Uit of thuis bevallen, wat is moreel juist? Gedwongen ziekenhuisbevalling, bekeken vanuit medisch ethische gezichtspunten

Uit of thuis bevallen, wat is moreel juist? Gedwongen ziekenhuisbevalling, bekeken vanuit medisch ethische gezichtspunten

Inleiding Elke bevalling brengt onvoorziene risico s met zich mee. In de afgelopen vijf jaar zijn structureel één op de drie vrouwen tijdens een knusse thuisbevalling acuut in een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd om uiteindelijk daar te bevallen. 1 Uit een onderzoek van de universiteit Tilburg is naar voren gekomen dat thuis ingezette bevallingen een verhoogd risico met zich meebrengen dat de baby komt te overlijden, in vergelijking met geplande ziekenhuis bevallingen. 2 Hoewel empirisch onomstreden, blijft thuis bevallen in Nederland het uitgangspunt van overheidsbeleid rond verloskundige zorg. 3 Een felle discussie laait op in ons land omtrent dit beleid. De rechtbank deed onlangs een omstreden uitspraak over thuis bevallen, en stelde de verloskundige in het ongelijk. 4 Het feit dat er vrouwen zijn die uitdrukkelijk wensen af te zien van passende tweedelijns zorg, betekende niet dat de verloskundige de verantwoordelijkheid voor het thuis bevallen, ondanks de medische indicatie, bij de cliënte neer kon leggen. De wens om langs natuurlijke weg te bevallen acht het tuchtcollege legitiem, maar wanneer er een verhoogd risico is, moet de vrouw, of zij wil of niet, in het ziekenhuis bevallen. Naar aanleiding van deze uitspraak is de nodige discussie ontstaan, onder leiding van filosofe Elselijn Kingma, die aanvoerde dat van bijna niemand wordt verwacht medische behandelingen te ondergaan voor het nut van een ander. Als mensen dat wel doen wordt het gezien als liefdadigheid en zelfopoffering. 5 Zij voegt daarbij nog toe dat het zelfbeschikkingsrecht in het belang van het kind, alleen bij zwangere vrouwen lijkt te worden overruled. Dit maakt het niet minder liefdadig en zulke acties kan de samenleving dus ook niet van hen eisen. Kingma neemt dan ook het standpunt in dat een beslissing van een wilsbekwame aanstaande moeder over de plaats van haar bevalling gerespecteerd moet worden. Echter wat is hier dan het moreel juiste om te doen? De vraag die hier dan ook naar voren komt is de volgende: Is het moreel juist vrouwen te verplichten in het ziekenhuis te bevallen? Het morele dilemma ligt bij deze vraag in het feit dat er gekozen moet worden tussen twee (of meer) onverenigbare handelingen, welke onverenigbaar zijn doordat er fundamentele beginselen aan ten grondslag liggen. Hier is sprake van een moreel dilemma omdat de hulpverlener aan de ene kant het goede moet doen en bewerkstelligen dat er geen schade wordt berokkend aan het ongeboren kind. De beginselen weldoen en niet-schaden liggen hieraan ten grondslag. Weldoen geeft aan dat men in handelen en de praktijk het goede behoort te doen en het goede dient te bevorderen. 6 Niet-schaden houdt in dat men elkaar geen schade behoort toe te brengen. Deze beginselen botsen met het feit dat de zwangere vrouw hier een autonome keuze maakt om thuis te bevallen. Respect voor autonomie, het derde beginsel, houdt in dat men zoveel mogelijk de eigen gemaakte keuzes van anderen dient te 1 Watson & Kottenhagen, Volkskrant, 29 april 2014 2 Watson & Kottenhagen, Volkskrant, 29 april 2014 3 Watson & Kottenhagen, 2014, p. 35 4 Regionaal Tuchtcollege Amsterdam 16 juli 2013, ECLI:NL:TGZRAMS:2013:12, 2012/357V 5 E. Kingma, Trouw, 18 juli 2012 6 Beauchamp & Childress, 2013, p. 203

