Klinische Elektrocardiografie Les 2 Ischemie

Klinische Elektrocardiografie Les 2 Ischemie Prof. Dr. J. Saenen Cardiologie Elektrofysiologie - Cardiogenetica Email: Johan.Saenen@uza.be Doelstelling 1. Ischemische wijzigingen begrijpen 2. Lesie 3. Ischemie 4. Necrose 5. Bruikbaar protocol 1

ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc Het pathologische ECG 1. Voorkamer lijden 2. Geleidingsstoornissen 3. Hypertrofie 4. Ischemisch hartlijden 5. Brady aritmie 6. Wolff Parkinson White 7. Tachy aritmie 8. LQTS, SQTS, Brugada 9. Elektrolytstoornissen 2

Ischemie R L Zuurstof aanbod Ischemie = Zuurstof verbruik 3

Zuurstof aanbod Ischemie < Zuurstof verbruik Vernauwing kroonslagader minder aanvoer Uitgesproken ventrikel hypertrofie meer verbruik Ischemie Asymptomatic Angina at exercise Angina at rest Pump failure Dyspnoea, edema Sudden Cardiac Death Myocardial infarction 4

Zuurstof aanbod Ischemie < Zuurstof verbruik R L Zuurstof aanbod Ischemie < Normaal Hypertrofie Zuurstof verbruik 5

Coronaire arterie Hartwand Ischemie Coronairen lopen epicardiaal Fijnste haarvaten dus endocardiaal O 2 rijk O 2 arm Normaal: Endocard zuurstofarm in vgl. tot epicard maar voldoende oxygenatie voor normale functie Caviteit van ventrikel endocard epicard Coronairen lopen epicardiaal Fijnste haarvaten dus endocardiaal Coronaire stenose: Coronaire arterie Hartwand Ischemie O 2 rijk O 2 arm 1. Eerst ischemie in O 2 arm gebied dus eerst subendocardiaal Caviteit van ventrikel 1 endocard epicard 6

Coronairen lopen epicardiaal Fijnste haarvaten dus endocardiaal Coronaire stenose: Coronaire arterie Hartwand Caviteit van ventrikel 1 endocard 2 Ischemie O 2 rijk epicard O 2 arm 1. Eerst ischemie in O 2 arm gebied dus eerst subendocardiaal 2. Langer of ernstiger O 2 tekort geeft ook ischemie subepicardiaal 3. Subepicardiale ischemie is de voorbode van transmurale ischemie Coronairen lopen epicardiaal Fijnste haarvaten dus endocardiaal Coronaire arterie Hartwand Ischemie O 2 rijk O 2 arm Coronaire occlusie: doorbloeding stopt zodat ischemie over ganse wand optreedt = transmurale ischemie Caviteit van ventrikel endocard epicard 7

Ischemische lesie stroom Principe tijdens diasystole Ischemie: 1. Membraanpotentiaal minder negatief in ischemische zone 2. Buitenzijde van cel minder positief 3. We meten aan de buitenzijde van de cel 4. Vector wijst van negatief naar positief (conventie) Ischemie vector van ischemisch naar gezond gebied Ischemische lesie stroom Principe tijdens systole Ischemie: 1. Plateaufase minder positief (in vgl tot gezonde zone) 2. Buitenzijde van cel meer positief 3. We meten aan de buitenzijde van de cel 4. Vector wijst van negatief naar positief (conventie) Ischemie vector van gezond naar ischemisch gebied 8

Ischemische lesie stroom Algemeen principe DIASTOLISCHE ISCHEMIE VECTOR = PR SEGMENT Wijst WEG VAN ischemisch naar gezond gebied SYSTOLISCHE ISCHEMIE VECTOR = ST SEGMENT Wijst NAAR ischemisch gebied Ischemische veranderingen in het ST-segment 9

Ischemische veranderingen in het ST-segment Subendocardiale ischemie: 1. Systolische vector wijst naar zone van ischemie 2. Wijst naar subendocardiaal = weg van meetelectrode ST depressie Ischemische veranderingen in het ST-segment Subepicardiale ischemie: 1. Systolische vector wijst naar zone van ischemie 2. Wijst naar subepicardiaal = naar meetelectrode toe ST elevatie 10

Ischemische veranderingen in het ST-segment subendocardiale vs. transmurale ischemie Ischemische veranderingen van de T-golf 11

Ischemische veranderingen van de T-golf Ischemische veranderingen van de T-golf 12

Ischemische veranderingen van de T-golf Ischemische veranderingen van de T-golf 13

Ischemische veranderingen van de T-golf Hyperacuut transmurale ischemie: Ischemische veranderingen van de T-golf Transmurale ischemie (later): 14

