GEHOOR EN BEROEP. 0 VU medisch centrum 0 Afdeling KNO / Audiologie 0 Nummer:
|
|
- Irena Bertha de Meyer
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AMSTERDAMSE VRAGENLIJST voor GEHOOR EN BEROEP 0 VU medisch centrum 0 Afdeling KNO / Audiologie 0 Nummer:
2 1. Wat is uw beroep en hoeveel jaar oefent u dit beroep al uit? jaar 2. Hoeveel uren werkt u per week?...uur 3. Over hoeveel dagen zijn die uren verdeeld?...dagen 4. Hoelang oefent u uw beroep op de huidige werkplek al uit?...jaar 5. Heeft u een vast of een tijdelijk dienstverband? 0 vast 0 tijdelijk 6. Bent u (gedeeltelijk) afgekeurd? 0 nee 0 ja, sinds..., vanwege: Heeft u (vroeger) langdurig in een lawaaiige omgeving gewerkt? 0 nee 0 ja,....jaar 8/9. Kunt u in de volgende tabel aangeven hoeveel dagen u in de afgelopen 12 maanden verzuimd hebt wegens ziekte, alsook de reden van verzuim? Het gaat om de dagen die u volledig verzuimd heeft. Aantal dagen verzuim Reden verzuim voorbeeld: griep overspannen a. Wat is uw opleiding? 0 lager onderwijs 0 lager beroepsonderwijs (LTS) 0 middelbaar algemeen onderwijs (ULO, MAVO) 0 middelbaar beroepsonderwijs 0 voortgezet algemeen (HAVO, VWO) 0 hoger beroepsonderwijs (HBO, HTS, HEAO) 0 hoger algemeen en wetenschappelijk onderwijs 10b. Waar bestaan uw werkzaamheden voornamelijk uit?(maximaal drie letters omcirkelen). Kunt u aangeven hoeveel uur per dag u met de aangegeven werkzaamheid bezig bent? a telefoneren... uur per dag b gesprekken voeren (met 1 tot 3 personen)... uur per dag c vergaderen (meer dan 3 personen)... uur per dag d balie werkzaamheden (receptionist, portier)... uur per dag e geven van instructie/onderwijs... uur per dag f verkoop van producten en diensten... uur per dag g verzorging en verpleging... uur per dag h bedienen en serveren... uur per dag i administratief bureauwerk... uur per dag j werken met computers... uur per dag k ambachtelijk handwerk (bakker, slager, kok)... uur per dag l werken met machines / zwaar gereedschap (bouw, drukkerij, garage... uur per dag m besturen van een voertuig... uur per dag n musiceren of werken met geluid... uur per dag o anders, namelijk uur per dag 2
3 10c. In wat voor ruimte voert u uw werkzaamheden voornamelijk uit? Omcirkel maximaal drie letters in de onderstaande tabel. Wilt u ook omcirkelen of er in elk van de door u aangegeven ruimte(n) sprake is van omgevingslawaai en/of galm? Geef vervolgens in procenten aan welk deel van uw werktijd u in de aangegeven ruimte werkzaam bent. Ruimte Is er in deze ruimte omgevingslawaai? Is er in deze ruimte galm? (1=geen 2=een beetje 3=veel 4=erg veel) Welk deel van uw werktijd bent u in deze ruimte werkzaam? (%) a Kamer b kantoortuin c bibliotheek d lokaal e zieken(te)huis f winkel g restaurant / bar h hotel i (vracht)auto/bus j trein k vliegtuig l schip m magazijn n werkplaats o bouwlokatie p buiten q anders: Hulpmiddelen a. Heeft u hoortoestellen? 0 nee (ga naar 11 d) 0 ja (1/2 toestellen)* b. Draagt u tijdens uw werk hoortoestellen? 0 nee 0 ja (1/2 toestellen)* c. Draagt u buiten uw werk hoortoestellen? 0 nee 0 ja (1/2 toestellen)* d. Heeft u gehoorbeschermers tot uw beschikking? 0 nee (ga naar 11 g) 0 ja e. Draagt u op uw werk gehoorbeschermers? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd f. Wordt u door het dragen van gehoorbeschermers belemmerd in het horen? g. Zijn er andere (hoor)hulpmiddelen die u op uw werk gebruikt? 0 nee 0 een beetje 0 erg 0 heel erg 0 nee 0 ja, namelijk... * Doorhalen wat niet van toepassing is 3
4 We gaan nu nog wat specifieker in op uw functie op het werk. De onderstaande vragen gaan over aspecten van horen die een rol kunnen spelen bij het uitoefenen van uw functie. 12. Horen van signalen (waarschuwingssignaal, telefoon bel, alarmbellen, infuuspomp-bellen, piep van een oven etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u waarschuwingsgeluiden moet horen op uw werk? b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u zo=n waarschuwingsgeluid niet hoort? 0 bijna nooit (ga naar vraag 13) 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om waarschuwingsgeluiden te horen op uw werk? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 13. Volgen van gesprekken in rumoer (vergaderen, lesgeven in drukke klas, balie werk, telefoneren, spreken via intercom in lawaai etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u een gesprek in rumoer moet volgen op uw werk? b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u een gesprek in rumoer niet volgt? 0 bijna nooit (ga naar vraag 14) 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om een gesprek in rumoer op uw werk te volgen? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 14. Voeren van gesprekken in stilte (in een stille kamer, een bibliotheek of een archief, telefoneren in stilte etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u een gesprek in een stille / rustige omgeving moet voeren op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 15) 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u een gesprek in een stille omgeving niet volgt? c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om een gesprek in een stille omgeving te volgen op uw werk? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 15. Onderscheiden van geluiden (onderscheiden van bijvoorbeeld stemmen en signalen of tonen in muziek etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u geluiden van elkaar moet onderscheiden op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 16) 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u geluiden niet juist van elkaar onderscheidt? c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om geluiden van elkaar te onderscheiden? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 16. Lokaliseren van geluiden (bepalen uit welke richting een geluid komt: een stem, waarschuwingsgeluiden, voertuigen etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u een geluid moet lokaliseren op uw werk? b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u een geluid niet goed lokaliseert? 0 bijna nooit (ga naar vraag 17) 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om een geluid te lokaliseren op uw werk? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 4
5 17. Hinder ervaren van harde geluiden en lawaai (hard omgevingslawaai, knallen, schoten, voertuigen etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u harde geluiden of hard lawaai hoort op uw werk? b. In welke mate ondervindt u hinder van harde geluiden of hard lawaai? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 geen 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 18. In de pauze a. Pauzeert u samen met collega s?, er wordt niet gezamenlijk gepauzeerd (ga naar 18 c) 0 nee, ik onttrek mij daaraan (ga naar 18 c) b. Kunt u tijdens de pauze de gesprekken volgen? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd c. Wordt u door uw slechthorendheid belemmerd om tussen de werkzaamheden door aan informele gesprekken deel te nemen (bijvoorbeeld over het weer, het nieuws etc)? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd d. Hoe vaak verzoekt u mensen op het werk een vraag of opmerking te herhalen? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd Hieronder volgt een aantal vragen over uw werk dat u nu doet. 19. Kunt u uw werk onderbreken wanneer u dat nodig vindt? 20. Kunt u zelf de inhoud van uw werkzaamheden bepalen? 21. Kunt u zelf beslissen hoe u het werk uitvoert? 22. Kunt u het begin en einde van uw werktijden en het moment van pauzeren zelf bepalen? 23. Kunt u zich ontplooien in uw werk? 24. Is uw werk gevarieerd? 25. Kunt u meebeslissen over dingen die met uw werk te maken hebben? 26. Is uw werk geestelijk erg inspannend? 27. Is het werk voor u inspannender dan voor uw goedhorende collega s? 28. Komt u voor het uitvoeren van uw werk eigenlijk tijd tekort? 29. Komt uw werk in grote lijnen overeen met uw opleiding en ervaring? 30. Heeft u in het algemeen plezier in uw werk? 31. Vindt u de onderlinge sfeer meestal goed op het werk? 32. Wordt u door de directe leiding voldoende ondersteund in uw werk? 33 Voelt u zich op uw werk benadeeld ten opzichte van goedhorende collega s? 34. Komt u uitgeput thuis na een dag werken? 35. Bent u tevreden met uw huidige functie? 5
6 36. Slechthorendheid en werk a. Weten één of meer directe collega=s dat u slechthorend bent? b. Weet uw directe hoofd dat u slechthorend bent? c. Heeft u op dit moment behoefte aan verandering van uw takenpakket of aanpassing van de ruimte waarin u werkt in verband met uw slechthorendheid? d. Heeft u zelf ooit initiatief genomen om uw functie of ruimte te laten aanpassen? e. Is uw takenpakket of werkruimte aangepast in verband met uw slechthorendheid? f. Bent u, vanwege uw slechthorendheid, wel eens overgeplaatst naar een andere afdeling? g. Bent u, vanwege uw slechthorendheid, wel eens van baan veranderd? h. Krijgt u, als dat vanwege uw slechthorendheid nodig is, steun van uw directe leiding? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 nvt i. Krijgt u, als dat vanwege uw slechthorendheid nodig is, steun van uw collega s? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 nvt 37. Zijn er op het werk wel eens dingen ernstig mis gegaan, omdat u iets niet (goed) hoorde? Indien ja kunt u beschrijven wat er mis ging?
