Richtlijn in geval van opnamevraag bij volledige bedbezetting op de intensive care Mei 2009 Commissie ethiek NVIC, In samenwerking met de richtlijnencommissie van de N.V.I.C 1
Inhoud: 1. Inleiding pagina 3 2. Uitgangspunten pagina 3 3. Medische en ethische overwegingen pagina 3 4. Algemene overwegingen pagina 4 5. Algemeen beleid bij volledige bedbezetting pagina 5 6. Conclusie pagina 7 7. Samenvatting, Nederlands en Engels pagina 8 8. Referenties pagina 9 9. Ledenlijst Commissie ethiek NVIC pagina 9 2
1. Inleiding De intensive care capaciteit, dat is het aantal bedden met benodigde formatie in de Nederlandse ziekenhuizen, is beperkt terwijl de bedbezetting over het algemeen erg hoog is. Daarbij komt dat opname en ontslag van IC-patiënten vaak onvoorspelbaar verlopen. Het komt dan ook regelmatig voor dat er binnen het eigen ziekenhuis geen opnamemogelijkheden zijn voor een patiënt met een IC-indicatie. Aangezien het in deze gevallen vaak kritisch zieke patiënten betreft aan wie snel optimale zorg geboden moet worden is dit een ernstig logistiek probleem waarbij snel besluiten moeten worden genomen. Deze besluitvorming kent zowel medische als ethische en juridische aspecten De kernvraag daarbij is: hoe krijgt de aangeboden spoedpatiënt de zorg op het niveau dat vereist is en waar hij recht op heeft, zonder dat dit ten koste gaat van de zorg voor de reeds op de IC aanwezige patiënten? 2. Uitgangspunten De kritisch zieke patiënt met een IC-indicatie heeft recht op snelle en optimale medische en verpleegkundige hulp. Strikt genomen dient een ziekenhuis dan ook zorg te dragen voor de mogelijkheid dat een IC-patiënt, die is gedefinieerd als iemand die voldoet aan de opnamecriteria voor de intensive care zoals gepubliceerd door de NVIC in 2001, te allen tijde opgenomen en behandeld kan worden op de intensive care afdeling. Dit kan door het vrijhouden van een zogenaamd opname- of noodbed voor reanimatiepatiënten en spoedopnames vanuit het eigen ziekenhuis. Wanneer zich desalniettemin opnameproblemen voordoen tengevolge van een volle IC dan moet er met grote urgentie een oplossing gerealiseerd worden. Bij voorkeur gebeurt dit voordat het probleem zich daadwerkelijk aandient, en wordt er dus geanticipeerd op een volgende opname. 3. Medische en ethische overwegingen Enige historie: - In de KNMG-nota Selectie van patiënten, met name op de Intensive Care (1990) staat onder VII, Tenslotte: de consequentie van de medisch-inhoudelijke criteria kan zijn dat een patiënt van de IC wordt overgeplaatst wiens indicatie voor verder of langer verblijf niet opweegt tegen de indicatie van een nieuwe patiënt, etc. - In de Guidelines on Admission and discharge (ASCCM, 1998) vind men o.a.: Triage policies for an institution should be written in advance. Triage decisions should be made explicitly, and without bias. Triage decisions may be made without patient or surrogate consent, and can be made despite an untoward outcome. - In het rapport Plaats in de herberg (2001) is te lezen: Bij een capaciteitsprobleem in het ene ziekenhuis zou de patiënt overgeplaatst kunnen worden naar een ander ziekenhuis. Ook zou ervoor gekozen kunnen worden een 3
stabiele patiënt over te plaatsen om plaats te maken voor de acute patiënt die anders geweigerd zou moeten worden. - In de Opname- en Ontslagcriteria van de NVIC (2001) is aangegeven dat de categorieën / prioriteiten 1 t/m 3 als eerste gebruikt kunnen worden bij de triage van patiënten. Triagebeslissingen worden zonder tussenkomst/inbreng van patiënt en/of familie door de dienstdoende intensivist genomen. - In het Inspectierapport Intensieve Zorgen (sept.2005) wordt veel gesproken over transport van patiënten, maar dan gaat het voornamelijk over het brengen van patiënten naar een ziekenhuis of IC met meer medische mogelijkheden, soms over nieuwe patiënten voor wie geen plaats is in het betreffende ziekenhuis, maar niet over het overbrengen van reeds op de IC liggende patiënten om plaats te maken voor een nieuwe patiënt. - In de recent geaccordeerde EBRO/CBO richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland wordt onder regionalisatie wel gesproken over terugplaatsing van patiënten naar het oorspronkelijke ziekenhuis na een overplaatsing om medische redenen, maar niet over overplaatsing van reeds liggende patiënten naar elders om capaciteitsredenen. 4. Overwegingen 4.1. De vraag of men een reeds op de IC liggende patiënt mag/moet laten wijken voor een nieuwkomer is niet gemakkelijk te beantwoorden. Het antwoord is Nee, als men ervan uitgaat dat er een behandelcontract is waarbinnen de patiënt en diens naasten erop mogen rekenen dat dat tot het eind wordt uitgevoerd. Die overeenkomst kan niet ad hoc eenzijdig worden opgezegd indien een patiënt die op dat moment meer acuut is, aanspraak op dat bed maakt. Het antwoord is Ja, als men ervan uitgaat dat er voor degene die het geluk had plaats te vinden op de IC toen hij IC-zorg het hardst nodig had een soort verplichte plaatsmaak-solidariteit moet bestaan tegenover de nieuw aangeboden patiënt die die plaats nu meer nodig heeft. Er zijn ziekenhuizen / IC-afdelingen die om principiële en overwegingen van duidelijkheid voor het eerste principe kiezen ( Wie ligt, gaat vóór ), Er zijn ook ziekenhuizen / IC-afdelingen die min of meer geregeld een reeds opgenomen, gestabiliseerde patiënt overplaatsen ten gunste van een nieuwkomer met duidelijke IC-indicatie, die niet zonder aanzienlijke kans op verslechtering transportabel geacht wordt. 4.2. De Commissie is van mening dat steeds tot het uiterste geprobeerd moet worden: 1. de nieuwe patiënt zo te stabiliseren dat transport verantwoord mogelijk is. Dit kan bijvoorbeeld impliceren deze patiënt eerst te opereren, zoals bij een acuut aneurysma; 2. toch nog een tijdelijke plaats in het eigen ziekenhuis te creëren als transport bovengemiddeld onaantrekkelijk is, maar dat het -bij uitzonderinggerechtvaardigd kan zijn om een reeds opgenomen patiënt naar elders over te brengen ten gunste van de zeer instabiele, nieuw aangeboden patiënt. 4
4.3. - Het is ethisch niet aanvaardbaar om een IC-patiënt, in zijn afhankelijke toestand, en/of de betrokken familieleden te laten oordelen over het risico van vervoer en derhalve toestemming te vragen voor een eventuele overplaatsing. - Het is als regel niet aanvaardbaar om een (ernstig zieke) IC-patiënt, bloot te stellen aan het risico c.q. nadeel van vervoer naar een ander ziekenhuis met als argument dat daarmee een andere patiënt meer kans op herstel zal hebben. - Selectie kan op grond van het gelijkheidsprincipe, bij overmacht, alleen plaatsvinden op heldere en toetsbare, medische en objectiveerbare, gronden. - Alle patiënten waarvoor IC-opname geïndiceerd is hebben op grond van het gelijkheidsprincipe evenveel recht op een plek - Een ziekenhuis en/of de behandelaars zijn een behandelovereenkomst aangegaan met een patiënt die is opgenomen in het ziekenhuis. - Transport is voor ernstig zieke patiënten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, niet zonder risico en kan schadelijk zijn. - Overplaatsing van een patiënt naar een ander ziekenhuis of locatie vindt derhalve als regel alleen plaats ingeval van overmacht om strikt medisch-inhoudelijke redenen. 5. Algemeen beleid bij volledige bedbezetting 5.1. De eerste keuze die in aanmerking komt, is het creëren van mogelijkheden op de ICafdeling door het tijdelijk creëren van een overbed, het inzetten van extra IC personeel of het verplaatsen van een IC-patiënt naar de verpleegafdeling, wanneer diens ontslag om logistieke redenen nog niet was geëffectueerd. Voorwaarde bij de eerste twee genoemde varianten is dat er gesloten bedden op de IC aanwezig zijn, die in voorkomende gevallen hiervoor gebruikt kunnen worden. Tevens dienen van tevoren vastgestelde afspraken gemaakt te worden met het verplegend personeel binnen welke kaders er gebruik gemaakt kan worden van een dergelijk overbed. Dit voorkomt veel discussie op momenten dat dit niet gewenst is. Een vervroegde overplaatsing van een IC-patiënt moet uiteraard medisch verantwoord zijn. Bedacht moet worden dat overplaatsing van een patiënt in de avond en nacht zowel op de werkvloer als bij de patiënt en familie veel onrust kan veroorzaken. Dit dient dan ook met goede voorlichting en begeleiding gepaard te gaan. 5.2. De tweede keuze is het zoeken naar oplossingen binnen het eigen ziekenhuis. Daarbij moet worden gedacht aan het opnemen van de nieuwe patiënt op: - een andere IC-afdeling binnen het eigen ziekenhuis; - tijdelijke opname op een CCU-bed; - tijdelijke opname op een verkoeverbed; - verlengde opvang en stabilisatie op de SEH. 5
Voor deze oplossingsrichting kan worden gekozen wanneer op korte termijn uitzicht is op het vrijkomen van een IC-bed. Deze oplossingen vergen echter vaak veel extra inzet van het medisch en verpleegkundig personeel doordat er gewerkt moet worden op meerdere locaties. De kans is aanwezig dat hierdoor suboptimale zorg wordt geboden. 5.3. Indien één van de onder 5.1 en 5.2 genoemde oplossingen niet realiseerbaar zijn moet worden onderzocht de mogelijkheid tot overplaatsing van een IC-behoeftige, nog niet opgenomen patiënt naar een ander ziekenhuis / locatie. Wanneer het risico van transport van de betreffende patiënt onaanvaardbaar hoog, dan wel om medische redenen onmogelijk is, moet ter plaatse stabilisatie en therapie plaatsvinden, zodat de patiënt alsnog transportabel wordt. De verwijzend specialist is verantwoordelijk voor het zo beperkt mogelijk maken van het transportrisico. 5.4. De dienstdoende intensivist kan -bij hoge uitzondering- besluiten dat een reeds op de IC liggende patiënt zal worden overgeplaatst naar een IC in een ander ziekenhuis, mits die IC-plaats medisch gelijkwaardig is voor de betrokken patiënt. Deze beslissing en de keuze van de over te plaatsen patiënt zal helder en objectiveerbaar moeten zijn, waarbij de onderhavige richtlijn gebruikt kan worden. Dit bij hoge uitzondering te nemen besluit tot overplaatsing van een reeds opgenomen patiënt moet voorts aan de volgende voorwaarden voldoen: 1. patiënt moet zo optimaal mogelijk voor transport worden aangeboden; 2. de zorg die de patiënt nodig heeft moet elders even goed mogelijk zijn; 3. patiënt en de familie dienen uitgebreid op de hoogte gesteld te worden van de omstandigheden waaronder dit besluit genomen wordt; 4. het besluit moet goed gedocumenteerd in de status ingevoerd worden; 5. er moet, zowel verpleegkundig als medisch, een goede overdracht geschreven worden voor de behandelaars van het andere ziekenhuis; 6. het insturende ziekenhuis is verantwoordelijk voor het realiseren van optimale faciliteiten tijdens het transport. Hiervoor moet als dit binnen de geldende mogelijkheden verantwoord is de MICU worden ingeschakeld. Indien de overplaatsing