respecteren. 7 Deze beginselen vormen pogingen om de morele eisen die gesteld zouden kunnen worden aan de wijze waarop mensen met elkaar omgaan onder woorden te brengen. 8 In dit essay wordt aan de verschillende beginselen gewicht gehangen en uiteindelijk de balans opgemaakt. Gekeken wordt dus hoe de hulpverlener met de zwangere vrouw behoort om te gaan en of zij gedwongen kan worden naar het ziekenhuis te gaan om daar haar kind ter wereld te brengen. In het licht van deze morele vraag, staan de volgende handelingsmogelijkheden open. De twee extreme handelingsmogelijkheden zijn dat, aan de ene kant een zwangere vrouw altijd vrij zou mogen kiezen waar haar kind ter wereld komt, en aan de andere kant dat een zwangere vrouw altijd verplicht kan worden in het ziekenhuis te bevallen. Daarnaast is er nog een grijs gebied met een aantal middenwegen. Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld alleen vrouwen verplichten wanneer het kind in levensgevaar is of vrouwen laten bevallen in een geboortekliniek. Achtergrond informatie In beginsel mag er geen inbreuk gemaakt worden op het lichaam van een ander, heeft een ieder recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer (artikel 10 en 11 Grondwet; hierna GW) en mag niemand van zijn vrijheid worden berooft (artikel 15 GW). Ingevolge artikel 7:450 lid 1 van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst dient altijd toestemming te worden verleend alvorens een behandeling plaatsvindt. Als een zwangere vrouw geen toestemming geeft voor een ziekenhuisbevalling, betekent dit een schending van deze rechten en het verbod op foltering (artikel 3 EVRM en artikel 7 IVBPR). Echter, volgens Hendriks e.a. erkent het hof dat het bieden van goede zorg een geoorloofde inperking kan zijn op autonomie en dat de menselijke waardigheid voorop moet worden gesteld. 9 Lijnrecht op deze interpretatie staat die van Elselijn Kingma, die pretendeert dat aan zwangere vrouwen een absoluut zelfbeschikkingsrecht toekomt, waarbij de belangen van het kind geen rol spelen, omdat ieder mens het recht heeft medische interventies te weigeren. 10 Een zwangere vrouw zou dus, ingevolge deze interpretaties, altijd zelf de plek mogen aanwijzen waar ze wil bevallen. Uit een zaak van het Europees hof volgde dat in beginsel de vrouw inderdaad in vrijheid mag kiezen waar ze wil bevallen, maar in bepaalde omstandigheden kan dit worden ingeperkt door artikel 8 lid 2 EVRM. 11 Ingevolge deze uitspraak kan geconcludeerd worden dat zelfbeschikking geen absoluut recht is. Ongeboren kind Artikel 1:2 Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) geeft aan dat het kind waarvan een vrouw zwanger is, als reeds geboren aangemerkt wordt, zo dikwijls zijn belang dit vordert. De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (hierna: BOPZ) maakt, bij een gevaar voor anderen welke verband houdt met een geestelijke stoornis, een gedwongen opname mogelijk. In een vonnis van de Rechtbank Amsterdam is een zwangere verslaafde gedwongen opgenomen omdat haar stoornis 7 Beauchamp & Childress, 2013, p. 101 8 Beauchamp & Childress, 2013, p. 13-16 9 Hendriks e.a., 2008, p.14-15 10 Kingma, 2012,470-471 11 EHRM 14 december 2010, Ternovszky t. Hongarije, nr. 67545/09

gevaar veroorzaakte voor haar ongeboren kind. 12 Dit vonnis werd gezien als doorbraak omdat hier de Rechtbank de levensvatbare foetus erkend als een ander, als bedoeld in de wet BOPZ. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er voor het ongeboren kind een recht bestaat op medische zorg, dat rechters de belangen van een ongeboren kind kunnen laten prevaleren. Het Europees Hof heeft bepaald dat er geen directe bescherming volgt uit artikel 2 Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (hierna: EVRM) voor het ongeboren kind. Echter is er onder de lidstaten wel een consensus over dat de foetus tot de menselijk soort behoort en op grond van de menselijke waardigheid rechtsbescherming verdient. 13 Het internationaal verdrag inzake de rechten van het kind (hierna: IVRK) verklaard dat het kind op grond van zijn lichamelijke en geestelijke onrijpheid bijzondere bescherming en zorg nodig heeft, met inbegrip van wettelijke bescherming, zowel vóór als na de geboorte. Echter hoogleraar ethiek Govert den Hartog is van mening dat de juridische status van het ongeboren kind er niet toe doet. 14 De feitelijke effecten van een handeling treden soms pas lang na de handeling op. Een terrorist die een bom onder een peuterspeelzaal wil laten afgaan over 30 jaar is op moment van plaatsen al onrechtmatig bezig. Als we dus inzien dat de eventuele rechtvaardiging van drang en dwang ter voorkoming van schade berust op beschermde belangen van het toekomstige kind, moeten we dus erkennen dat het er niet toe doet wanneer die schade dreigt te ontstaan. Beroepsnormen In de biomedische ethiek worden plichten vaak veroorzaakt door de rol die zorg speelt en gelden die niet voor personen niet in de rol van hulpverlener. 15 Er ontstaat dan wellicht verwarring over de grenzen van wat vereist is in de gemeenschappelijke moraal en in de professionele gemeenschappen. De richtlijnen van het Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (hierna: KNOV) stellen dat een laag risicobevalling in beginsel thuis plaatsvindt, onder begeleiding van een verloskundige en bij complicaties vindt begeleiding tweedelijns of derdelijns door een gynaecoloog plaats. 16 Data laten echter zien dat geplande thuisbevallingen voor gezonde en lage risico moeders een verdubbeld risico op neonatale sterfte hebben vergeleken met geplande ziekenhuisbevallingen in diezelfde groep vrouwen. 17 De KNMG pretendeert dat wanneer er zich een noodsituatie voordoet, de zorgplicht van de arts voorop komt te staan. 18 Zo nodig tegen de wil van de vrouw in, mag de arts maatregelen nemen om ernstige schade of dood van het kind te voorkomen. De leidraad is daarbij zijn professionele 12 Rechtbank Amsterdam 21 februari 2006, BOPZ jurisprudentie 2007/1. 13 EHRM 8 juli 2004, NJ 2006, 52, m. nt. E. A. van Alkema; vo t. fr 14 Hartogh, 2010, p. 4. 15 Beauchamp & Childress, 2013, p.6 16 Watson & Kottenhagen, 2014, p. 34 17 Wax e.a., 2010; p1-8 18 KNMG, 2008, p. 7

standaard. Goed beargumenteerd kunnen verloskundigen en gynaecologen afwijken van richtlijnen, zo lang er maar sprake is van verantwoorde zorg. 19 Ontbrekende feitelijke informatie De ontbrekende feitelijke informatie bij een specifieke casus is dat er uitgezocht moet worden wat voor indicatie een vrouw heeft, of dit een levensbedreigende indicatie is en in hoeverre ze competent en wilsbekwaam is om tot een juiste overweging te komen. Wie zijn betrokken bij deze morele vraag? Bij dit morele vraagstuk zijn verschillende partijen betrokken, en allemaal hebben ze eigen belangen, wensen, gevoelens en verwachtingen. Zwangere vrouwen spelen uiteraard een zeer belangrijke rol in deze vraag, zij staan voor de beslissing waar ze willen bevallen. Daarnaast is ook de partner van de vrouw betrokken bij deze vraag. Wellicht is hem of haar een andere mening toegedaan. Hoewel, naar geldend recht het niet mogelijk is, de zwangere vrouw te dwingen in het ziekenhuis te bevallen. 20 Uiteraard spelen ook de belangen van het ongeboren kind een rol. Ondanks dat de doctrine zegt dat rechtssubjectiviteit begint bij de geboorte (of de levensvatbaarheid), hebben reeds geboren mensen belangen bij wat voor hun geboorte en na hun dood gebeurt. 21 Als vierde spelen de hulpverleners, namelijk gynaecologen en verloskundigen, een prominente rol in dit vraagstuk. Zij dienen te handelen naar hun professionele standaard en beroepsnorm, en daarbij naar beste inzicht hun patiënte behandelen. Vervolgens speelt ook het standpunt van de samenleving een rol. Als de samenleving als geheel een standpunt inneemt, volgt er voor vrouwen meer druk om in een bepaalde richting te kiezen waardoor ze misschien eerder geneigd zijn ook die keuze te maken. Als laatste is de overheid betrokken bij dit vraagstuk, aangezien zij eventueel maatregelen kunnen nemen. Argumenten bekeken vanuit verschillende normatieve ethische theorieën Argumenten ontleend aan de morele status ongeboren kind Eerbied voor het menselijk leven is een fundamentele waarde in de medische ethiek. 22 Of het principe van eerbied voor het menselijk leven van toepassing is op het ongeboren kind, hangt af van de morele status. Wanneer iets of iemand morele status heeft, ontleend hij daar bepaalde rechten aan en wordt hij beschermd door morele normen. 23 Er bestaan verschillende theorieën over het bezitten van een morele status, gebaseerd op het bezitten van menselijke eigenschappen, cognitieve eigenschappen, moreel agentschap, op zinnelijkheid en het kunnen aangaan van relaties. 24 De theorieën afzonderlijk zijn niet bevredigend, maar samen voldoen ze wellicht. Hoe hoger het level van waarneming en cognitieve kwaliteiten hoe hoger de morele status voor de ongeboren baby. Potentieel voldoen 19 KNOV, 2013, p. 36 20 Kottenhagen, 2008, p.9. 21 Hartogh, 2010, p. 13 22 Ten Have, e.a. 2009, p.61 23 Beauchamp & Childress, 2013, p. 62 24 Beauchamp & Childress, 2013, p. 64

embryo s aan alle vijf de eigenschappen. 25 Beauchamp geeft hiermee een bepaalde morele status aan een embryo of foetus. Gesteld zou kunnen worden dat het dus onjuist is om intentioneel schade te veroorzaken aan een wezen, dat de potentie heeft status-ontlenende eigenschappen te ontwikkelen. Echter maakt Beauchamp nog wel de kanttekening dat deze individuele rechten die de embryo dan krijgt door een bepaalde morele status, nog steeds gerechtvaardigd overruled kunnen worden door rechten van anderen in bepaalde omstandigheden. 26 Daarnaast is er ook een theorie van de toenemende beschermwaardigheid. Deze theorie gaat ervanuit dat naarmate de zwangerschap vordert, er meer morele status aan het ongeboren kind wordt toegekend. 27 Samenvattend zou dit betekenen dat het ongeboren kind, enige morele status ontleend aan zijn potentie een mens te zijn, echter kan dit worden overruled door het recht van de moeder op zelfbeschikking en onaantastbaarheid van het menselijk lichaam. Aan het ongeboren kind blijkt vanuit ethisch perspectief wel degelijk beschermwaardige belangen te zijn toegekend. Hieruit volgt dus een morele plicht om onnodige schade aan het kind, te voorkomen. Argumenten ontleend aan normen en idealen In het morele leven is er geen bestaan zonder morele idealen. Wanneer die morele idealen verplicht zijn verschilt, maar niemand is verplicht tot het doen van supererogatoire handelingen. Volgens Kingma is het zo dat een vrouw zichzelf opoffert door haar autonomie opzij te schuiven en in het ziekenhuis te bevallen, terwijl ze dat eigenlijk niet wilt. 28 De vraag is, of dit gezien kan worden als supererogatoir, een handeling die supererogatoir is kan namelijk niet verplicht zijn. Een handeling als hierboven beschreven is goed en prijzenswaardig, maar niet abnormaal of risicovol. In het ziekenhuis bevallen gaat vaak juist gepaard met minder risico s. 29 Het zijn handelingen die zweven in het continuüm van verplichtingen. 30 Het zijn normale handelingen, waartoe mensen wel degelijk verplicht kunnen worden. Normen stellen grenzen aan wat mag en moet of voorzien in een verplichting. Deontologisch redenerend, is het moreel juist geen inbreuk te maken op het lichaam van de zwangere vrouw. Deze maxime kan tot algemene wet worden verheven, hiervan kan men willen dat deze leefregel voor iedereen geldt. Universele regels met betrekking tot zelfbeschikking bevestigen dit standpunt. Hieruit vloeien plichten voort voor hulpverleners zoals het vragen van toestemming en het respecteren van de zelfbeschikking van de vrouw; met inbegrip van de beslissing zorg te weigeren. De vrouw is wilsbekwaam, en goed in staat om eigen keuzes te maken. De plicht van de arts om toestemming te vragen voor elke behandeling gaat zover, dat er niet tegen de wil in van de persoon mag worden gehandeld zonder Informed consent als het om een wilsbekwame, competente persoon 25 Beauchamp & Childress, 2013, p. 22 26 Beauchamp & Childress, 2013, p. 82 27 Gezondheidsraad, 2009, p. 20-21 28 E. Kingma, 2012, 470-471 29 Wax, 2010; p. 1-8 30 Beauchamp & Childress, 2013, p. 45-47

gaat. 31 Een zwangere vrouw dwingen in het ziekenhuis te bevallen is een onjuiste handeling, omdat dan geen recht wordt gedaan aan de norm van lichamelijke integriteit en zelfbeschikking. Aan de andere kant bestaat er nog een maxime, namelijk de publieke norm van geen schade toebrengen. Deze geldt voor eenieder en leidt tot een specifieke professionele norm voor verloskundigen en gynaecologen, die zegt dat een arts dient op te komen voor het welzijn van zijn cliënt. Zij zijn moreel verplicht tot het leveren van verantwoorde zorg ten opzichte van de zwangere vrouw en het ongeboren kind, vanwege de aard van de handelingen die zij vanuit hun professionele standaard moeten verrichten. De hulpverleners zijn niet alleen verantwoordelijk voor de zwangere vrouw maar ook voor het ongeboren kind. Zij hebben de morele plicht onnodige beschadiging te voorkomen. 