HARTCURSUS Versie okt. 03 HUISARTS- OPLEIDING
Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staven van de verzamelde Huisartsopleidingen ten behoeve van de centrale Hartcursus voor HAIO s. Toen de Hartcursus in 2002 ophield is het materiaal ter beschikking gesteld aan de afzonderlijke opleidingen. Het hoofd Onderwijs van de Huisartsopleiding VUmc heeft uiteindelijk de ontwerptekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerptekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma worden aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s):Landelijke cursuscommissie Hartcursus, voor de HO-VU mc Willem Feijen en Barend van Duin Trefwoorden : ICPC : LHK : Datum en naam laatste wijzigingen: okt. 03, Barend van Duin Contactpersoon :Barend van Duin Telefoon :020-4449342 Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat 180 1062 XK Amsterdam M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 2
INHOUDSOPGAVE Inleiding... 5 1 Aanvangsniveau en doelstellingen... 6 1.1 Aanvangsniveau... 6 1.2 Doelstellingen... 6 2 Methodiek... 6 3 Organisatie... 7 3.1 Voorbereiding deelnemers... 7 3.2 Tijdschema... 7 4 Literatuur... 8 4.1 Verplichte literatuur... 8 4.2 Facultatieve literatuur... 8 4.3 Literatuur t.b.v. referaat... 8 5 Docentinstructie per programma-onderdeel en voorbereiding docent... 9 5.1 Inhoud HAIO-deel... 9 5.2 Voorbereiding docent... 9 5.3 Docentinstructie... 9 6 Voorbereiding secretariaat... 10 6.1 Materiaal... 10 6.2 Kopiëren... 10 6.3 Gastdocenten... 10 7 Samenvatting Hartcursus... 10 M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 3
BIJLAGE 1 VOORDRACHTEN EN LITERATUUR BIJLAGE 2 WORKSHOPS HARTRITMESTOORNISSEN BIJLAGE 3 DOCENTINSTRUCTIE HARTRITMESTOORNISSEN BIJLAGE 4 WORKSHOPS HARTFALEN BIJLAGE 5 DOCENTENINSTRUCTIE HARTFALEN BIJLAGE 6 DOCENTINSTRUCTIE GEDRAGSBEINVLOEDING BIJLAGE 7 BIJLAGE 8 ROLLENSPELLEN GEDRAGSBEINVLOEDING EN CHECKLIST EN OBSERVATOREN SHEETS HARTFALEN M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 4
INLEIDING Tot 2002 werd er voor HAIO s landelijk een Hartcursus georganiseerd, waarin de verschillende voor de huisarts wezenlijke onderdelen van het vakgebied Hart- en vaatziekten behandeld werden. Hoewel de cursus door de gebruikers hoog gewaardeerd werd is door wegvallen van een belangrijk deel van de financiering de cursus gestopt. Dit onderwijsprogramma bevat enkele onderdelen van deze cursus, die dusdanig huisartsgeneeskundig relevant zijn, dat er onderwijstijd op de Huisartsopleiding voor ingeruimd wordt: - Hartritmestoornissen: doorgaans onschuldig, maar geeft veel onzekerheid bij patiënten en huisartsen - Hartfalen, door de hoge prevalentie en de snel veranderende behandelingsmogelijkheden - Gedragsbeïnvloeding, gericht op rookgedrag: van groot belang in het kader van primaire en secundaire preventie van H&V ziekten Het onderwijsmateriaal is per onderdeel vervaardigd door een werkgroepje samenwerkende stafleden en in het kader van dit programma samengevoegd. Wat betreft opzet, beschrijving doelstellingen etc. zijn er dus duidelijke verschillen tussen de diverse programmaonderdelen. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 5
1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau Basisartsniveau met in het algemeen weinig ervaring met patiënten met Hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk 1.2 Doelstellingen Programma doelstellingen T.a.v. Hartritmestoornissen: Na het volgen van dit programmaonderdeel: De HAIO kent de epidemiologie van hartritmestoornissen. De HAIO is in staat d.m.v. anamnese en (fysische) diagnostiek te differentiëren tussen de verschillende vormen van hartritmestoornissen. De HAIO is op de hoogte van de diagnostische mogelijkheden en het beleid bij atriumfibrilleren, gerelateerd aan de NHG-standaard. T.a.v. Hartfalen: Na het volgen van dit programmaonderdeel: is de HAIO in staat om: - de incidentie en prevalentie van hartfalen in de huisartspraktijk te benoemen. - de (pathofysiologische) compensatiemechanismen die bij hartfalen optreden te benoemen - de drie belangrijkste oorzaken voor hartfalen aan te geven, en - de therapeutische principes toe te passen die daaraan zijn gerelateerd - conform de NHG-standaard hartfalen gebruik te maken van anamnese, lichamelijk onderzoek, en aanvullende diagnostiek T.a.v. Gedragsbeïnvloeding: Na het volgen van dit programmaonderdeel: De HAIO kan de stappen aangeven van de minimale interventiestrategie. De HAIO kan deze strategie, betreffende verschillende risicofactoren, daadwerkelijk in de praktijk toepassen. 2 METHODIEK In de eerste 2 onderdelen van dit dagprogramma: Hartritmestoornissen en Hartfalen wordt door bespreken van casuïstiek ervaring opgedaan met het bedenken van oplossingen voor veel voorkomende problemen. In de workshop Gedragsbeïnvloeding wordt geoefend met het toepassen van de Minimale Interventie Strategie (MIS) en wordt in een groepsgesprek stil gestaan bij de attitude t.a.v. roken en stoppen met roken. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 6
