Identificatiegegevens Achternaam : Voornaam : Geboortedatum : Algemene gegevens in verband met uw gehoor Heeft u ooit hoortoestellen gedragen? NEE JA Draagt u nu hoortoestellen? NEE JA Zo ja, rechts, links of op beide oren? Rechts Links Beide oren Erg slecht Erg goed Hoe goed hoort u (zonder hoortoestellen)? Bijkomende gegevens in verband met uw auditief functioneren Hoeveel bijgeluiden zijn er in de situaties waar u zeker moet kunnen converseren? Hoe vaak moet u kunnen converseren in situaties met bijgeluiden? Hoe vaak moet u kunnen converseren in situaties met 5 of meer gesprekspartners? Hoe vaak moet u kunnen converseren met een spreker op grote afstand? Totaal geen Nooit Nooit Nooit Versie na afronden proef (post versie) 1
Geelieve alle vragen v te beeantwoordeen (zet een x in het vakkje dat van ttoepassing is) Indien U ho oortoestelleen draagt, vul v dan het resultaat in n "met hoorrtoestellen"" 1. Zijn er dele en in muzie ekstukken of o liedereen n die u mistt, terwijl u andere e delen in datzelfde d muzieksstuk wel kunt horen? 2. Vindt u he et storend als a de radio o of tv aaan staat tijd dens een gesprek? 3. Verstaat u de nieuwsslezer op de e radio bij een e normaaal volume? 4. Hoort u op o straat on nmiddelijk vanuit we elke richting een auto aaan komt rijd den? 5. Kunt u een n TV presen ntator alleen aan zijn n stem herkkennen? 6. Kunt u ee en winkelbe ediende in een drukkke winkel verstaan? 7. Kunt u het ritme e in een d horen? muziekkstuk of lied Versie na afrondeen proef (po ost versie) t t t a t a t a 2
Geelieve alle vragen v te beeantwoordeen (zet een x in het vakkje dat van ttoepassing is) Indien U ho oortoestelleen draagt, vul v dan het resultaat r in "met hoorttoestellen" 8. Kunt u me et één persoon in een rustige om mgeving ee en gesprek voeren? 9. Kunt u gezongen n tekst erlands) verrstaan? (Nede 10. Wanneer u met meerdere m mensen aan tafel ziit te eten, kunt u hett gesprek dan volgen? 11. Kunt u iem mand die u aanspreekt a t in een dru ukke straat verstaan? 12. t t a t t t Kunt u een e telefoongesprek voeren in n een rustigge kamer? 13. Kunt u thu uis de deurbel horen? 14. Kunt u in een rustig huis h horen vanuit welke hoek van de kamerr ieman nd tot u sprreekt? Versie na afrondeen proef (po ost versie) 3
Gelieve alle vragen te beantwoorden (zet een x in het vakje dat van toepassing is) Indien U hoortoestellen draagt, vul dan het resultaat in "met hoortoestellen" 15. Kunt u iemand verstaan die u aanspreekt op een verjaardags feest of een receptie? 16. Ervaart u dat muziek te hard in uw oren klinkt, terwijl het voor omstanders aangenaam klinkt? 17. Kunt u een bepaalde melodie in een muziekstuk of een lied herkennen? 18. Kunt u auto's horen die passeren of aan komen rijden? 19. Kunt u horen met welke intonatie en stembuiging mensen spreken? 20. Hoort u de geluiden in het huishouden (stofzuiger, wasmachine, stromend water)? 21. Vermindert u het volume van radio en/of tv of schakelt u deze volledig uit om een gesprek gemakkelijker te maken? Versie na afronden proef (post versie) 4
Gelieve alle vragen te beantwoorden (zet een x in het vakje dat van toepassing is) Indien U hoortoestellen draagt, vul dan het resultaat in "met hoortoestellen" 22. Kunt u zonder veel inspanning iemand verstaan die naast u in de bus of in de auto zit? 23. Verstaat u de nieuwslezer op TV bij een normaal volume? 24. Herkent u verschillende familieleden aan hun stemmen? 25. Kunt u het geluid van verschillende muziek instrumenten onderscheiden? 26. Kijkt u onmiddelijk de goede kant op als u op straat door iemand geroepen wordt? 27. Kunt u op straat het geluid van een auto onderscheiden van het geluid van een bus? 28. Hoort u buiten de vogels zingen? Versie na afronden proef (post versie) 5
Gelieve alle vragen te beantwoorden (zet een x in het vakje dat van toepassing is) Indien U hoortoestellen draagt, vul dan het resultaat in "met hoortoestellen" 29. Kunt u mannenstemmen van vrouwenstemmen onderscheiden? 30. Kunt u horen vanuit welke hoek van de zaal een vraag gesteld wordt tijdens een bijeenkomst? 31. Hoort u het wanneer iemand van achteren naar u toe komt lopen? 32. Hoort u op straat waar zich een toeterende auto bevindt? 33. Ervaart u bijgeluiden, zoals het geluid van een stofzuiger of huishoudtoestellen, als erg hinderlijk of vermoeiend? Ik heb alle vragen zelfstandig ingevuld NEE JA Indien NEE, wie heeft u hierbij geholpen? : Datum : 20 Handtekening : Alle rechten voorbehouden. Deze vragenlijst mag enkel gebruikt worden in het kader van het ZN hoorprotocol. De vragenlijst is eigendom van de afdeling Audiologie, VU medisch centrum te Amsterdam. Versie na afronden proef (post versie) 6