TRANSIT TRANSmurale zorg en InTerdisciplinaire samenwerking: Signaleren, triage en kennis delen in een digitale omgeving Dr Chris@anne Verhaak, klinisch psycholoog Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis
Bas hee. blaasextrophie Bas is 7 jaar en door een aangeboren blaasafwijking moet hij twee keer per dag katheteriseren. Zo hoe9 hij geen stoma, hoe9 hij geen luier te dragen en krijgt hij geen infec=es aan zijn urinewegen. Gelukkig kunnen de ouders van Bas hem ondersteunen, waardoor hij gewoon naar school en naar de voetbaltraining kan. Wat loopt Bas tegenaan in zijn dagelijks leven? Waar lopen de ouders van Bas tegenaan? Waar lopen zijn broer en zusje tegenaan?
Bas is 7 jaar en door een aangeboren blaasafwijking moet hij twee keer per dag katheteriseren. Zo hoe9 hij geen stoma, hoe9 hij geen luier te dragen en krijgt hij geen infec=es aan zijn urinewegen. Gelukkig kunnen de ouders van Bas hem ondersteunen, waardoor hij gewoon naar school en naar de voetbaltraining kan. Bas hee. blaasextrophie Maar wat nu als Bas ADHD hee9, of als de ouders van Bas in een vechtscheiding zigen
Bas hee. blaasextrophie Bas is 7 jaar en door een aangeboren blaasafwijking moet hij twee keer per dag katheteriseren. Zo hoe9 hij geen stoma, hoe9 hij geen luier te dragen en krijgt hij geen infec=es aan zijn urinewegen. Gelukkig kunnen de ouders van Bas hem ondersteunen, waardoor hij gewoon naar school en naar de voetbaltraining kan. Maar wat nu als Bas ADHD hee9, of als de ouders van Bas in een vechtscheiding zigen? Jeugdzorg wil graag helpen maar weet niet hoe ze met een katheter moeten omgaan. De kinderverpleegkundige loopt vast met de vechtende ouders. En Bas? Die krijgt infec=es omdat het katheteriseren niet goed loopt, belandt weer in het ziekenhuis en verzuimt veel van school. Met TRANSIT willen we kinderen zoals Bas helpen.
Aanleiding TRANSIT 1 Ervaringen in klinische prak0jk Moeite met verwijzing kinderen Kinderen lopen onnodig vast Kinderen komen onnodig terug in het ziekenhuis Kinderen krijgen onnodig medische ingrepen
Aanleiding 2 Maatschappelijke business case gemeente Nijmegen
Aanleiding 3 Het Medische Kinderzorgsysteem
Waarom TRANSIT? Veel zieke kinderen zijn ook in psychosociaal opzicht kwetsbaar nega0ef effect op hun maatschappelijke par0cipa0e, op hun fysieke en mentale gezondheid en op hun soma0sche gezondheid Noodzaak interdisciplinaire zorg nodig, zowel in het ziekenhuis als in de thuissitua0e Belemmerd door schoden in regelgeving en financiering samenwerking opzeden om schoden te verminderen
Doelstelling TRANSIT Zorg voor zieke kind en gezin verbeteren en hun regie over de zorg versterken. Tijdig signaleren van psychosociale kwetsbaarheid van kinderen met chronische aandoening en hun gezinnen om daarmee Geïntegreerde zorg te bieden: interdisciplinair, over de muren van het ziekenhuis Zo dicht mogelijk bij huis Met behulp van beveiligde digitale omgeving Om regie over de zorg van kind en ouders te versterken
Wat gaan we doen in TRANSIT? Versterken signaleren psychosociale zorgbehoehe Signalering psychosociale risico s zorgprofessionals Zorg behoemescan kind en familie Transmuraal, mul0disciplinair zorgplan Delen van kennis op gebied van psychosociale impact soma0sche aandoeningen Kennis uit ziekenhuizen vertalen naar ouders Kennis delen met professionals uit eerste en tweede lijn Kind/ ouders krijgen toegang tot digitale zorgomgeving Op uitnodiging toegankelijk voor transmurale, interdisciplinaire teams Monitoren zorgconsump0e en maatschappelijke par0cipa0e
Wat levert dat op? Psychosociale anamnese door kinderarts Signalering psychosociaal risico Scan psychosociale zorgbehoehe kind en gezin Inzicht in behoeme aan zorg en reeds aanwezige zorg Geïntegreerd zorgplan Transmuraal en interdisciplinair Overdracht kennis Informa0e voor kind en ouders op website ziekenhuis Scholing en intervisie voor professionals buiten het ziekenhuis Aanspraakpunt voor consulta0e Verbetering infrastructuur voor transmurale samenwerking Digitale omgeving Beheer door ouders
Hoe meten we dat? Monitoring beloop Kosten en zorgconsump0e worden gemonitord met behulp van berekening Social return of Investment ra@o Monitoring implementa0e 0jdens loop0jd project adhv observa0e, interviews en stakeholders mee0ngs
Inbedding Start met scopingsbijeenkosmten: jongeren ouders medisch specialisten, verpleegkundig specialisten, psychologen eerste lijn, psychologen ziekenhuizen, jeugdzorg, huisartsen, schoolartsen, gemeente, zorgverzekeraars Digitale toegang voor kinderen >11 jaar en ouders Sluit aan bij MKS: samenwerking K&Z Gemeente en VGZ Karify