Normale Q en R-golf Normaal: 1.Vroege septale depolarisatie 2.Depolarisatie RV en LV (spiermassa LV >> RV) Resultante: 1. vroege kleine Q 2. late grote R Pathologisch R-verlies = handteken van necrose Gedeeltelijke spieruitval: 1.Vroege septale depolarisatie 2.Depolarisatie RV en LV met gedeeltelijk spieruitval vector minder sterk Resultante: pathologisch diepe brede Q, gevolgd door residuele kleine R 15

Pathologische Q-golf = handteken van necrose Transmurale spieruitval: 1.Vroege septale depolarisatie 2.Depolarisatie RV en LV maar spieruitval geen LV elektrisch signaal Resultante: pathologisch diepe en brede Q Pathologische Q-golf = handteken van necrose R Q 40ms Q 25% van R-golf Q in V 6 Q Spieruitval geneest niet! Pathologische Q golven gaan nooit meer weg! 16

Pathologische R-golf in V 1 = posterior necrose RV LV RV LV Posterior spieruitval: 1.Wegvallen van de posterior depolarisatievector van het LV 2.De RV vector wordt elektrisch minder gecompenseerd dan normaal Resultante: pathologisch grote R in V 1 -V 2 V 1 Pathologische R-golf in V 1 = posterior necrose R R 40ms R 0.60mV R/S 1 S Spieruitval geneest niet! Pathologische R golven gaan nooit meer weg! 17

ST Elevatie Myocard Infarct (STEMI) = Totale occlusie van een of meer kroonslagaders Transmurale ischemie ST elevatie op ECG Spiersterfte Time is muscle =URGENTIE, MAG NIET GEMIST WORDEN Evolutie STEMI 18

Evolutie STEMI Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI 19

Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI 20

Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI Acuut voorwandinfarct Systolische vector wijst naar zone van ischemie Subepicardiale/transmurale ischemie: ST elevatie V1-V4, I en avl Reciprook: ST depressie in II,III,aVF 21

Acuut voorwandinfarct met occlusie van mid LAD Acuut VW-infarct met occlusie LAD distaal van S1 & proximaal van D1 22

Acuut VW-infarct met occlusie LAD distaal van D1 & proximaal van S1 Acuut voorwand STEMI LAD occlusie 23

Acuut onderwand STEMI Systolische vector wijst naar zone van ischemie Subepicardiale/transmurale ischemie: ST elevatie II, III, av F RCA occlusie Systolische vector wijst naar zone van ischemie: II,III,aVF Subendocardial ischemie ST depressie Subepicardiale/transmurale ischemie ST elevatie (III>II) 24

Inferior STEMI RCA occlusie Inferoposterolateraal STEMI RCA occlusie 25

RCx occlusie Systolische vector wijst naar zone van ischemie: II,III,aVF Subendocardial ischemie ST depressie Subepicardiale/transmurale ischemie ST elevatie (II > III) Inferior STEMI RCx occlusie 26

Afleiding avr en culprit arterie bij inferior infarct Acuut onderwand en RV infarct V4R Re precordialen 27

Hoofdstamstenose occlusie Diffuse en uitgesproken ST-dalingen in alle afleidingen en/of ST-elevatie in avr Hoofdstamstenose 28

Hoofdstamstenose Hoofdstamstenose 29

Inferior RCA: ST-elevatie II,III,aVF en elevatie III>II ST-elevatie in V 4 R RCx: ST-elevatie II,III,aVF en elevatie II>III True Posterior RCx: reciproke ST depressie in V 1 -V 2, soms ook ST elevatie V 5 -V 6, Hoofdstam Lokatie van het infarct volgens kransslagader ST-depressie in alle afleidingen ST elevatie >0.1mV in avr Anterior LAD: ST-elevatie V 1 -V 4 Anteroseptaal LAD: ST-elevatie V 1 -V 2 Lokatie van het infarct volgens kransslagader Anterolateraal LAD: ST-elevatie V 1 -V 6 Hooglateraal LAD: ST-elevatie I,aVL 30

Non ST Elevatie Myocard Infarct (NSTEMI) = Subtotale occlusie van een of meer kroonslagaders Subendocardiale ischemie ST depressie op ECG Spiersterfte Time is muscle =URGENTIE, MAG NIET GEMIST WORDEN Angina pectoris = Significante stenose van een of meer kroonslagaders Subendocardiale ischemie ST depressie op ECG Geen spiersterfte MAG NIET GEMIST WORDEN 31

Voor angineuse aanval Angineuze pijn 32

Dynamische ECG wijzigingen = pathologisch Tussen angor aanvallen Tijdens angor Pseudonormalisatie = pathologisch Wanneer pijnvrij Tijdens angor 33

78 jarige man, instabiele angor In rust, geen angor 78 jarige man, instabiele angor Angor tijdens fysieke stress test 34