32 Patiënten hebben daarnaast geen positief ethisch recht om de arts te verplichten geneeskunde uit te oefenen op manieren die inconsistent zijn met het betrouwbare klinische oordeel. 33 Een zwangere vrouw kan niet van een verloskundige verwachten dat zij, tegen de medische indicatie in, een thuisbevalling begeleidt, alleen omdat de zwangere vrouw dit prefereert. Voor aanstaande moeders gelden ook relationele normen, zoals dat ouders op bijzondere wijze zorg dragen voor hun kinderen. Zij heeft altijd een plicht om te handelen in overeenstemming met het welzijn van haar kind. Dit is een maxime en geldt als universele regel voor alle ouders op de wereld. Argumenten ontleend aan de gevolgen van de handeling Een utilist zou het inperken van de zelfbeschikking van de vrouw billijken door het maken van de volgende rekensom. Een zwangere vrouw zou voor een thuisbevalling kunnen kiezen omdat ze een positieve invloed verwacht in coping met pijn en angst, ze daar meer ontspannen is, ze verwacht meer controle over de situatie te hebben en een ziekenhuisbevalling brengt een verhoogt risico op infecties mee. 34 Dit levert een groot aantal punten genieting op. Aan de andere kant, bestaat er een twee keer zo hoge kans op neonatale sterfte bij thuisbevallingen, zelfs bij laag risico en gezonde moeders. 35 Dit levert uiteindelijk niet alleen voor de vrouw, ook voor haar partner, hulpverlener en voor het kind meer pijn op. Onverwachte noodgevallen, kunnen ook bij laag-risico bevallingen ontstaan. Dit kan vaak enkel opgelost worden door middelen, medicatie en behandelingen in het ziekenhuis. Veel medische keuzes zijn het best te maken door een arts. Artsen hebben de kennis en vaardigheden die de meeste patiënten niet hebben. Utilistisch balanceren tussen goede en slechte consequenties kan het volgende bezien worden: het beste zou hier een paternalistische benadering zijn, namelijk dat de zwangere vrouw in het ziekenhuis bevalt. Gekeken wordt hierbij naar de duur van een bevalling, waarbij gehandeld wordt in strijd met wat de zwangere vrouw prefereert, wat als pijn wordt gezien, vele malen korter is dan een mensenleven die op het spel staat als de zwangere vrouw thuis bevalt. 31 KNMG, 2001, p. 3 32 KNOV, 2005, p. 7 33 Chervenak & McCullough s, 1994 34 Kleiverda, e.a., 1990, p. 1-9 35 Wax, 201, p. 1-8,

Ondanks het feit dat voor de zwangere vrouw thuis bevallen vaak de voorkeur heeft, levert het, als je gaat rekenen, uiteindelijk het grootste genieting op als het kind veilig geboren wordt in het ziekenhuis. Uiteindelijk geldt dat als er een kind wordt geboren zonder complicaties dit veel genieting oplevert dan een kind met complicaties door een thuis bevalling. Utilistisch zou dus beredeneerd kunnen worden dat vrouwen altijd in het ziekenhuis moeten bevallen om tot het grootst mogelijke overwicht van goede over kwade gevolgen te komen. Morele weegschaal Bij de morele vraag of je zwangere vrouwen kan verplichten in het ziekenhuis te bevallen, zijn de beginselen niet-schaden/weldoen en autonomie in het geding. Het beginsel respect voor autonomie is hier in het geding omdat het hier gaat om een wilsbekwame, competente vrouw, die bewust haar bevalling niet in het ziekenhuis wil laten plaatsvinden om haar moverende redenen. Deontologisch redenerend verdienen autonome keuzes respect ongeacht de inhoud, als het gebaseerd is op goede normatieve redenen. 36 De zwangere vrouw heeft de keuze waar haar bevalling plaats moet vinden vrijwillig en geïnformeerd gemaakt en dit dient gerespecteerd te worden. De voordelen voor de zwangere vrouw, houden in dat zij hierdoor meer ontspannen is, de controle over de bevalling heeft, minder kans op infecties heeft dan bij een ziekenhuisbevalling en dus deze keuze bij haar genieting oplevert. De arts heeft de plicht verantwoorde zorg te leveren en dus de zelfbeschikking van de vrouw te respecteren, wat onder andere inhoudt dat er altijd informed consent nodig is van de vrouw. Informed consent is dé manier om een autonome keuze uit te drukken. De hulpverlener moet in beginsel deze keuze accepteren. Een zwangere vrouw mag dus, in het licht van het beginsel respect voor autonomie, zelf kiezen waar de bevalling plaatsvindt. Autonomie houdt ook in dat competente personen controversiële keuzes mogen maken en deze gerespecteerd moeten worden zolang ze zijn gebaseerd op rationele overwegingen. Een categorie van controversiële keuzes is ook het weigeren van medisch ingrijpen, 37 zoals het weigeren van een ziekenhuisbevalling. De vraag of controversiële keuzes gerespecteerd moeten worden hangt af van het feit ze gebaseerd zijn op goede normatieve redenen voor deze keuzes. 