Werkplan: signalering en zorgplan 1. Signalering: arts vastleggen psychosociale anamnese in EPIC 2. BehoeMescan: verpleegkundige neemt behoeme scan af bij kind en ouders 3. Afname PAT Informa0e uit 1 2 3 terug laten komen in mdo Besluit aanleiding aanvullende zorg > gesprek ouders/kind met vpks Opstellen psychosociaal zorgplan en integra0e in integraal zorgplan Triage wie welke zorg op zich neemt Benoemen zorgcoördinator met ouders/ kind
Werkplan digitale omgeving
Kennis delen Aanpassen werkwijzen aan transmurale uitvoering (MPSY) Informa0e toegankelijk maken voor kind en ouders (MPSY) Informa0e transmuraal toegankelijke maken voor zorgprofessionals (MSPY) Verbreden mogelijkheid tot scholing (Entrea GGZ propersona MPSY) Kwaliteitscontrole werkwijzen (MPSY/ LVMP)
Monitoring Analyse communica0e
Standaard ontwikkeling Kind in ontwikkeling: levelsloop
Kind in ontwikkeling: levelsloop Ontwikkeling bij ziekte Chronisch zieke kinderen: - Uit huis +5 jaar - Werkloosheid +25% - Getrouwd -27% - Kinderen -38%
Ouderschap in ontwikkeling Ouderschapstaken > autonomie Loslaten vs begrenzen S0muleren leren Grenzen stellen Veiligheid
Ouderschap in ontwikkeling Ouderschapstaken ziek kind Autonomie? Mantelzorgers Baan opgezegd 56% Extra verlof 25% Zwaar-/Overbelast 45%
Mantelzorg Zorg dichtst bij huis Vertrouwde persoon Goed afgestemd op situa0e kind
Mantelzorg 24/7 beschikbaar zijn Risico op overbelas0ng Verschillende rollen
TerLair > transmuraal Van geïntegreerd; interdisciplinair naar versnippering Verschillende instellingen Verschillende financieringsstromen SchoDen tussen soma0sche zorg en GGZ
OntschoNen Samenwerking gemeente Nijmegen zorgverzekeraars en Amalia Kinderziekenhuis Proefproject ontschopng in transmurale zorg
Samen voor kind en gezin
Romy met diabetes
Romy: situale bij verwijzing Romy 15 jaar met diabetes Diabetes Mellitus type 1 (suikerziekte) vanaf 6 jaar Recente diagnose ADD waarvoor in behandeling bij psychiater Ouders beide overbelast geraakt mede door problema0ek kinderen, broer met erns0g au0sme en broer met ADD Zorgverleners Thuiszorg coaching bij spuitmomenten telefonisch begeleid door psycholoog ziekenh Psychiater behandeling ADD Psycholoog individueel behandeltraject ouders systeemtherapeut tbv oudste zoon en maatschappelijk werker
Romy: zorg in Amalia tot nu toe Zorgconsump@e Amalia 2012 45 mail/telefoon contacten, 5 weken klinische opname 2013 30 mail/telefoon contacten 2014 38 mail/telefoon contacten 2015 53 mail/telefoon contacten en 2wk zkh opname, wekelijks contact psycholoog Daarnaast jaarlijks 6-8 poliklinische controles per jaar en het afgelopen jaar (2015) 2 keer een mul0disciplinair overleg
Romy: behandeldoel Doel Beter instellen diabetes, is nog steeds niet goed ingesteld: samenwerking ZH en eerste lijn niet construc0ef Organiseren casemanager voor het gezin: dit wordt geprobeerd door maatschappelijk werker GGZ, de huisarts lijkt deze rol niet te kunnen vervullen Toelich@ng Begeleiding door thuiszorg bij spuitmomenten is na 7 maanden gestaakt. Zij voelen zich onwennig met coachende rol en hebben geen ervaring met jongeren met diabetes. Wekelijkse (telefonische) coaching vanuit de psycholoog van het ZH wordt weer opgepakt
Barkan hee. nierfalen
Barkan: situale bij verwijzing Barkan 7 jaar van Turkse aromst Ontwikkelingsachterstand en terminale nierinsufficiën0e: 3x per week dialyse Radboudumc Moeder maakt zich veel zorgen over gezondheid van zoon. Deels passend bij medisch beeld, deels neiging te veel te willen beschermen, geem zoon te weinig mogelijkheden zich te ontwikkelen Zorgverleners/zorgconsump@e Medisch maatschappelijk werker frequent contact moeder Medisch psycholoog afstemming beleid met school (speciaal onderwijs)
Barkan: behandeldoel Doel Pedagogische ondersteuning in de thuissitua0e: zorg komt na bijna een jaar nog steeds niet tot stand Schoolverzuim van deze jongen minimaliseren: nog steeds heel hoog Toelich@ng Tot 2 maal toe intake met poten0ele zorgverlener. Externe par0j geem na intake gesprekken aan niet de juiste par0j te zijn Schoolverzuim nog steeds hoog, kind in ontwikkeling bedreigd Specialis0sche zorgconsump0e MMW en Med Psychologie in het ziekenhuis onnodig hoog
Sophie hee. syndroom van Turner
Sophie: achtergrond verwijzing Sophie 17, SvT Cogni0eve en sociaal emo0onele problemen samenhangend met SvT: depressie; onzekerheid Moeite met func0oneren in gezin met hoog func0onerende brussen; discrepan0e tussen verbale mogelijkheden vervolg onderwijs en sociaal Moeite opbouwen sociaal netwerk > autonomie Zorgverleners/zorgconsump@e Frequente sessies medisch psycholoog Contact met schoolsysteem: past niet in bepaalde zorglijn (PDD of ADHD) Overleg HA > POH > verwijst terug
Sophie: behandeldoel Doel Autonomie tav versterken; frequentere begeleiding in thuissitua0e realiseren Stemming verbeteren en sociaal netwerk versterken Toelich@ng HeeM intensieve begeleiding in thuisomgeving nodig HeeM specialis0sche behandeling nodig voor depressie