Checklist aanvraag CvT Aanvraagformulier voor een Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) Formulier ter ondertekening van de aanvraag TLV Integrale onderbouwing / deskundigenadvies, zie hoofdstuk 3A van de werkwijzer CvT Verplichte documentatie per schooltype Tabel 1. Toelichting verplichte documentatie aanmeldingsformulier Schooltype Bekostigingscategorie Verplichte documentatie SBO n.v.t. Recente niveaubepaling (intelligentie & didactische ontwikkeling) Cluster 4 Laag Psychiatrische informatie/gedragsbeschrijving ZML Laag Recente niveaubepaling LZ Laag Medische verklaring LG Midden Medische verklaring ZML-MG Hoog Niveaubepaling en eventueel verklaring bij medische problematiek en/of psychiatrische informatie/gedragsbeschrijving bij gedragsproblematiek LG-MG Hoog Niveaubepaling en medische verklaring Relevante stukken voor de integrale onderbouwing als bijlage toevoegen Bijlage nummer 1: LOVS Bijlage nummer 2: OPP/groepsplan (voorzien van datum) en geëvalueerd Bijlage nummer 3: Bijlage nummer 4: Bijlage nummer 5: Bijlage nummer 6: 1
Aanvraagformulier Toelaatbaarheidsverklaring Naam leerling: Adres leerling: Gemeente Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Naam van de huidige school: Postadres: Postcode en plaats: persoon: BRIN-nummer: persoon ontvangende school (eventueel) Naam van de school: persoon: Telefoonnummer: persoon deskundigenadvies Naam: Telefoonnummer: E-mailadres: 2
Naam van de ouder(s)/verzorgers: Adres: Postcode en woonplaats: Groepsverloop: (heeft de leerling gedoubleerd? Zo ja: in welk groep?) Huidige groep: De leerling heeft op dit moment specialistische ondersteuning: Ja Nee De ondersteuning vindt plaats: Regulier - eigen leerlijn Regulier - specialistische ondersteuning SBO Speciaal onderwijs cluster 3 Speciaal onderwijs cluster 2 Speciaal onderwijs cluster 4 Anders, te weten: Aanvraag TLV heeft betrekking op: Speciaal basisonderwijs Speciaal onderwijs Trampoline Speciaal basisonderwijs Trampoline Speciaal onderwijs Aanvraag heeft betrekking op: Schooltype: SBO Cluster 4 ZML LZ LG ZML-MG LG-MG 3
Advies duur TLV: Minimaal 1 volledig schooljaar (kortste variant) jaren Volledige schoolloopbaan in dit onderwijssoort Eventuele toelichting: Opgesteld door: Besproken met ouder(s)/verzorger(s) op: Zienswijze school Zienswijze aanvragende school met betrekking tot de verwijzing: Zienswijze ouder(s)/verzorger(s) Zienswijze ouder(s)/verzorger(s) met betrekking tot de verwijzing: 4
Indien relevant voor het dossier betrokken hulpverleners/ketenpartners: Naam: Naam instelling: Adres: Postcode en plaats: Naam: Naam instelling: Adres: Postcode en plaats: 5
Formulier voor het ondertekenen van de aanvraag TLV TLV aanvraag voor leerling Naam van de leerling: Ondertekening deskundigenadvies (eerste deskundige) Naam deskundige: Deskundigheid: Psycholoog Pedagoog Maatschappelijk werker Orthopedagoog Kinderpsychiater Arts Datum: Plaats: Handtekening: Ondertekening deskundigenadvies (tweede deskundige) (indien van toepassing) Naam deskundige: Deskundigheid: Psycholoog Pedagoog Maatschappelijk werker Orthopedagoog Kinderpsychiater Arts Datum: Plaats: Handtekening: 6
Ondertekening schoolbestuur aanvragende school Naam schoolbestuur: Naam ondertekenaar: Datum: Plaats: Handtekening: 7