7 Persoonlijke gegevens (Wij wijzen u erop dat al uw gegevens strikt vertrouwelijk worden behandeld. Informatie uit deze vragenlijst wordt niet aan uw werkgever doorgegeven. 0 Naam:...M / V 0 Adres:... 0 Postcode + Woonplaats... 0 Telefoon... 0 Nationaliteit:... 0 Geboortedatum: Moedertaal:... 0 Woonsituatie: 0 alleenwonend 0 met anderen samen (partner, kinderen) 0 Bent u lid van clubs of verenigingen? 0 nee 0 ja 0 Heeft u hobbies? 0 nee 0 ja, namelijk... 0 Sinds wanneer bent u slechthorend?... 0 Heeft u vroeger speciaal onderwijs voor slechthorenden gevolgd? 0 nee 0 ja,...jaar. 0 Zijn er activiteiten waar u buiten werktijd NIET MEER aan deelneemt, sinds u slechthorend bent? 0 nee 0 ja, namelijk... 0 Maakt u gebruik van spraakafzien (liplezen)? 0 nee 0 ja 0 Heeft u last van oorsuizen? 0 nee 0 ja 0 Hoe is op dit moment uw gezondheidstoestand? 0 goed 0 redelijk 0 slecht 0 Wordt u op dit moment begeleid door uw bedrijfsarts in verband met slechthorendheid? 0 nee 0 ja 0 Wordt u op dit moment begeleid door uw bedrijfsarts in verband met een gezondheidsprobleem? 0 nee 0 ja, namelijk... 0 Heeft u behoefte aan begeleiding bij het omgaan met slechthorendheid op het werk? 0 nee 0 ja 0 Bent u bereid mee te werken aan een vervolg onderzoek? 0 nee 0 ja 0 Opmerkingen: 0 Datum: Het is belangrijk dat u bij het invullen van de vragenlijst geen vragen hebt overgeslagen. Wilt u alstublieft controleren of u alle vragen hebt beantwoord? 7
U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieADAPT in gesprek over dreigend verzuim. Vragenlijst 1 voor medewerkers
ADAPT 2.0...in gesprek over dreigend verzuim Vragenlijst 1 voor medewerkers Beste deelnemer, Uw leidinggevende doet mee aan het ADAPT 2.0 project. Toelichting In dit project volgen leidinggevenden een
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieCochleaire implantatie bij volwassenen informatie voor werkgevers
Cochleaire implantatie bij volwassenen informatie voor werkgevers Eén van uw werknemers/collega s is ernstig slechthorend. Op dit moment wordt door het CI-team VUmc beoordeeld of hij/zij baat zou kunnen
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatie- Met zorgboerderij worden ook de tuinderij, winkel, bakkerij of kaasmakerij bedoeld.
