Identificatiegegevens. Algemene gegevens in verband met uw gehoor

Transcriptie

1 Identificatiegegevens Achternaam : Voornaam : Geboortedatum : Algemene gegevens in verband met uw gehoor Heeft u ooit hoortoestellen gedragen? NEE JA Draagt u nu hoortoestellen? NEE JA Zo ja, rechts, links of op beide oren? Rechts Links Beide oren Erg slecht Erg goed Hoe goed hoort u (zonder hoortoestellen)? Bijkomende gegevens in verband met uw auditief functioneren Hoeveel bijgeluiden zijn er in de situaties waar u zeker moet kunnen converseren? Hoe vaak moet u kunnen converseren in situaties met bijgeluiden? Hoe vaak moet u kunnen converseren in situaties met 5 of meer gesprekspartners? Hoe vaak moet u kunnen converseren met een spreker op grote afstand? Totaal geen Nooit Nooit Nooit 1

2 1. Kunt u het geluid van verschillende muziek instrumenten onderscheiden? 2. Kunt u horen met welke intonatie en stembuiging mensen spreken? 3. Kunt u het ritme in een muziekstuk of lied horen? 4. Kunt u iemand verstaan die u aanspreekt op een verjaardags feest of een receptie? 5. Hoort u op straat onmiddelijk vanuit welke richting een auto aan komt rijden? 6. Kunt u iemand die u aanspreekt in een drukke straatt verstaan? 7. Verstaat u de nieuwslezer op de radio bij een normaal volume? 2

3 Geelieve alle vragen v te beeantwoordeen (zet een x in het vakkje dat van ttoepassing is) Indien U ho oortoestelleen draagt, vul v dan het resultaat in n "met hoorrtoestellen"" 8. Kunt u een TV pre esentator alleen aan n zijn stem herkennen? h? 9. Vindt u he et storend als a de radio o of tv aaan staat tijd dens een gesprek? 10. Ervaart u dat muziekk te hard in uw oren klinkt, k terw wijl het voorr omstande ers aangenaaam klinkt?? 11. Kunt u ee en winkelbe ediende in een drukkke winkel verstaan? 12. Wanne eer u met meerdere m mensen aan tafel zit te eten, kunt u het gesprek dan d volgen?? 13. Kunt u met één perssoon in een rustige omgeving o ee en gesprek voeren? 14. a t a t a t a a a t a t Kunt u een e telefoo ongesprek voeren in een rustigge kamer? Versie voor aanvaang proef (p pre versie) 3

4 15. Kunt u in een rustig huis horen vanuit welke hoek van de kamer iemand tot u spreekt? 16. Zijn er delen in muziekstukken of liedereen die u mist, terwijl u anderee delen in datzelfde muziekstuk wel kunt horen? 17. Herkent u verschillende familieleden aan hun stemmen? 18. Kunt u auto's horen die passeren of aan komen rijden? 19. Kunt u gezongenn tekst (Nederlands) verstaan? 20. Kunt u mannenstemmen van vrouwenstemmen onderscheiden? 21. Kunt u zonder veel inspanning iemand verstaan die naast u in de bus of in de auto zit? 4

5 22. Hoort u de geluiden in het huishouden (stofzuiger, wasmachine, stromend water)? 23. Kunt u thuis de deurbel horen? 24. Kunt u een bepaaldee melodie in een muziekstuk of een lied herkennen? 25. Hoort u buiten de vogels zingen? 26. Hoort u het wanneer iemand van achteren naar u toe komt lopen? 27. Vermindert u het volume van radio en/of tv of schakelt u dezee volledig uit om een gesprek gemakkelijker te maken? 28. Hoort u op straat waar zich een toeterende auto bevindt? 5

6 29. Kijkt u onmiddelijk de goede kant op als u op straat door iemand geroepen wordt? 30. Ervaart u bijgeluiden, zoals het geluid van een stofzuiger of huishoudtoestellen, als erg hinderlijk of vermoeiend? 31. Verstaat u de nieuwslezer op TV bij een normaal volume? 32. Kunt u op straat het geluid van een auto onderscheiden van het geluid van een bus? 33. Kunt u horen vanuit welke hoek van de zaal een vraag gesteld wordt tijdens een bijeenkomst? Ik heb alle vragen zelfstandig ingevuld NEE JA Indien NEE, wie heeft u hierbij geholpen? : Datum : 20 Handtekening : Alle rechten voorbehouden. Deze vragenlijst mag enkel gebruikt worden in het kader van het ZN hoorprotocol. De vragenlijst is eigendom van de afdeling Audiologie, VU medisch centrum te Amsterdam. 6