plaatsvindt op momenten dat geen MICU beschikbaar is, moet het insturende ziekenhuis dit zelf onder optimale condities verzorgen.. Bovengenoemde keuze voor overplaatsing van een andere dan de aangeboden patiënt geldt alleen niet als er voor deze laatste patiënt een therapie nodig is, die alleen in het betreffende ziekenhuis gegeven kan worden. Nadrukkelijk moet duidelijk worden dat het alleen gaat om faciliteiten die absoluut niet elders aanwezig zijn en niet om het belang van een lang bestaande relatie of aanwezige kennis betreffende de patiënt. Ook na deze keuze geldt dat voor selectie van diegene van de opgenomen ICpatiënten die dan moet wijken er een duidelijk en transparant keuzecriterium moet worden gehanteerd. Uitgangspunt moet daarbij zijn een medisch-inhoudelijke afweging. Hiermee wordt zo veel mogelijk recht gedaan aan het gelijkheidsprincipe 6
en worden discussies over wie stabiel is of wie wel toestemming zal geven vermeden. 6. Conclusie Met het onder 5 uiteengezette algemeen beleid kiest de Commissie voor een Nee, tenzij, niet omdat zij de maatschappelijke solidariteit niet zou willen laten gelden, maar wel omdat zij de behandelingsovereenkomst en het daarbij behorende vertrouwen een zeer hoog goed acht. Het principe is dat degene die de winst van het ondergaan van IC-zorg krijgt ook het risico van transport moet dragen. Dus voordeel en risico bij dezelfde persoon houden. Bovendien is het heel moeilijk om op objectiveerbare medisch-inhoudelijke criteria een patiënt aan te wijzen die zou moeten wijken. Het gaat dan om het invullen van het tenzij. In uiterste gevallen kan de intensivist afwijken van genoemd principe. Dit kan het geval zijn als de dienstdoende intensivist beslist dat het transportrisico van de nieuw aangeboden IC-patiënt te hoog is. Hij wijst dan aan welke opgenomen patiënt naar elders te transporteren is. Daarbij moet de plaats waarnaar overgeplaatst wordt voor die patient ten minste medisch gelijkwaardig zijn en moet transport medisch verantwoord zijn. Met name bij deze laatste keuze is een heldere richtlijn als handreiking voor de intensivist noodzakelijk, waarbij medische criteria doorslaggevend zijn.. Indien deze criteria geen uitsluitsel geven kan gekozen worden voor overplaatsing naar elders van de laatst- of voorlaatst opgenomen patiënt mits deze reeds voldoende gestabiliseerd is, zodat transport medisch verantwoord geacht kan worden. Met die patiënt bestaat immers ook nog geen lange behandelhistorie. Op IC-afdelingen van niveau I, II, of III zal éen en ander niet altijd tot dezelfde keuze leiden en ook om andere dan niveauredenen kan de dienstdoende intensivist andere overwegingen laten gelden, maar die moeten dan wel helder en gedocumenteerd zijn, en daarmee dus toetsbaar. Tot slot wordt opgemerkt dat, indien met regelmaat van deze uitzonderingssituatie gebruik moet worden gemaakt, dient te worden nagegaan of niet veeleer sprake is van een structureel capaciteitsprobleem. 7
Samenvatting Intensive care bedden zijn schaars omdat sprake is van een grotere en onvoorspelbare vraag. De onderhavige richtlijn geeft sturing ingeval van een opname vraag bij volledige bedbezetting op de intensive care. De commissie neemt daarbij als uitgangspunt dat opname van een IC behoeftige patiënt niet kan plaatsvinden door een reeds opgenomen IC-patiënt vroegtijdig te ontslaan. Indien een dergelijke opname zich aandient en er is geen IC-bed beschikbaar, moet allereerst gezocht worden naar oplossingen binnen het ziekenhuis, zoals een overbed of een plaats op een CCU. Indien een dergelijke plaats niet te realiseren is dient