Hieronder volgen drie voorbeelden van deelnemer tevredenheid vragenlijsten. Vragenlijst Tevredenheid deelnemers zorgboerderijen Versie voor deelnemers (1) Toelichting bij het invullen van de vragenlijst
Nadere informatieCQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg
CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld
Nadere informatieHerstel na ziekteverzuim en werkhervatting
Vragenlijst Herstel na ziekteverzuim en werkhervatting Leidinggevenden Respondentnummer: Datum versturen: - - 2012 Datum ontvangen: - - 2012 Vragenlijst - Leidinggevenden versie 26-10-2010 KvB 1 Introductie
Nadere informatieIdentificatiegegevens. Algemene gegevens in verband met uw gehoor
Identificatiegegevens Achternaam : Voornaam : Geboortedatum : Algemene gegevens in verband met uw gehoor Heeft u ooit hoortoestellen gedragen? NEE JA Draagt u nu hoortoestellen? NEE JA Zo ja, rechts, links
Nadere informatieGespreksrichtlijnen tussen goeden slechthorenden
Gespreksrichtlijnen tussen goeden slechthorenden Communiceren doe je met zijn tweeën Deze folder is bedoeld voor de goedhorenden die in hun omgeving iemand kennen die slechthorend is, en voor slechthorenden
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatiePersoonlijke gegevens 1/12
Levensfasen - Gezond en plezierig werken [1] Persoonlijke gegevens 1/12 1. Wat is uw geslacht? Vrouw Man 2. Wat is uw leeftijd? 3. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt? Basisschool Lager beroepsonderwijs
Nadere informatieINSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Nadere informatieVragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk:
Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk: Voor u ligt de vragenlijst dat hoort bij het project Kansen in Kaart (KiK). Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Het invullen van
Nadere informatieTevredenheid deelnemers woon-zorgboerderijen
Vragenlijst Tevredenheid deelnemers woon-zorgboerderijen Versie voor familieleden / verzorgers (Deze versie is een samenvatting van alle in gevulde formulieren). Toelichting bij het invullen van de vragenlijst
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,
Nadere informatieTevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie
Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _
Nadere informatieEllen van Wijk - Ruim baan voor creatief talent B 3. Survey commitment van medewerkers
Survey commitment van medewerkers B 3 Survey commitment van medewerkers 229 230 Ruim baan voor creatief talent, bijlage 3 Voor je ligt een vragenlijst waarin gevraagd wordt naar verschillende aspecten
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatie2. Hoe moet je dit experimentele stagewerkboek gebruiken?
Inleiding: 1. Voorwoord Voor je ligt het experimentele stagewerkboek voor je stage. Het is een werkboek waarin een aantal aanwijzingen en regels staan waaraan je je tijdens de stage moet houden. Lees ze
Nadere informatieDe VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)
De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld
Nadere informatieSchadelijk geluid. Informatie voor werknemers en werkgevers
Schadelijk geluid Informatie voor werknemers en werkgevers Werken met machines of werken aan de kant van de snelweg of het spoor kan schadelijk zijn voor het gehoor. Als werknemers langdurig aan hard geluid
Nadere informatieIdentificatiegegevens. Algemene gegevens in verband met uw gehoor
Identificatiegegevens Achternaam : Voornaam : Geboortedatum : Algemene gegevens in verband met uw gehoor Heeft u ooit hoortoestellen gedragen? NEE JA Draagt u nu hoortoestellen? NEE JA Zo ja, rechts, links
Nadere informatieBestemd voor (jong) volwassenen
Bestemd voor (jong) volwassenen Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Datum invullen Naam invuller Gegevens
Nadere informatieConcept. 1. Met betrekking tot de inhoud van het werk/werkzaamheden, hoe tevreden bent u over:
Vragenlijst Medewerkertevredenheidonderzoek MTO - Referentie: RHTC4XPRVL Bedankt voor het meedoen aan dit medewerkerstevredenheidsonderzoek. Met uw antwoorden zal uw werkgever proberen (nog) beter op uw
Nadere informatiePatient. CQ-index (1x per 2 jaar)
Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) CQ-index Ziekte van Parkinson Versie 1.0 TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST Voor u ligt een vragenlijst waarin uw ervaringen met de zorg rondom de ziekte van Parkinson centraal
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodem voor behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieCP15. functioneringsgesprek