38 Dus wanneer een zwangere vrouw een weloverwogen en goed geïnformeerde keuze heeft gemaakt om niet in het ziekenhuis te bevallen, mag deze in beginsel niet worden overruled door de hulpverlener. Grenzen aan het beginsel van respect voor autonomie Moraliteit vereist naast respect voor autonomie ook dat we bijdragen in het welzijn van anderen, het tweede beginsel dat aan de morele vraag ten grondslag ligt. Voor verloskundigen en gynaecologen gelden professionele normen zoals het welzijn van cliënten voorop stellen. Dit is een professionele vertaling van de publieke norm weldoen. Er bestaat een plicht voor de hulpverlener maar ook voor de 36 Savulescu, 2007, p. 30 37 Savulescu, 2007, p. 19 38 Savulescu, 2007, p. 21

moeder om wel te doen, die gewoonweg bestaat omdat zij in een bijzondere relatie tot elkaar staan. Daarbij dient aan de volgende voorwaarden te zijn voldaan. Het kind heeft een significant risico verlies of schade op te lopen aan zijn gezondheid of komt zelfs te overlijden. De handeling van de hulpverlener of moeder is noodzakelijk om dit te voorkomen. De volgende voorwaarde is dat het waarschijnlijk is dat de handeling van de hulpverlener of moeder er toe zal leiden dat dit voorkomen kan worden. Aan de volgende voorwaarde is ook voldaan, namelijk dat voor henzelf de handeling niet schadelijk of risicovol is. Als laatste weegt het voordeel van het kind uiteindelijk op tegen de schade of kosten die de hulpverlener of moeder eventueel zou kunnen krijgen. 39 Vanuit ethisch perspectief blijkt, zoals eerder besproken, dat het ongeboren kind wel degelijk beschermwaardige belangen worden toegekend. Schade aan het ongeboren kind, zou dus voorkomen moeten worden. Het beginsel niet-schaden kan het best worden gezien als een limiet aan vorige beginsel van weldoen. 40 De hulpverlener heeft de deontologische plicht goed hulpverlenersschap te bewerkstelligen, wat betekent zo min mogelijk schade voor het ongeboren kind berokkenen of het risico op onnodige schade voorkomen. Aan het beginsel respect voor autonomie moet dus, zoals hierboven beschreven, een grens worden gesteld. Het autonomie beginsel vindt zijn grens op het moment dat anderen schade ondervinden. 41 Als de belangen van andere geraakt worden, kan de samenleving ingrijpen. Gevallen waar competente zwangere vrouwen opgesloten zijn door hun gevaarlijke gedrag ten opzichte van de foetus 42 kunnen kritisch worden bekeken vanuit het autonomie beginsel. Echter als de foetus overlijdt, danwel overleefd met schade voor de rest van zijn leven, is er reden om in te grijpen in gevaarlijk gedrag van de moeder. Uiteindelijk dient daarom bij beantwoording van deze morele vraag, in de context gelezen van het nietschade begrip, naar de positieve gevolgen die de handeling teweeg brengt gekeken te worden. Al eerder is gesteld dat een ziekenhuisbevalling ten opzichte van een thuisbevalling, meer genieting dan pijn oplevert. Het beginsel leidt daarnaast nog tot een zeker maximum aan schade die het gevolg kan zijn van een op zich moreel juiste handeling (een thuisbevalling zonder indicatie is in principe moreel juist). Op het moment dat een thuisbevalling schadelijk kan zijn voor een ongeboren kind, zou dit het maximum moeten zijn in welke gevallen er een thuisbevalling mag plaatsvinden. Verantwoorde zorg is een specificatie van het niet-schaden beginsel. De hulpverlener is verplicht verantwoorde zorg te bieden jegens de zwangere en het ongeboren kind en dient daarbij de professionele standaard in acht te nemen. De hulpverlener moet daarbij voldoende en passende maatregelen nemen ter voorkoming van schade of een onnodig risico op schade. Bij een thuisbevalling, terwijl een ziekenhuisbevalling geïndiceerd is, zou de hulpverlener de zwangere en het ongeboren kind aan te veel onnodige risico s blootstellen. Een ziekenhuisbevalling op medische indicatie, zou hier dus een positief effect bewerkstelligen. Dit positieve effect vloeit over in het beginsel van weldoen. 39 Beauchamp & Childress, 2013, p. 207 40 Chervenak & McCullough s, 1994 41 Savulescu, 2007, p. 30 42 Savulescu, 2007, p. 31

