Intakeformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer Gegevens cliënt : Naam en voornamen Geboortedatum BSN Nummer M / V Contact gegevens : Straat en huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon E-mailadres Gegevens partner : M / V Naam en voornamen Geboortedatum BSN Nummer Burgerlijke staat : Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerde partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Weduwe Weduwnaar Pagina 1
Inwonende kinderen : Voorletters Naam Geboortedatum BSN nummer Verwijzende organisatie : Naam organisatie Naam contactpersoon Straat en huisnummer Postcode / plaats Telefoonnummer E-mail M / V Correspondentie naar : Aanvrager Verwijzer Pagina 2
Inkomsten per maand : Naam bedrijf /organisatie Bedrag Ref. nummer Cliënt Netto salaris Netto uitkering Partner Netto salaris Netto uitkering Alimentatie Heffingskorting Heffingskorting Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderbijslag Tegemoetkoming Studiefinanciering Andere inkomsten Pagina 3
Uitgaven per maand : Naam bedrijf /organisatie Bedrag Klantnummer Huur / hypotheek Energie Water TV / internet Telefoon Mobiel Mobiel Abonnementen Gem. belastingen Reg. belastingen Overige Overige Verzekeringen per maand : Naam bedrijf /organisatie Bedrag Polis nummer Zorgverzekering Zorgverzekering WA Inboedel Uitvaart Opstal Auto Overige Pagina 4
Overige financiële gegevens (indien van toepassing) : Hebt u kwijtschelding aangevraagd gemeentelijke belastingen en heffingen? Ja Nee Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd / gewijzigd? Ja Nee Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Ja Nee Hebt u voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Ja Nee Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd bij de gemeente? Ja Nee Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd bij de gemeente? Ja Nee Hebt u andere bijzonder bijstand aangevraagd bij de gemeente? Ja Nee Bank kredietgegevens : Naam bank Rekeningnummer Soort Saldo Datum Saldo Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? Ja Nee Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage. Pagina 5
Schuldhulpverlening : Ja Nee Aanvraag in behandeling Aanvraag is afgewezen Naam organisatie Naam contactpersoon Straat en huisnummer Postcode / plaats Telefoonnummer E-mail Reden van afwijzing : WSNP regeling : Ja Nee Aangevraagd Afgewezen Beëindigd Naam organisatie Naam contactpersoon Straat en huisnummer Postcode / plaats Telefoonnummer E-mail Reden van afwijzing : Pagina 6
Reden verzoek tot beschermings- schuldenbewind of inkomensbeheer : Pagina 7
Wij verzoeken u, indien van toepassing, de volgende gegevens bij het formulier toe te voegen : 1. Inkomsten (salaris/uitkering/pensioen) Salaris, pensioen- en / of uitkeringsspecificaties van de afgelopen vier maanden Jaaropgave(n) van het afgelopen jaar Arbeidsovereenkomst(en) Beschikking/toekenning uitkering Specificatie te ontvangen / te betalen kinder-/partneralimentatie Persoonsgebonden budget (PGB) Periodieke of éénmalige bijdrage uit bijzondere bijstand Te ontvangen kostgeld Giften 2. Wonen (huur-/koopwoning/energie en water, verzekeringen) Uw huurcontract / Hypotheekakte Bericht over huurverhoging (huurspecificatie) Eigendomsbewijs koopwoning VVE-bijdrage Recent overzicht opgebouwde waarde verzekeringspolis Bewijs betaling erfpacht huidige jaar Premie overlijdensrisicoverzekering Bewijs maand- / kwartaalbedrag energie en water (niet van bankafschrift) Jaarrekeningen energie en water afgelopen jaar 3. Telecommunicatie/abonnementen Televisie / telefonie / internet Mobiele telefoon Sportschool Krant / tijdschrift Loterijen Bijdrage religieuze instelling(en) Stichtingen / fondsen Pagina 8
4. Belastingen (documenten van dit jaar) Voorlopige teruggaaf van de Belastingdienst (heffingskortingen) Beschikking huurtoeslag van dit jaar Beschikking zorgtoeslag van dit jaar Beschikking kind gebonden budget van dit jaar Beschikking kwijtschelding Aanslag afvalstoffenheffing gemeentelijke belastingdienst Aanslag Regionale belastinggroep Aanslag Wet Onroerend Zaakbelasting (wanneer er sprake is van een koopwoning) 5. Verzekeringen Polis opstalverzekering (wanneer er sprake is van een koopwoning) Polis inboedelverzekering Polis zorgverzekering van dit jaar Polis aansprakelijkheidsverzekering (AVP/WA- verzekering) Polis levens- of overlijdensrisicoverzekering 6. Vervoer Specificatie kosten / vergoeding woon- / werkverkeer Polis van de verzekering van uw auto, motor of brommer rijwaringsbewijs indien uw auto onlangs verkocht is Verklaring werkgever met betrekking tot noodzaak gebruik auto Toekenning (gedeeltelijke) vergoeding autokosten (wmo-beschikking) Gegevens van uw Openbaar vervoerabonnement 7. Kinderopvang, school en studie Beschikking kinderopvangtoeslag Specificatie kosten kinderopvang Overeenkomst met kinderdagverblijf of gastouderbureau Rekeningen van school- en studiekosten zoals lesgeld, ouderbijdrage en school- en studieboeken Tegemoetkoming school- en studiekosten (DUO) 8. Schulden, schuldeisers en beslagleggingen Per schuld: meest recente brief met bedrage, ontstaan data schuld en referentie (bijv. dossier- en / of kenmerknummer). (Niet ouder dan 3 maanden, anders nieuwe specificatie opvragen). Bij privéschuldeiser / onderhandse leningen Door schuldeiser getekende verklaring met betrekking tot het geleende bedrag, datum en de reden van de lening Kopie legitimatiebewijs (geen rijbewijs) van de schuldeiser Origineel bankafschrift schuldeiser Pagina 9
9. Bankzaken / sparen en beleggen Per rekening / polis: alle afschriften van de afgelopen vier maanden Overeenkomsten / polissen van bijvoorbeeld spaarplannen of extra pensioen 10. Diversen/correspondentie Kopie legitimatiebewijs (ID of paspoort) Uittreksel GBA (Gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens) BKR registratie 11. Alleen voor beschermingsbewind Medische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is Ondertekende heeft kennis genomen van bezwaren- klachtenregeling van MYN ABC. Naar waarheid ingevuld op datum -- -- 2014 Handtekening cliënt : Handtekening partner : Wij verzoeken u het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens in te leveren bij of te sturen naar : MYN ABC (Advies, Budget, Coach en Bewindvoering) Postbus 18 2280 AA Rijswijk ZH Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn. Pagina 10
Schuldenoverzicht Pagina 11
Schuldenoverzicht (vervolg) Pagina 12
Schuldenoverzicht (vervolg) Pagina 13