CP5 functioneringsgesprek In Nederland voert de leidinggevende een of meer keren per jaar een functioneringsgesprek met de werknemer over het werk. Dit gesprek gaat over wat wel en niet goed gaat in het
Nadere informatieInstructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst
Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven. Neemt u rustig
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieBekkenbodem vragenlijst
Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieVragenlijst Personeel Werk en privé in balans
Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Hoe is het met jouw balans en met die van je bedrijf? Evenwicht 2004 Dit product is met toestemming overgenomen en is ontwikkeld binnen het Europese project
Nadere informatieRisico Inventarisatie
1 Inleiding Werksituaties veranderen voortdurend door nieuwe leidinggevenden, reorganisaties, aanpassingen aan de werkplek, nieuwe collega s etc. Het is van belang om tijdig te signaleren wanneer sprake
Nadere informatieVragenlijst (stedelijke) stille gebieden
Vragenlijst (stedelijke) stille gebieden Algemeen 0. Kies uit de hieronder gegeven foto in welk gebied u het meest bezoekt. Spinozapark Zuiderpark Gebruik van het gebied (park) U.1. Waarom bezoekt u dit
Nadere informatiePatiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012
Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte
Nadere informatieVragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman
Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman 1. Welke situatie is op u van toepassing? Ik ben 18 jaar of ouder en vul deze
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieGeachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:
Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN
AANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN PERSOONSGEGEVENS Naam... Voornamen... Roepnaam. Geb.datum: dag... maand... jaar... jongen meisje Straat, huisnummer... Postcode... Woonplaats...
Nadere informatieIntake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens
Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieCP1. op zoek naar werk
CP1 op zoek naar werk Als u in Nederland op zoek gaat naar werk, kunt u zich inschrijven bij het CWI of een uitzendbureau. Bedrijven die vacatures hebben, geven dat door aan het CWI of uitzendbureau. Ook
Nadere informatieWhiplash Associated Disorders Vragenlijst
Whiplash Associated Disorders Vragenlijst Persoonlijke gegevens Voorletters + Achternaam Adres Postcode + Woonplaats e-mail:...@... nl Geboortedatum - - Voornaam.. Datum van invullen - - Instructie Lees
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis
Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].
Nadere informatie1 / 25. Mantelzorg. Beantwoord: Overgeslagen: 0. Nee. Zeg ik liever niet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 100,00% ,00% 0.
Q1 Mantelzorg is de zorg voor iemand die u goed kent zonder hier voor betaald te worden. U bent 'mantelzorger' als u zelf voor een bekende zorgt. Bent u mantelzorger? Beantwoord: 2.471 Overgeslagen: 0
Nadere informatieLangdurig ziekteverzuim van werknemers met een chronische ziekte of beperking Geeke Waverijn, Mieke Rijken
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Langdurig ziekteverzuim van werknemers met een chronische ziekte of beperking, G. Waverijn & M. Rijken, NIVEL, januari
Nadere informatieInschrijfformulier. Leerlinggegevens
Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode
Nadere informatieVragenlijst: Omgaan met agressie en geweld in het werk
Vragenlijst: mgaan met agressie en geweld in het werk Als. willen wij graag meer inzicht krijgen in de mate waarin onze medewerkers met agressie en geweld in aanraking komen en de manier waarop hiermee
Nadere informatieDe vragen gaan over uw eigen situatie binnen de gemeente waarin u woont.
Burgerpeiling Waar staat [gemeentenaam]? De vragen gaan over uw eigen situatie binnen de gemeente waarin u woont. In deze vragenlijst wordt gevraagd naar uw ervaringen met uw leefomgeving, en de inspanningen
Nadere informatieWAT VINDT U VAN DE ZORG?
WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor
Nadere informatieOnderzoek behoeftepeiling. facilitair centrum. Gemeente Leiden
Onderzoek behoeftepeiling facilitair centrum Gemeente Leiden Vragenlijst voor: «NAAM» «CONTACT» «ADRES» «POSTCODE» «PLAATS» Als bovenstaande gegevens niet meer kloppen, kunt u hieronder de nieuwe gegevens
Nadere informatieVragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1
Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatieVragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.
Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers
Nadere informatieEBB 2007 - Arbeidsgehandicapten (1)
EBB 2007 - Arbeidsgehandicapten (1) CAPI CATI 14-64 jarigen of > 64 en wil werk= ja of > 64 en betwrknu = ja of > 64 en Retro.Ooit12 = ja EINDE MODULE Intro Ik wil u nu iets vragen over uw gezondheid.
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met een audicien
Vragenlijst Ervaringen met een audicien Bestemd voor mensen die voor een hoortoestel naar een audicien zijn gegaan CQ-index Audiciens Versie 2.1 Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Centrum Klantervaring
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met een audicien
Vragenlijst Ervaringen met een audicien Bestemd voor mensen die voor een hoortoestel naar een audicien zijn gegaan CQ-index Audiciens Versie 2.1 Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Centrum Klantervaring
Nadere informatieChecklist bedrijfsbezoek 15 november Harry Huis 152,153
Checklist bedrijfsbezoek 15 november 2016 Loonwaarde Naam medewerker Harry Huis Klantnummer 113945085 Geboortedatum 10-11-1970 152,153 Dariuz Works v3.0 Aan de inhoud van dit rapport kunnen geen rechten
Nadere informatieBIOGRAFISCHE VRAGENLIJST
Breda BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Toelichting op de vragenlijst: Ter voorbereiding op uw eerste gesprek bij onze praktijk ontvangt u hierbij een vragenlijst. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het omcirkelen
Nadere informatieWat is de invloed van uw zorgverzekeraar?
pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van
Nadere informatieDe Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Patiënten
De Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Weet u van het bestaan van de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA)? Ja Nee of 24% 27% 16% 50% 67% 76% 73% 84%
Nadere informatieICT in de gezondheidszorg
pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.
Nadere informatieOnderzoek werknemers met kanker
Onderzoek werknemers met kanker Dinsdag 15 april 2013 Over dit onderzoek Dit onderzoek is gehouden in samenwerking met de Nederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Aan het onderzoek
Nadere informatieOpenbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel. 030-6342800, mail: info.brug@oo-h.nl. Inschrijfformulier
Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen. * = Doorhalen wat niet van toepassing is. Gegevens ouders / verzorgers: Bij moeder: ook meisjesachternaam invullen. Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger
Nadere informatieLAWAAI. Wat is de gewenste situatie? Maatregelen. Sector Tuinzaadbedrijven
LAWAAI Bij het werken met of bij machines kan de norm voor schadelijk geluid, (80 db(a)) overschreden worden. Afhankelijk van het aantal decibels, de toonhoogte en de blootstellingsduur kan daardoor blijvende
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de
Nadere informatieNB. Vanaf wave F is deze vragenlijst onderdeel geworden van het Medisch Interview.
NB. Vanaf wave F is deze vragenlijst onderdeel geworden van het Medisch Interview. LASAB031 / LASAC031 ZINTUIGEN Bron: OECD/CBS/LASA Nu wil ik u iets vragen over horen en zien. We willen weten hoeveel
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders
Nadere informatieVERZU IMPROT OCOL Ziekmeldingen Formulier Registratie ziekmeldinggesprek. Contact tijdens ziekte
VERZUIMPROTOCOL Ziekmeldingen De medewerker moet zich voor 9.00 uur telefonisch ziekmelden bij zijn / haar direct leidinggevende. Indien de direct leidinggevende niet aanwezig is, moet de ziekmelding doorgegeven
Nadere informatieMeldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?'
pagina 1 van 10 Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid in de zorg betekent vooral dat u als patiënt geen
Nadere informatieIntake formulier. Algemene persoonsgegevens. Datum aanmelding. Intakeformulier ingevuld door. Achternaam. Voornamen. Roepnaam. Straat en huisnummer
3. Pedagogisch beleid 1.2.7.7. Intake formulier Pagina 1 van 13 Intake formulier Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Algemene persoonsgegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Straat en huisnummer
Nadere informatieVragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers
With support from the European Union Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers De gemeente Amsterdam werkt mee aan een onderzoek van de Europese Unie naar de gevolgen van vergrijzing. Een van
Nadere informatieUitgebreide vragenlijst Kwaliteit van Zorg vanuit Cliëntenperspectief
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Drieharingstraat 6 Postbus 1568 3500 BN Utrecht Uitgebreide vragenlijst Kwaliteit van Zorg vanuit Cliëntenperspectief QUOTE-EEE (Enkelvoudige
Nadere informatieCQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1
CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie
Nadere informatieTevredenheidsonderzoek onder vrijwilligers Gelre ziekenhuizen
ALGEMENE VRAGEN 1. Op welke locatie doet u vrijwilligerswerk? Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Gelre ziekenhuizen Zutphen beide locaties 2. Hoe bent u in aanraking gekomen met vrijwilligerswerk bij Gelre ziekenhuizen?