Als de hulpverlener zich alleen laat leiden door paternalisme, waarbij voorbij gegaan wordt aan de preferenties van de competente zwangere vrouw, wordt aan het beginsel van autonomie voorbijgegaan. Dit harde paternalisme kan te rechtvaardigen zijn wanneer de inbreuk op de autonomie minimaal is, er geen alternatieven zijn en het kwaad dat ermee wordt vermeden groter is dan de inbreuk. 43 Het toekomstige voordeel voor het ongeboren kind bij een ziekenhuisbevalling op indicatie is groter dan het ingrijpen op de autonomie van de zwangere vrouw. Op het moment dat een verloskundige de inschatting maakt dat er een risico aanwezig is op onnodige schade voor het ongeboren kind, is zij verplicht de zwangere vrouw te verwijzen naar het ziekenhuis. De ziekenhuisbevalling kan hoogstwaarschijnlijk het risico verhelpen. De moeder wordt in haar autonome keuze belet, maar het voordeel dat oplevert weegt op tegen de relatief kleine schade die de moeder heeft betreffende haar autonomie en zelfbeschikking. Naar welke kant hangt de weegschaal? Na afweging van de drie beginselen, kan geconcludeerd worden dat hier de handelingsmogelijkheid de voorkeur heeft om tegen de wil van de vrouw in te handelen op het moment dat er een indicatie is, om het risico te reduceren dat het kind beschadigt ter wereld komt. In beginsel is de vrouw vrij om te kiezen waar ze zou willen bevallen, waardoor zoveel mogelijk recht gedaan wordt aan het beginsel van autonomie. Echter op het moment dat dit beginsel zou gaan botsen met het beginsel van nietschaden, is de hulpverlener verplicht in te grijpen en mag een zwangere vrouw worden opgenomen in het ziekenhuis tegen haar wil in, omwille van de gezondheid van het ongeboren kind. De inbreuk die gemaakt wordt weegt niet op tegen de gezondheidsrisico s voor het ongeboren kind en dus is hier hard paternalisme gerechtvaardigd. Middels deze tussenoplossing wordt niet het morele probleem omzeilt, maar wordt getracht zoveel mogelijk recht te doen aan de tegenstrijdige morele aanwijzingen die door conflicterende normen worden gegeven. Dat de belangen van het ongeboren kind hier prevaleren komt overeen met de voor Nederland geldende beroepsnormen en professionele standaard. Gesteld kan worden dat het inderdaad moreel gezien juist is een vrouw te dwingen in het ziekenhuis te bevallen wanneer er een medische indicaties is. Hoe nu verder? Het uitoefenen van dwang op de zwangere vrouw, dient altijd als ultimum remedium te zijn. Eerst dienen de andere mogelijkheden te worden nagelopen,zoals een goed informatief gesprek. Als al van tevoren duidelijk is dat de zwangere vrouw niet van plan is naar het ziekenhuis te gaan, ondanks medische indicatie, kunnen verloskundigen en gynaecologen naar de rechter stappen. Daar kunnen ze in een spoedprocedure om aanstelling van een bijzondere curator vragen die voor de belangen van het kind opkomt. Dit kan uiteindelijk leiden tot een gedwongen opname of medische ingreep. 44 Wanneer deze spoedprocedure niet afgewacht kan worden, dient de politie te worden ingeschakeld. De taak van de politie is om de rechtsorde te handhaven en zij verlenen hulp aan hulpbehoevende (artikel 3 Politiewet). De politie zal dan de vrouw escorteren naar het ziekenhuis. De vraag die gesteld 43 Beauchamp & Childress, 2013, p. 222 44 Blijker, Trouw, 20 juli 2013

kan worden is, hoe realistisch dit alles is en op welke manier een zwangere vrouw dan daadwerkelijk in het ziekenhuis terecht komt. In elk geval dient er voor gynaecologen en verloskundigen duidelijkheid te worden geschept, over hoe zij in zulke specifieke gevallen, de zwangere vrouw kunnen overrulen, en hoe zij een zwangere vrouw dan daadwerkelijk ook in het ziekenhuis krijgen.

