AANVRAAGFORMULIER VOOR SUBSIDIE A. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Naam of handelsnaam Naam en vorm van de vennootschap/vereniging: Ondernemingsnummer: Bankgegevens Bankrekeningnummer of IBAN: Naam rekeninghouder: Volledig adres rekeninghouder: BIC: Adres/Maatschappelijke zetel Straat: Postcode: Telefoon: Nr.: Gemeente: E-mail: Bestuursorganen Voorzitter Naam: Volledig adres: Voornaam: Penningmeester Naam: Volledig adres: Voornaam: Secretaris Naam: Volledig adres: Voornaam: 1
Persoon of personen die wettelijk gemachtigd zijn om de organisatie te binden Naam: Voornaam: Functie: E-mail: Telefoon: Gsm: Contactpersoon voor de follow-up van het dossier Naam: Functie: Telefoon: Voornaam: E-mail: Gsm: Sector(en) waarin uw organisatie actief is Plastische kunsten Film Urban arts Letteren Podiumkunsten Multimedia Muziek Animatie Andere: Maatschappelijk doel van de organisatie en beknopte omschrijving van de activiteiten van de aanvrager: 2
B. GEGEVENS M.B.T. DE AANVRAAG Voorwerp van de aanvraag O Dekking van de werkingskosten > punt 1 invullen. O Realisatie van een evenement > punt 2 invullen. Bedrag van de subsidie (voluit geschreven) Hebt u bij verschillende schepencolleges van de Stad Brussel een subsidie aangevraagd? Zoja, geef aan bij welk(e) schepencollege(s) en het bedrag. Neen Ja 3
1. Dekking van werkingskosten 1.1 Budgettaire raming van de werkingskosten Gelieve een budgettaire raming voor het betreffende jaar toe te voegen. Als u over geen budgettaire raming beschikt, verwijzen we u graag naar het voorbeeld in bijlage. Daarin vindt u de verschillende posten die wij nodig hebben. 1.2 Rechtvaardiging van de aanvraag 4
2. Realisatie van een evenement 2.1 Volledige projectbeschrijving Titel van het project: Tijdstip(pen): Locatie(s): Beschrijving: 5
2.2 Financiering van het project 2.2.1 Budgettaire raming van het evenement Gelieve een budgettaire raming voor het betreffende evenement toe te voegen. Als u niet over een budgettaire raming beschikt, verwijzen we u graag naar het voorbeeld in bijlage. Daarin vindt u de verschillende posten die wij nodig hebben. 2.2.2 Gedekte begrotingspost Welke begrotingspost(en) wilt u graag dekken met de subsidie van de Dienst Cultuur? 2.2.3 Met welke partner(s) werkt u samen of wilt u samenwerken? 6
Door de aanvrager te ondertekenen verklaring Voor de organisatie, Ik verklaar op erewoord dat alle meegedeelde gegevens correct, oprecht en waarachtig zijn. Ik verklaar op erewoord dat indien deze subsidieaanvraag wordt goedgekeurd alle ingediende bewijsstukken niet opnieuw zullen worden gebruikt om andere subsidies te staven. Bovendien geef ik hierbij de bevoegde administratie de toestemming om dit ter plaatse te komen controleren. Ik verbind mij er tevens toe om het logo van de Stad Brussel duidelijk en met vermelding van 'met de steun van de Dienst Cultuur van de Stad Brussel' op alle externe communicatie aan te brengen (website, promotiedocumenten ). Datum, plaats, handtekening(en), na(a)m(en) en hoedanigheid van de persoon of personen die wettelijk gemachtigd zijn om de organisatie te binden. Te op Naam hoedanigheid Handtekening, voorafgegaan door de handgeschreven vermelding 'Gelezen en goedgekeurd'. Handtekening De administratie zal uw dossier meteen na ontvangst van dit volledig ingevulde document evalueren. 7
Bij te voegen documenten: O Statuten zoals gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad (oorspronkelijke statuten alsook alle wijzigingen ervan) O Budgettaire raming (voorbeeld in bijlage) O Bancaire identificatiegegevens 8
Voorbeeld budgettaire raming voor een evenement UITGAVEN BIJLAGEN 1. Administratiekosten 2. Promotie- en communicatiekosten 3. Opmaakkosten 4. Bezoldigingen 5. Honoraria en vergoedingen aan derden 5.1 vergoedingen aan derden voor technische prestaties 5.2 vergoedingen aan derden voor artistieke prestaties 5.3 andere vergoedingen 6. Aankoop van materiaal 7. Transport van materiaal 8. Andere productie- en exploitatiekosten 9. Huurgelden (atelier, repetitielokaal ) 10. Huur van materiaal 11. Verzekeringen 12. Kostenvergoedingen 13. Onderzoek en documentatie 14. Verplaatsingskosten 15. Andere uitgaven Totaal uitgaven ONTVANGSTEN 1. Inkomsten uit exploitatie (ingang en verkoop) 2. Eigen middelen 3. Andere financieringsbronnen* Totaal ontvangsten * Subsidiërende overheden en andere partners aangeven 9
Voorbeeld budgettaire raming van werkingskosten UITGAVEN 1. Bezoldigingen 2. Huurgelden 3. Onderhoud van het gebouw 4. Verplaatsingskosten 5. Communicatiekosten (telefoon, post ) 6. Kantoorbenodigdheden 7. Kopieën 8. Documentatie 9. Informaticakosten 10. Andere uitgaven Totaal uitgaven ONTVANGSTEN 1. Eigen middelen 2. Andere financieringsbronnen* Totaal ontvangsten * Subsidiërende overheden en andere partners aangeven 10