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieVragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel door werkgever
Aanvraag deskundigenoordeel door werkgever Algemeen deel Waarom dit formulier? Uw werknemer heeft zich ziek gemeld. U en uw werknemer moeten er nu alles aan doen om uw werknemer zo snel mogelijk weer aan
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar
Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar Dit formulier Met dit formulier kunt u, als wettelijk vertegenwoordiger, een tegemoetkoming ouders aanvragen voor het schooljaar
Nadere informatieVRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten
Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met
Nadere informatieVragenlijst Werkgevers Arbeidsmarktmonitor 2009
V01 Hoe heeft het aantal werknemers in uw bedrijf zich ontwikkeld in 2009? (Inclusief directieleden op de loonlijst) Op 1 januari 2009 in dienst In dienst getreden in 2009 Uit dienst getreden in 2009 Op
Nadere informatieRESP. NR. : MULTI- HH NR.: VERSIE 1. Europees Sociaal Onderzoek 2008. Aanvullende vragenlijst
RESP. NR. : 1 2 3 4 5 6 MULTI- HH NR.: 7 VERSIE 1 Europees Sociaal Onderzoek 2008 Aanvullende vragenlijst ALS U EEN MAN BENT, WILT U DAN VRAAG 1 BEANTWOORDEN? ALS U EEN VROUW BENT, WILT U DAN VRAAG 2 BEANTWOORDEN?
Nadere informatieGemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer
Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieMOTIVATIE-ONDEZOEK MEDEWERKERS
MOTIVATIE-ONDEZOEK MEDEWERKERS Instructie voor het invullen van de vragenlijst: Deze vragenlijst bestaat uit vijf modules: Module 1: De samenwerking tussen medewerkers en collega s binnen het eigen team
Nadere informatieFormulier bewerken - [ Client tevredenheidsonderzoek januari 2013 ] - Google Documenten
34 reacties Overzicht Complete reacties bekijken Datum 2013 7-2-2013 11-2-2013 11-2-2013 7-2-2013 14-2-2013 12-2-2013 12-2-2013 11-2-2013 2-2-2013 6-2-2013 6-2-2013 10-2-2013 10-2-2013 11-2-2013 5-2- De
Nadere informatieCQ Index Ervaringen met de zorg thuis
CODE NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg CQ Index Ervaringen met de zorg thuis vragenlijst voor thuiswonende cliënten van thuiszorgorganisaties of zorginstellingen maart 2007
Nadere informatieWeergave van digitaal assessment project Go or no go
Weergave van digitaal assessment project Go or no go log uit beelen, chantal - PABO Terug naar overzicht Persoonlijke gegevens en omstandigheden Studentennummer Roepnaam Tussenvoegsel Achternaam Adres
Nadere informatieAanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip
Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk invullen en ondertekenen. Vragen die niet van toepassing
Nadere informatieIdentificatiegegevens. Algemene gegevens in verband met uw gehoor
Identificatiegegevens Achternaam : Voornaam : Geboortedatum : Algemene gegevens in verband met uw gehoor Heeft u ooit hoortoestellen gedragen? NEE JA Draagt u nu hoortoestellen? NEE JA Zo ja, rechts, links
Nadere informatieTabel A: Wat is uw geslacht?
Opmerking vooraf: het tabellenboek begint met een aantal alfabetisch genummerde tabellen die betrekking hebben op achtergrondvariabelen. Hierna volgen met cijfers genummerde tabellen. De nummering van
Nadere informatieCQ-index. Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning
CQ-index Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Organisatie: Onderdeel: Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Copyright 2006 NIVEL 1 310-158_ambulant.indd 1 17-10-2006 22:13:36 Korte uitleg bij
Nadere informatie