Rapport inspectiebezoek aan Met GGZ te Roermond, januari 2016 Utrecht, maart 2016
Inhoud 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1 Toetsingskader 4 2.2 Methode van toezicht 4 3. Resultaten van toezicht 5 3.1 Vooraf 5 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) 5 3.2.1 Toelichting 5 3.3 Medicatieoverdracht 6 3.3.1 Toelichting 7 3.4 Verantwoordelijkheid 7 3.4.1 Toelichting 8 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 8 3.5.1 Toelichting 9 4. Conclusies 10 4.1 Hoofdconclusie 10 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven 10 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht 10 4.4 Conclusie ten aanzien van verantwoordelijkheidsverdeling 10 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten 10 5. Handhaving 11 Pagina 2 van 11
1 Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan 2012-2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - De verantwoordelijkheden zijn goed belegd; - Het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar; - Er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; - Er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 11
2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - Een voorschrijvend psychiater, tevens eerste geneeskundige en een specialist ouderen geneeskunde. - De secretaris van het bestuur. Daarnaast zijn het EPD User (Impulse info systems), waarbinnen de Elektronische Voorschrijf module is geïntegreerd, en een aantal patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 11
3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezichtsbezoek aan Met GGZ. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Met GGZ is een GGZ en beschermd wonen instelling die in het bijzonder ambulante specialistische GGZ behandelingen en woonbegeleiding en beschermd wonen biedt. Met GGZ is ontstaan uit een fusie van RiaggZuid en de Stichting Mensana. Ook wordt vanuit Met GGZ een 24 uur crisisdienst voor de regio gerealiseerd. Men richt zich vanuit de volwassenenzorg op FACT zorg, langdurige integrale behandeling en begeleiding van chronische patiënten. Slechts 4 à 5 % van de geboden zorg valt onder de Generalistische Basis GGZ. Ook is er een afdeling kinder- en jeugdzorg en een afdeling voor ouderen. Samenwerking (ook met de apotheker bij vragen over psychofarmacabeleid) is er met de ziekenhuizen in Roermond en Weert en met Vincent van Gogh. Per jaar worden 5000-6000 DBC s geopend. Bij Met GGZ werken ongeveer 550 medewerkers (circa 400 FTE). 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Er is een prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Voldeed niet 3.2.1 Toelichting Elektronisch Voorschrijven Het Elektronisch Voorschrijfsysteem binnen User heeft een functie voor bewaking op contra-indicaties, (pseudo)dubbelmedicatie, onjuiste doseringen en interacties met andere geneesmiddelen. Tevens kan worden bewaakt op individuele Pagina 5 van 11
gevoeligheden, ongevoeligheden of overgevoeligheden van de betreffende patiënt voor een bepaald geneesmiddel. Deze gegevens worden consequent in het systeem door de voorschrijver ingevoerd. Via een zoekmenu kunnen alleen standaarddoseringen worden ingevuld. Recepten die in het EVS worden ingevoerd worden geprint meegegeven of per fax aan de apotheker opgestuurd. De regionale huisartsen en apothekers zijn nauwelijks via zorgmail of een andere elektronisch netwerk verbonden met het EPD-EVS van Met GGZ. Wel is het de ervaring dat de apothekers in voorkomende gevallen over receptuur direct met vragen of feedback komen. Het streven is om alle apotheken en huisartsen wel op een regionaal systeem aangesloten te krijgen. Ook voor laboratoriumuitslagen geldt dat deze nog per post aan de aanvrager worden gestuurd (bij afwijkingen wordt direct telefonisch contact opgenomen). Prospectieve risicoanalyse Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd of in elk geval niet aanwezig. Wel is men na een gerichte zoektocht met een pakket van functie-eisen bij het huidige systeem uitgekomen. Daar User elders al langer gebruikt wordt is men er van uit gegaan dat in het kader van het ontwikkeltraject (ook nu is er een continue ontwikkel mogelijkheid voor gebruiker aanwezig) risico-inventarisaties zijn gedaan. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risicoanalyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc.). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. 3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende Pagina 6 van 11
schakel. Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd). Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10). Voldeed niet 3.3.1. Toelichting Actueel medicatieoverzicht Alle patiënten worden verwezen via de huisarts of door de psychiaters uit de samenwerkende ziekenhuizen. In de verwijzing van de huisarts, die via een voorgeschreven aanmeldformulier plaatsvindt, is een (actueel) medicatieoverzicht opgenomen. Dit overzicht wordt bij de intake doorgelopen met de patiënt en daarna handmatig in het EVS ingevoerd. De aanmelding van de huisarts wordt in User opgeslagen. Bij vragen of onduidelijkheden wordt de patiënt gevraagd een actueel medicatieoverzicht bij de apotheek op te halen (dit staat ook in de uitnodigingsbrief aan de patiënt voor intake). Lijst van 23 werkzame stoffen De reden van voorschrijven wordt op het recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd) aangegeven. De voorschrijvers zijn op de hoogte van deze verplichting. Onderzoek naar de nierfunctie De voorschrijvende artsen hebben niet de gewoonte om afwijkende nierfunctiewaarden aan de door de patiënt aangewezen apotheker door te geven. Ook de huisarts van de patiënt wordt hierover niet actief door Met GGZ geïnformeerd. Wel kunnen de uitslagen ingezien worden door de huisarts via de verbindingen die er direct met het laboratorium van de regionale ziekenhuizen zijn. 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Pagina 7 van 11
Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Voldeed niet 3.4.1 Toelichting Er zijn geen patiënten gesproken. Verantwoordelijkheden Het is duidelijk welke psychiater/ specialist ouderengeneeskunde voor welke patiënt de hoofdbehandelaar/voorschrijver is. De voorschrijver is aanspreekpunt voor de patiënt bij eventuele vragen over de medicatie en is eindverantwoordelijk voor de medicatie. Dit wordt goed met de patiënt gecommuniceerd en vastgelegd in het elektronische patiëntendossier. Het is ook duidelijk wie de behandelaar en/of zorgcoördinator is voor de patiënt. Deze gegevens staan in het behandelplan en op het afsprakenkaartje dat de patiënt meekrijgt. De patiënt kan een kopie van het behandelplan krijgen. Medicatieprotocol Er is een medicatie-/voorschriftenprotocol. Samenwerkingsafspraken Over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie zijn geen geformaliseerde afspraken met huisartsen, apothekers en andere belangrijke ketenpartners. Dat is gezien de grootte van het verzorgingsgebied en de ambulante werkwijze waarbij veel huisartsen en apothekers zijn betrokken waarschijnlijk een omvangrijke, lastige en niet geheel doelmatige klus. Desondanks lopen hierover onderhandelingen en eind 2016 verwacht men in regionaal verband tot een aantal afspraken te komen. 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. Voldeed niet Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van Voldeed niet Pagina 8 van 11
75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017. Niet van toepassing 3.5.1 Toelichting Er is geen samenwerkingsprotocol of afspraak waarin de verantwoordelijkheden van voorschrijver en apotheker zijn opgenomen als het gaat om medicatiebeoordelingen bij kwetsbare polyfarmacie patiënten. Er worden geen medicatiebeoordelingen uitgevoerd vanuit Met GGZ volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. Wel neemt de specialist ouderengeneeskunde deel aan het farmacotherapeutisch overleg (FTO) dat regionale ketenpartners met elkaar in het ziekenhuis organiseren. Daar is de mogelijkheid een medicatiebeoordeling op individuele basis en op verzoek van een van de betrokken artsen plaats te laten vinden. Opmerking inspectie: bij de medicatiebeoordeling volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' zijn de volgende stappen van belang (uitvoering, vastleggen in EPD): - Farmacotherapeutische anamnese (gesprek zorgverlener-cliënt, of diens vertegenwoordiger) - Farmacotherapeutische analyse (beoordeling farmaceutische gegevens onder andere op basis actueel medicatieoverzicht en zelfzorggebruik) - Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan (in overleg met huisarts en apotheker) - Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (terugkoppelen zorgverlener-cliënt, of diens vertegenwoordiger) In de praktijk blijkt dat in alle zorgdomeinen de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen' nauwelijks is geïmplementeerd. Veel cliënten krijgen nog geen medicatiebeoordeling zoals omschreven in de Richtlijn, terwijl zij daar wel voor in aanmerking komen. Wel worden in zekere mate medicatiebeoordelingen (en in de tweede lijn medicatieverificatie) uitgevoerd, echter niet volgens stappen die in de Richtlijn zijn beschreven. Pagina 9 van 11
4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat Met GGZ grotendeels voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De medicatie wordt evidencebased voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier en de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid lijkt gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Met GGZ heeft een EVS dat is geïntegreerd in het EPD en dat voldoet aan de actuele eisen. Alle functionaliteiten worden consequent door de voorschrijvers gebruikt. Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd door de leverancier van het EVS en/of door Met GGZ. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Op het moment van voorschrijven is van elke patiënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Met GGZ voert een actief beleid medicatiegegevens elektronisch uit te kunnen wisselen met apothekers en andere zorgaanbieders. 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn belegd en (waarschijnlijk) duidelijk voor de patiënt. 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Met GGZ heeft nog geen geformaliseerd beleid om bij risicovolle patiënten medicatiebeoordeling uit te (laten) voeren. Pagina 10 van 11
5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 oktober 2016) de volgende maatregelen te treffen: Maak een prospectieve risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst; Formuleer beleid over het melden van afwijkende nierfuncties aan de apotheker conform artikel 6.10 van de Geneesmiddelenwet; Ga na welke samenwerkingsafspraken intern en extern kunnen worden gemaakt voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie. De inspectie ziet geen aanleiding nadere handhavingsmaatregelen te treffen. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid kan wel zo nodig tijdens regulier toezicht worden getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek. Pagina 11 van 11