Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben uw gezinsleden) recht op vergoeding van medische kosten, daar waar u volgens de richtlijnen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) (nog) geen recht hebt op een Zvw-polis. Op de IAK Buitenlandverzekering zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. De vragen op dit formulier dienen volledig te worden beantwoord. Na invulling én ondertekening kunt u het formulier als bijlage in een e-mail verzenden naar polisadministratiezorg@iak.nl of per post versturen naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Verzekeringnemer Let op! uitsluitend de aangegeven invulvelden mogen gebruikt worden. Voor eventuele opmerkingen kunt u de daarvoor bestemde opmerkingsvelden gebruiken. De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/ of eigen bijdrage. * Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis of zorgpas. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Vul dan hieronder uw verzekerdenummer* in en ga verder bij vraag 3. Komt u uit het buitenland, bent u woonachtig in een ander land dan Nederland of ontvangt u inkomen uit een ander land dan Nederland? Dan dient u naast dit formulier ook het formulier toetsing verzekeringsplicht Zvw in te vullen. Dit formulier kunt u downloaden via iak.nl/zorgdownloads 2 Persoonsgegevens Ter identificatie voegt u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart toe bij dit ingevulde formulier. Bij een wijziging in uw verblijfsstatus dient u ons hiervan direct op de hoogte te brengen omdat dit gevolgen kan hebben voor deze verzekering. Hiervoor kunt u gebruikmaken van het toetsingsformulier en het aanvraagen wijzigingsformulier. Deze vindt u op iak.nl/zorgdownloads Burgerlijke staat Gehuwd/ geregistreerd partnerschap Samenwonend Alleenstaand Straatnaam Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Nationaliteit Telefoon Mobiel E-mailadres * Indien u kiest voor digitale correspondentie ontvangt u voortaan alle post, inclusief uw polisblad, via e-mail. Hebt u nog andere (particuliere) verzekeringen bij IAK? Dan geldt deze wijziging ook voor deze verzekering(en). Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor het uitkeren van zorgdeclaraties. Als u ervoor kiest om de premie via automatische incasso te betalen dan zullen wij de premie van dit rekeningnummer afschrijven. Ik wil graag mijn correspondentie* op dit e-mailadres ontvangen Bankrekening (IBAN) Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
3 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Buitenlandverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum 4 Reden van uw aanvraag Wat is de reden van uw aanvraag? Afkomstig uit het buitenland, maar nog niet in het bezit van een BSN en/ of verblijfstitel Verblijf in het buitenland en niet verzekeringsgerechtigd in Nederland Uitgezonden door mijn werkgever naar het buitenland en niet verzekeringsgerechtigd in Nederland 5 Vorige verzekeraar Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektenkosten verzekerd? Polisnummer Verzekerd tot 6 Betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Voor betaling via AcceptEmail hebben wij uw e-mailadres nodig. Deze kunt u invullen bij vraag 2. Via acceptgiro* Via AcceptEmail** Via automatische incasso Via inhouding op het salaris. Mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen. Mijn pensioennummer is 2 IAK Zorgverzekeringen
SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Machtiging doorlopende incasso SEPA Kiest u voor automatische incasso? Vink dan hieronder aan dat u akkoord gaat met de automatische incasso. Ik ga akkoord met de automatische incasso. Wanneer u dit formulier niet via uw computer invult hebben wij ter verificatie uw handtekening nodig. Hebt u dit formulier wel online ingevuld, dan hoeft u geen handtekening te plaatsen. Datum Handtekening verzekeringnemer: Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK556886160000 Door akkoord te gaan of te ondertekenen geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 7 Gegevens werkgever/ (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever/ (belangen)organisatie Datum indiensttreding/ aanvang lidmaatschap Salaris-/ personeels-/ lidmaatschapsnummer Collectiviteitsnummer 3 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
8 Te verzekeren personen Vul hier de persoonsgegevens in van de te verzekeren personen. Verzekeringnemer Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja Nee Partner * Hebben uw gezinsleden niet de nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend inschrijven als u een kopie van hun paspoort of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag meestuurt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 4 IAK Zorgverzekeringen
9 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Nee Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden? 10 Overige informatie/ opmerkingen Is er verder nog informatie die van belang is, of hebt u opmerkingen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 5 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
11 Ondertekening Verzend formulier Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen indien u niet akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Dit kunt u online aangeven door akkoord te gaan met onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 11A. Hebt u het formulier geprint? Dan kunt u akkoord gaan door de datum en uw handtekening te plaatsen bij vraag 11B. 11A Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden Datum 11B Handtekening verzekeringnemer: Datum Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaart u als verzekeringnemer deze (Aanvullende) Zorgverzekering(en) te willen afsluiten of te willen wijzigen. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit formulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V. afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s). U verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Verder bent u ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd. Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen zolang de verzekering niet definitief door IAK Verzekeringen is geaccepteerd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720 ZV-AF-BUIT (2016) IAK Zorgverzekeringen