Wat moet je onthouden? Ischemie ~ ST-segment veranderingen Subendocardiaal: depressie >0.5mV, horizontaal of downsloping Transmuraal: elevatie >1mV alle afleidingen en >2mV in V 1 -V 2 Lesie ~ T-golf veranderingen Subendocardiaal: negatief Transmuraal hyperacuut: hoog, spits, vroeg, positief Transmuraal later: negatief Spieruitval/necrose ~ Q-golf, R-progressie, pathologische R Pathologische Q (>0.04s, 25% R-top die volgt) Abnormale r progressie, uitgestelde afwezige transitie Abnormale R in V 1 -V 2 bij posterior spieruitval (>0.04s, >0.6mV, R/S>1) Evolutie van infarct 1. Hyperacuut infarct: spits hoge T toppen 2. Acuut infarct ST elevatie in zone van infarct (transmurale ischemie) 3. Ontwikkeling Q-golf Wat moet je onthouden? 4. Afname ST elevatie, begin T-golf negativatie (transmurale lesie) 5. Dieper wordende Q-golf, R verlies, ST opnieuw isoelektrisch, negatieve T-top 6. Pathologische Q, isoelektrisch ST segment, positieve T-top 35

1. ST-segment veranderingen aanwezig? A. Is er ischemie? Pathologische ST elevatie transmurale ischemie = acuut myocardinfarct Pathologische ST depressie subendocardiale ischemie mogelijk B. Hierarchie? ST-elevatie primeert, dit zoek je eerst want = STEMI Zijn er enkel ST depressies = NSTEMI of ischemie of aspecifiek C. Lokatie? STAPPEN PLAN ISCHEMIE Groepeer en beschrijf de afleidingen volgens ST elevatie/depressie Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior 2. T-golf veranderingen aanwezig? A. Is er lesie? Positief hoog, spits en vroeg hyperacuut transmurale lesie kan ook tgv. hyperk + Negatief subendocardiale lesie of transmurale lesie latere fase (vb. na transmurale ischemie) B. Lokatie? STAPPEN PLAN ISCHEMIE Groepeer en beschrijf de afleidingen met lesie Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior 36

3. Q-golf, R-progressie en pathologische R? A. Is er spieruitval? Pathologische Q spieruitval aanwezig B. Lokatie? STAPPEN PLAN ISCHEMIE Groepeer en beschrijf de afleidingen met pathologische Q-golven Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior C. Abnormale R progressie anterior spieruitval D. Uitgestelde afwezige transitie anterior spieruitval E. Abnormale R in V 1 -V 2 posterior spieruitval STAPPEN PLAN ISCHEMIE 4. Van observaties tot conclusie - Herbekijk de bevindingen van QRS, ST en T-golf Is er een totaalbeeld van ischemie/infarct? - Waar is de ischemie/infarct gesitueerd? Plaats van ST elevatie primeert boven ST depressie ST depressie bepaalt de plaats als geen ST elevatie aanwezig 37

STAPPEN PLAN ISCHEMIE 4. Van observaties tot conclusie - Hoe oud is het infarct? QRS: Pardee acuut ST depressie uren, dagen T-golf: Spits hyperacuut Pardee acuut Isoëlektrisch/negatief uren, dagen Q-golven: >6 uren, dagen, eerder infarct R verlies: uren, dagen, eerder infarct vertraagde R progressie: >6u, dagen, eerder infarct STAPPEN PLAN ISCHEMIE 4. Van observaties tot conclusie - Hoe oud is het infarct? Opgelet: combinaties zijn mogelijk want oude necrose geneest niet zodat Q golven permanent zijn vb1. Zo kan een patient een nieuw hyperacuut infarct hebben (hoge spitse T toppen) inferior terwijl er elders vb. Anterior nog Q golven te zien zijn van een infarct enkele jaren eerder. vb2. Zo kan een patient met pardee complexen in dezelfde afleidingen Q golven vertonen op basis van het huidige infarct of op basis van een eerder oud infarct. Het ECG kan het onderscheid niet maken. Het ECG vertoont in dit geval een acuut myocardinfarct met tekens van spieruitval. 38

Wat moet je nog onthouden? Normaal ECG sluit ischemie, myocard infarct niet uit Ischemie op het ECG is geen bewijs voor ischemie in het hart Pseudonormalisatie is pathologisch! Vergelijk steeds met oudere ECG s als beschikbaar Wat moet je nog onthouden? LBTB: Repolarisatiestoornissen en tekens van ischemie vervallen Uitzondering q in I, V 6 suggestief voor anteroseptaal infarct Nieuw VLBTB + thoracale pijn = STEMI equivalent cfr. kliniek Uitgesproken infarct blijft beoordeelbaar, te correleren met kliniek en eerdere ECG s RBTB: Secundaire repolarisatiestoornissen in V 1 -V 3 Uitgesproken ischemie blijft beoordeelbaar, te correleren met kliniek en eerdere ECG s LVH strain: Fysiologische tekens van ischemie Onderscheid met ischemie door coronaire ziekte niet altijd eenvoudig te maken 39

ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 2.1 Oefeningen 40

ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 2.4 Oefeningen Patient met angor 43

ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 55