AANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN

Transcriptie

1 AANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN PERSOONSGEGEVENS Naam... Voornamen... Roepnaam. Geb.datum: dag... maand... jaar... jongen meisje Straat, huisnummer... Postcode... Woonplaats... Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer (vader).. Mobiele telefoonnummer (moeder) ... naam verzekering... plaats. polisnummer... Burger Service Nummer (BSN) Naam huisarts:.te: 1

2 MEDISCHE GEGEVENS Wanneer is uw kind voor het laatst bij een KNO-arts geweest? Datum... naam KNO-arts... naam ziekenhuis... te... Heeft uw kind, naast het gehoorverlies, andere problemen met zijn/haar oren? nee ja, namelijk:..... rechts links Heeft uw kind ooroperaties ondergaan? nee ja, namelijk... rechts links datum... Gebruikt uw kind medicijnen? nee ja, namelijk.. Heeft uw kind verdere lichamelijke problemen? nee ja, namelijk.. Heeft uw kind op dit moment nog andere behandelaars? nee ja, namelijk.. 2

3 GEHOOR Wanneer werd uw kind doof/zeer ernstig slechthorend? * links: datum:... plots geleidelijk * rechts: datum:... plots geleidelijk Wanneer is het gehoorverlies vastgesteld? Wat is de oorzaak van het gehoorverlies? Indien de oorzaak van het gehoorverlies niet bekend is, wenst u dan onderzoek naar de oorzaak? AUDIOLOGISCHE GEGEVENS Is uw kind onder begeleiding van een Audiologisch Centrum? Zo ja welk? naam audioloog.. ja nee Wanneer is uw kind voor het laatst op dit Audiologisch Centrum geweest? Datum.. Ontvangt u begeleiding vanuit de gezinsbegeleiding (SGB)? Zo ja wie is uw begeleider? ja nee Wanneer is voor het laatst een gehoortest bij uw kind afgenomen? Datum.. Waar is die gemaakt?... Wilt u, indien mogelijk, a.u.b. een kopie van het audiogram meezenden! 3

4 Heeft uw kind op dit moment hoortoestellen? Rechts: ja nee merk... type... hoe oud is dit toestel... Links: ja nee merk... type... hoe oud is dit toestel... Hoe vaak gebruikt uw kind het hoortoestel Links: geen toestel af en toe meestal hele dag Rechts: geen toestel af en toe meestal hele dag Wanneer is uw kind voor het eerst hoortoestellen gaan dragen? Indien uw kind het hoortoestel/de hoortoestellen weinig of niet draagt, wat is hiervoor de reden?.... Geeft uw kind zelf aan als het toestel/de toestellen niet goed werken of als de batterij leeg is? ja nee nvt Hoort uw kind zonder hoortoestellen bepaalde geluiden? ja nee Zo ja, welke geluiden?.. Hoort uw kind met hoortoestellen bepaalde geluiden? ja nee Zo ja, welke geluiden?.. Reageert uw kind op trillingen (geluiden die het kan voelen), zoals vrachtverkeer, stampen op de vloer, muziek uit een geluidsbox? nooit soms vaak 4

5 COMMUNICATIE Hoe communiceert u met uw kind? alleen met gesproken taal (oraal) gesproken taal ondersteund met gebaren (NmG) voornamelijk gebaren (NGT) anders... Hoe communiceert uw kind met u? alleen met gesproken taal (oraal) gesproken taal ondersteund met gebaren (NmG) voornamelijk gebaren (NGT) mimiek en/of lichaamstaal anders... Hoe gaat het spraakafzien (liplezen)? goed matig niet n.v.t. gezien jonge leeftijd OVERIGE BEGELEIDING Welke type opvang of school heeft uw kind bezocht en welke bezoekt uw kind nu? (denk hierbij ook aan speciale peutergroep e.d.). Van tot Naam school/instituut: OVERIGE Heeft u nog opmerkingen of specifieke vragen? 5

6 TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR INFORMATIEVERSTREKKING t.b.v. cochleaire implantatie (CI) Hierbij verklaar ik toestemming te geven aan Cochleare Implantatie Nijmegen om: voor CI relevante gegevens van mijn kind op te vragen bij zijn/haar behandelaars. Dit betreft gegevens van medische, audiologische, logopedische, psychologische en/of pedagogische aard. relevante bevindingen van door het CI team verrichte onderzoeken te verstrekken aan behandelaars/begeleiders van mijn kind. de gegevens van mijn kind geanonimiseerd te gebruiken ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek over CI en publicaties van het CI-team. Naam kind:. Geboortedatum:.. Naam ouder/voogd:. Handtekening ouder/voogd: Naam ouder/voogd:.. Handtekening ouder/voogd:.. Handtekening kind (indien 12 jaar of ouder):. Plaats:. Datum:... Wanneer voor een behandelaar onvoldoende duidelijk is welke informatie naar het Cochlear Implant Centrum gestuurd dient te worden, kan via het secretariaat van het CIteam in Nijmegen contact opgenomen worden met Drs. E. Dekkers, coördinator CI bij kinderen. Correspondentieadres: Hearing & Implants, CI Nijmegen UMC St Radboud, Afdeling KNO, huispost 383 Postbus HB Nijmegen Telefoon: