Aanvraagformulier TLV ( voor plaatsing op SBO en SO )

Transcriptie

1 Aanvraagformulier TLV ( voor plaatsing op SBO en SO ) 1) Welke TLV wordt aangevraagd? TLV voor plaatsing op SBO TLV voor SO categorie 1 TLV voor SO categorie 2 (voor motivatie zie 2 e deskundigenadvies) TLV voor SO categorie 3 (voor motivatie zie 2 e deskundigenadvies) 2) Voor welke DUUR wordt een TLV aangevraagd? Standaard TLV ( drie jaar geldig ) Tijdelijke TLV ( geldigheidsduur max. twee jaar ) Permanente TLV ( alleen onder bepaalde voorwaarden. Landelijk geregeld ) 3) Voor WIE wordt een TLV aangevraagd? Naam leerling: Geboortedatum: Geslacht: Zit nu in groep: man / vrouw (s.v.p. omcirkelen wat van toepassing is) Niet ingeschreven Anders: (Indien van toepassing) Nummer huidige TLV: 4) Wie heeft het GEZAG over deze leerling? beide ouders vul bij vraag 5 alleen 5a in beide ouders in co-ouderschap vul bij vraag 5 alleen 5a in alleen moeder vul bij vraag 5 alleen 5b in alleen vader vul bij vraag 5 alleen 5c in aangewezen voogd vul bij vraag 5 alleen 5d in anders: vul bij vraag 5 alleen 5e in 1 / 5

2 5a) CONTACTGEGEVENS van gezaghebbende ouders. ( ga hierna verder met vraag 6 ) Naam ouders: Postcode / Woonplaats samen: vader: samen: moeder: vader: 5b) CONTACTGEGEVENS van gezaghebbende moeder. ( ga hierna verder met vraag 6 ) Naam moeder: Postcode / Woonplaats: nummer(s): 5c) CONTACTGEGEVENS van gezaghebbende vader. ( ga hierna verder met vraag 6 ) Naam vader: Postcode / Woonplaats: nummer(s): 2 / 5

3 5d) CONTACTGEGEVENS van gezaghebbende voogd. ( ga hierna verder met vraag 6 ) Naam voogd: voogd: nummer voogd: Werkzaam bij Adres Postcode / Plaats 5e) CONTACTGEGEVENS van ander(e) gezaghebbend(e) persoon/instantie. (naar vraag 6) Naam gezagdrager nummer Werkzaam bij Adres Postcode / Plaats 6) Gegevens aanvragende HUIDIGE SCHOOL/INSTELLING. Naam Soort onderwijs/instelling Indien school Brinnummer Contactpersoon 3 / 5

4 7) GEWENSTE s(b)o-school. ( Deze vraag alleen invullen indien bekend ) Naam school Soort onderwijs Naam contactpersoon 8) Om deze aanvraag te kunnen doen moet worden aangeleverd: (aan digitaal GD hangen). a) Een actueel ingevuld digitaal groeidocument ( instellingen en scholen buiten onze regio mogen een vervangend document aanleveren) b) OPP (indien aanwezig). c) Kopie van officieel document waarop BSN staat vermeld. ( deze wordt direct na controle door ons vernietigd.) d) Een ondertekend eerste deskundigenadvies e) Een ondertekend tweede deskundigenadvies Alle instellingen en scholen buiten onze regio nemen telefonisch contact op met de Commissie Toelaatbaarheidsverklaringen S(B)O (de CTSO) van ons samenwerkingsverband om een digitale toegang te regelen waarmee een aanvraag kan worden gedaan. Tel: ( ma/di en woensdagochtend) LET OP: Op een andere manier wordt een aanvraag NIET in behandeling genomen. 9) De ouder(s)/verzorger(s) en de school/instelling van bovenstaande leerling geven met onderstaande ondertekening aan dat de volgende opmerkingen van toepassing zijn: (Indien aanwezig) Het HUIDIGE groeidocument is gelezen en besproken. Ondergetekenden geven aan akkoord te zijn met de huidige inhoud. (Indien aanwezig) Het HUIDIGE ontwikkelingsperspectief is gelezen en besproken. Ondergetekenden geven aan dat er overeenstemming is over de inhoud. Ouders gaan ermee akkoord dat informatie over hun zoon/dochter door de CTSO uitgewisseld en besproken wordt door en met leden van het ondersteuningsteam (OT) / commissie van begeleiding (CvB) van de afleverende school/instelling en met het OT van de ontvangende school. 4 / 5

5 10) ONDERTEKENING. ( s.v.p. Naam Handtekening én Datum invullen) Naam gezaghebbende persoon Handtekening Datum ondertekening Naam directeur aanvragende school/instelling Handtekening Datum ondertekening De school/instelling stuurt via het digitale groeidocument de aanvraag naar Samenwerkingsverband de Westfriese Knoop. De commissie van toelaatbaarheid speciaal (basis) onderwijs (CTSO) doet een procedurecheck en geeft vervolgens bij goedkeuring de toelaatbaarheidsverklaring af. Het samenwerkingsverband stuurt ter bevestiging de originele verklaring op naar de ouders. De school ontvangt een digitale kopie van deze verklaring. Na deze schriftelijke bevestiging kan de plaatsingsprocedure starten. Ouders nemen daarvoor het initiatief door hun kind aan te melden bij de gewenste school. Indien gewenst kunt u voor verdere informatie contact opnemen over deze aanmelding met: Dhr. N. van Soerland CTSO samenwerkingsverband de Westfriese Knoop Tel: b.g.g / 5