. Direct bijsturen en aanpakken 5. Benutten van en respect voor expertise. 19
Versterken van niveau 4/HRO - gedrag: mogelijke interventies 1. Werken aan de HRO-condities 2. stilstaan, (vooruit)kijken en oefenen ACT PLAN 4. bespreken en leren van (bijna)fouten CHECK DO 3. HROgedrag in het moment 20
Voorbeelden per domein werken aan team alignment en teamcondities: Versterken van geïnformeerde cultuur Zorgen voor gemeenschappelijke focus Ontwikkelen van collectief eigenaarschap Creëren van een blame free cultuur Werken aan vette relaties Met vaste regelmaat fysiek bij elkaar zitten Stilstaan, vooruitkijken en oefenen leren denken en praten in termen van scenario s regelmatig even een time out organiseren houden van scrums actief op zoek gaan naar zwakke signalen 21
Voorbeelden per domein HRO gedrag in het moment doorvragen, echt uitzoeken, zeker weten niet aannemen maar afvragen procesbewakingsrollen toedelen je aandacht richten op zaken die ongemakkelijk voelen hulp vragen en elkaar helpen met gedrag leren van gratis O 3 G s Blame free bespreken van zaken die (bijna) mis gaan Gestructureerd leren van fouten en bijna fouten feedback organiseren reflecteren op disfunctionele patronen 22
Wat kan je concreet doen om beter omgaan met zwakke signalen te stimuleren (en daarmee gelijk te werken aan een niveau 4/5 cultuur)? 1. Start met het gebruiken van de taal zwakke signalen. 2. Maak expliciet met elkaar wat je persé niet wil dat gebeurt. 3. Bespreek met elkaar de ongeschreven regels mbt reactiepatronen bij het inbrengen van zwakke signalen. 4. Introduceer gewoontes om actief op zoek te gaan naar zwakke signalen of maak iemand advocaat van de duivel 5. Creëer een sfeer van collectief eigenaarschap als zwakke signalen worden ingebracht. 6. Maak een systeem (hoeft niet ict te zijn) voor follow up en terugkoppeling 7. Creëer een veilige en blame free omgeving waarin mensen zich vrij voelen om zorgen, onderbuikgevoelens, vragen, check check dubbel check in te brengen
Verschuiving in focus - leiderschap niveau 2/3 cultuur: target gestuurd managen top down piramide structuur wat heb ik van jou nodig? in control zijn af te werken actielijstjes Aansturen Informeren en corrigeren niveau 4/5 cultuur: gedraggestuurd managen primair proces down Champagneglas structuur wat heb je van mij nodig om je werk goed te doen? in control geven uitzoeken van thema s Zelforganisatie Luisteren en faciliteren 24
Verrijken en verbreden repertoire leiders niveau 2 en 3: voorschrijven gedrag verbinden met regels targets managen top up wat heb ik van jou nodig in control zijn vinken van actielijstjes gele brieven sturen niveau 4 en 5: voorbeeldgedrag verbinden met buiten gedrag managen bottom up wat heb jij van mij nodig? in control geven acties bevragen kleine geeltjes vragen 25
Wat kan een manager of mgt team doen om effectiever met zwakke signalen om te gaan? 1. Maak vooral gebruik van locale intelligentie. 2. Activeer interne en externe netwerken (leveranciers, afnemers, belangengroepen, etc) 3. Stel een Kraaiennestteam in: op zoek in de periferie naar signalen (IBM) 4. Stel een Rood Team in dat op zoek gaat bewijzen dat het huidige plan niet gaat werken (leger) 5. Besteed meer aandacht aan de wandelgangen (crowd wisdom) 6. Ontwikkel voortdurend alternatieve scenario s 7. Stimuleer functionele conflicten 8. Vertrouw op je intuïtie
Bijlagen 27
1. Focus op zaken die mis (kunnen) gaan Actieve leerhouding willen blijven leren van fouten en bijna-fouten Expliciet aandacht geven aan fouten: meer aandacht voor mislukkingen, zaken die maar net goed zijn gegaan of vastlopers dan voor successen Blame free evaluaties van fouten (van 20 minuten tot 2 maanden) verbergen van fouten bemoeilijken Focus op fouten stimuleren: managers gaan actief op zoek naar slecht nieuws en zwakke signalen Bevorderen en belonen dat mensen problemen, fouten, vergissingen, en andere verstoringen rapporteren of met hun managers bespreken, ook als deze niet opgemerkt zijn Zorgen voor follow up: regelmatige aanpassing naar aanleiding van de bespreking van iets wat niet goed gaat 28
2. Aandacht voor complexiteit, dynamiek en variëteit (niet simplificeren) Open houding: Nooit simplificeren Het streven om de status quo en routine steeds ter discussie te stellen het waarderen van scepsis betrokkenen zijn meer gericht op luisteren en het verkrijgen van een complete analyse dan op het inbrengen van de eigen mening, als zich iets onverwachts voordoet Elkaar stimuleren om niet te simplificeren: vragen te stellen en niet alles direct als gegeven te beschouwen bij het maken van een analyse te zoeken naar de dieperliggende oorzaken zich vrij te voelen om problemen en lastige kwesties aan de orde te stellen om afwijkende meningen te berde te brengen Nodig: het hebben van vertrouwen in elkaar het tonen van wederzijds respect 29
3. Focus op operationele processen Brede kennis van het operationele proces: Leidinggevenden kennen het operationele proces goed Mensen zijn vertrouwd met uitvoeringsaspecten die buiten de eigen functie zijn gelegen Operationele proces van nabij blijven volgen: tijdens een normale dag ontmoeten medewerkers elkaar in voldoende mate om zich een goed beeld te kunnen vormen van de actuele stand van zaken Mensen zijn altijd op zoek naar feedback over zaken die niet helemaal goed gegaan zijn Overzicht houden en kunnen ingrijpen: medewerkers hebben toegang tot de nodige middelen indien zich onverwachte verrassingen voordoen er is altijd iemand aanwezig die let op wat er gebeurt en altijd beschikbaar is voor advies in geval iets onverwachts plaatsvindt indien zich problemen voordoen is er, m.n. voor de medewerkers in de frontlinie, altijd iemand bereikbaar en beschikbaar met voldoende bevoegdheden Actie wanneer nodig: leidinggevenden grijpen in indien noodzakelijk leidinggevenden houden voortdurend de werkbelasting in de gaten en zijn in staat aanvullende middelen in te zetten indien de werkbelasting te groot wordt 30
4. Veerkracht en herstelvermogen/snel kunnen handelen Oefenen en blijven leren: er worden continu middelen vrijgemaakt voor het trainen en bijscholen van de uitvoerende medewerkers de organisatie is actief betrokken bij de ontwikkeling van kennis en vaardigheden Beschikken over brede kennis en ervaring: de uitvoerend medewerkers hebben meer dan genoeg training en ervaring om het type werk dat ze hebben te kunnen uitvoeren medewerkers hebben meerdere informele contacten die kunnen worden benut om problemen op te lossen Zelfstandig kunnen handelen: men wordt aangemoedigd zelf te bepalen welke handelwijze het meest geschikt is in een gegeven situatie medewerkers kunnen hun kennis situatieafhankelijk toe te passen medewerkers leren van hun fouten Mensen kunnen op elkaar vertrouwen 31
5. Respect voor expertise Eigenaarschap binnen de organisatie blijft iemand probleemeigenaar totdat het is opgelost Expertise gaat boven positie: binnen de organisatie worden kennis en ervaring hoger geacht dan de hiërarchische positie die iemand vervult Wederzijdse betrokkenheid: medewerkers zijn gemotiveerd om hun werk goed te doen medewerkers kunnen zich goed verplaatsen in en respect opbrengen voor de aard van het werk van anderen Weten waar de kennis en ervaring zit: als zich iets afwijkends voordoet weten medewerkers wie de kennis heeft om daarop zo goed mogelijk in te spelen als zich iets onverwachts voordoet neemt de meest gekwalificeerde medewerker het besluit, ongeacht diens hiërarchische positie het is vrij gemakkelijk om deskundige ondersteuning in te schakelen als zich iets voordoet waarvan men niet weet hoe daarmee om te gaan 32
Conditie 1 geïnformeerde cultuur Elkaar actief en pro-actief informeren en bevragen. Daarvoor is nodig Actieve meldcultuur: zwakke signalen delen Niet beschuldigen: rechtvaardige cultuur Flexibiliteit: snel aanpassen als andere inzet of aandacht nodig is Blijven leren: lessen vertalen naar actie 33
Conditie 2 gedeelde referenties Gezamenlijke visie, ambitie, kernwaarden, Gecommitteerd zijn aan doelen Gemeenschappelijke taal en definities Gezamenlijke symbolen om gewenst gedrag vast te houden Actief leiderschap: expliciet support en voorbeeldgedrag 34
Conditie 3 Veerkracht en flexibiliteit oefenen HRO academie / APOLLO13 Gezamenlijk de ruimte en tijd hebben en nemen voor alternatieven Beschikken over redundantie in mensen en systemen Voortdurend oefenen met andere vragen redundantie in denken In contact zijn met mensen met andere competenties redundantie in mensen Voortdurend nadenken over wat als redundantie in methoden 35
Conditie 4 Relaties centraal Willen investeren in betrokken onderlinge relaties Respectvolle interactie, aandacht voor elkaar Mensen kennen elkaar goed De persoon en zijn kwaliteiten staan centraal in plaats de functie Veel ruimte voor ontmoeting 36