LITERATUURLIJST Beauchamp & Childress 2013 T.L. Beauchamp & J.F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press 2013. Blijker, Trouw 20 juli 2013 J. den Blijker, Ex-kinderrechter: Bevallen in ziekenhuis afdwingen, Trouw, 20 juli 2013 Chervenak & McCullough s, 1994 F. Chervenak and L. McCullough s Ethics in Obstetrics and Gynecology. New York: Oxford University Press, 1994 Gezondheidsraad, 2009 Gezondheidsraad, Zorg voor het ongeboren kind. Signalering van ethiek 2009/1, Den Haag: Centrum voor Ethiek en gezondheid 2009. Hendriks, Frederiks & M.A. Verkerk 2008 B.J.M Frederiks & M.A Verkerk, Recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2008, 01. Hartogh, 2010 G. den Hartogh, Prenatale en postmartale schade, NJ 2010, 645 Kleiverda, e.a, 1990 G. Kleiverda, A.M. Steen, I Andersen, P.E. Treffers en W. Everaerd, Place of delivery in The Netherlands: Maternal motives and background variables related to preferences for home or hospital confinement; European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology, 36 (1990)1-9 Elsevier. Kingma, 2012 E. Kingma, Wie beslist er over de plaats van bevalling? Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 2012, nr. 8. Kingma, Trouw 18 juli 2012 E. Kingma, De moeder mag zeggen waar ze haar baby krijgt, Trouw, 18 juli 2012, p. 19 Kottenhagen, 2008 R.J.P. Kottenhagen, Botsende rechten van moeder en ongeboren kind. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2008, p. 492-503. Kottenhagen, 2008 R.J.P Kottenhagen, En de vader dan? De civielrechtelijke positie van de vader in situaties van zwangerschaps-en geboorteschade, Nederlands Tijdschrift voor Burgerlijk Recht 2008, nr. 2.

KNMG, 2001 KNMG & J. Legemaate, Informed Consent, 2001: Ism: NPCF KNMG, 2008 KNMG, Standpunt KNMG over vrije artsen keuze, Utrecht; KNMG 2008, p. 7 KNOV, 2005 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, De kern van eerstelijns verloskunde, 2005 KNOV, 2013 KNOV, reactie KNOV op uitspraken tuchtrechter over verloskundig handelen. Tijdschrift voor verzorgende, oktober 2013, p. 35-36. Savulescu, 2007 J. Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, The Blackwell Guide to Medical Ethics (eds R. Rhodes, L. P. Francis and A. Silvers), Blackwell Publishing Ltd, Oxford, UK. p. 17-37. Ten Have, ter Meulen en Van Leeuwen 2009 H.A.M.J. ten Have, R.H.J. ter Meulen, E. Van Leeuwen, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009. Watson & Kottenhagen 2014 K.G. Watson & R.J.P. Kottenhagen, Patiëntveiligheid: ook voor het ongeboren kind?, Letsel & Schade, 2014, nr. 1, p. 31-40. Watson & Kottenhagen, Volkskrant 29 april 2014 K. G. Watson & R.J.P Kottenhagen, Geef gynaecoloog het voortouw bij bevalling, Volkskrant, 29 april 2014 Wax e.a. 2010 J.R. Wax, F.L. Lucas, M. Lamont, M.G. Pinette, A. Cartin, J. Blackstone, Maternal and Newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis, Am J obstet gynecol, 2010; 203:243.