als regel de nieuwe, IC behoeftige patiënt te worden gestabiliseerd en overgeplaatst. Van deze werkwijze mag slechts bij hoge uitzondering en na zorgvuldige argumentatie en documentatie op medisch-inhoudelijke gronden worden afgeweken indien vaststaat dat de IC behoeftige patiënt niet kan worden vervoerd, dan wel een vorm van zorg nodig heeft die alleen door het betreffende ziekenhuis kan worden geleverd. Onder die omstandigheden kan het bij uitzondering noodzakelijk en verantwoord zijn een reeds op de IC opgenomen patiënt, onder de aangegeven voorwaarden, naar elders te vervoeren en daarmee een plaats te maken. Transport moet onder verantwoordelijkheid van de verwijzer met inachtneming van de aangegeven voorwaarden, plaatsvinden. Summary Intensive care beds are a rare commodity. Demand is great and unpredictable. This protocol guides the choices when the last bed is already occupied. The ethics committee states that in general it is unethical to prematurely discharge an ICU patient on behalf of a new admission. If there is no bed available one should be created in an emergency room, OR or CCU. If this is not possible the new patient should be stabilised and transported. This rule can only be broken under very special circumstances if a new patient for medical reasons cannot be transported or a service is required that only this facility can provide. Only then a patient who is already on the unit may be transported to another hospital, to make room for the newcomer. Transportation of the patient should be of the best possible quality and under responsibility of the referring hospital 8
Literatuurlijst IC-triage (en -rationing), een selectie: Am.J.Med. 92 (1992), 551-555, M.D.Swenson: Scarcity in the ICU: Principles of Justice for rationing ICU-beds. Een zeer interessant verhaal-betoog, gebaseerd op de uit 1971 daterende en bekend geworden Theory of Justice van de filosoof John Rawls; m.i. echter niet in een acute setting toepasbaar. Crit.Care Med. 21(1993), 4, 598-605, D.Teres: Civilian triage in the ICU: the ritual of the last bed. JAMA 271(1994), 15, 1200-1203, R.C.Bone, ed.: Consensus statement on the Triage of Critically ill Patients. Medisch Contact 49(1994), 669-673, B.S.Hylkema: Opname- en Ontslagbeleid afdeling Intensive Care, een concept-protocol. Brit.Med.J. 310(1995), 682-3, (Editorial) J.Bion: Rationing Intensive Care. Am.J.Resp.Crit.Care Med. 156(1997), 1282-1301, official statement of the ATS: Fair Allocation if ICU-resources. Int.Care Med. 27(2001), 9, 1459-65, G.M. Joynt et al.: Prospective evaluation of patients refused admission to an ICU: triage, futility and outcome. In hetzelfde nummer, 1441-5, een Editorial Comment, P.D. Levin, C.L.Sprung: The process of intensive care triage. Crit.Care Med. 29(2001), 11, 2132-6, E.Azoulay et al.: Compliance with triage to IC recommendations. Crit.Care Med. 34(2006), 4, 958-963, R.D.Truog et al.: Rationing in the intensive care unit. Crit.Care Med. 34(2006), 4, 1250-1, P.D.Levin, C.L.Sprung: Intensive care triage- The hardest rationing decision of them all. Commissie Ethiek Leden: R.Th.Gerritsen, voorzitter, internist-intensivist o Medisch Centrum Leeuwarden Dr.B.S.Hylkema, internist-intensivist o NP Mr.E.W.M.Meulemans, gezondheidsrecht jurist Prof.Dr.J.Kesecioglu, anesthesioloog-intensivist o Univerversitair Medisch Centrum Utrecht B.W.Mooi, anesthesioloog-intensivist o Isalaklinieken, Zwolle dr.e.j.o. Kompanje, klinisch ethicus intensive care o Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Geen van deze personen heeft een financieel of ander belangen conflict te melden. 9