3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers De voorbereiding bestaat allereerst uit het doornemen van bijlage 1. Deze bevat per onderdeel samenvattingen van voordrachten en literatuur. Lees de literatuur en vul daarna de casuïstiek in, die te vinden is in de bijlagen 2 en 4. Het is veel materiaal! Kost naar schatting wel een uur of twee om dit goed voor te bereiden! 3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur (in Materiaal minuten) 0-120 Hartritmestoornissen 120 ( incl. koffie/thee) 120-180 Hartfalen, eerste deel 60 Lunch 60 180-240 Hartfalen, tweede 60 deel 240-260 Thee/Koffie 20 260-360 Gedragsbeïnvloeding 100 rollenspellen M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 7
4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur Te vinden in Bijlage 1; hierin tevens samenvattingen van de voordrachten van de Hartcursus. 4.2 Facultatieve literatuur Zie overzicht per onderdeel 4.3 Literatuur t.b.v. referaat n.v.t. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 8
5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1,2,4,7 5.2 Voorbereiding docent Lees het programma, incl. de docentinstructies; het is veel materiaal! Verdiep je zo nodig ook in de betreffende NHG-Standaarden, dit is voor de docent basiskennis! Docent: HAB 5.3 Docentinstructie De docentinstructies zijn als bijlages geleverd: Bijlage 3: Docentinstructie Hartritmestoornissen Bijlage 5: Docentinstructie Hartfalen Bijlage 6: Docentinstructie Gedragsbeïnvloeding Deze laatste is door een sterk structurerende gedragstherapeut geschreven; als je het onderwerp leuker/boeiender kan maken aarzel dan niet! Maar doe wel de rollenspellen! Die leveren vaak veel op. Bijlage 8 bevat de sheets, die gebruikt worden bij de workshop Hartfalen M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 9
6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Materiaal Sheets voor docent maken (bijlage 8) en geven vóór TKD 6.2 Kopiëren 6.3 Gastdocenten n.v.t. 7 SAMENVATTING HARTCURSUS Deze cursus bevat de onderdelen met de grootste huisartsgeneeskundige relevantie uit de Landelijke Hartcursus, die tot 2002 werd aangeboden, te weten Hartritmestoornissen, Hartfalen en Gedragsbeïnvloeding. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 10
Bijlage1 Voordrachten en literatuur 1. Hartritmestoornissen 2. Hartfalen 3. Gedragsbeïnvloeding M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 11
HARTRITMESTOORNISSEN VOORDRACHTEN HARTRITMESTOORNISSEN Differentiatie hartritmestoornissen (dr. M.C.G. Daniëls, cardioloog) De klinische presentatie en betekenis van hartritmestoornissen is zeer variabel. Zij kunnen asymptomatisch zijn maar toch van belang (sommige mensen hebben van bijvoorbeeld boezemfibrilleren geen enkele klacht), zij kunnen hardnekkig en zeer hinderlijk zijn maar relatief onschuldig (denk aan paroxysmale supraventriculaire tachycardieen), en zij kunnen onverwacht optreden in de vorm van een collaps (sinusarrest en AV geleidingsstoornissen) of zelfs plotse dood (ventrikelfibrilleren). De angst voor deze aandoeningen bij patiënt en soms ook bij de dokter is daardoor misschien wel begrijpelijk. Toch is het vaak mogelijk om op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek een uitspraak te doen omtrent de aard en daarmee het belang van een ritmestoornis. Een "te trage hartslag" (bradycardie) kan zich uiten als een aanvalsgewijze duizeligheid, collaps, verminderde inspanningstolerantie of "moeheid". Bij het vinden van een trage hartslag is het onderscheid tussen een sinusbradycardie of de veel belangrijkere hooggradige geleidingsstoornissen over de AV knoop zonder ECG nagenoeg niet te maken. Na uitsluiten van mogelijke medicamenteuze oorzaken (B-blokkers!) is voor nadere analyse en vooral eventuele behandeling van een bradycardie dan ook al snel verwijzing nodig. Het is evident dat de differentiaal diagnose van bijvoorbeeld duizeligheid uitgebreid is en vooral moeilijk als een eventueel onderliggende bradycardie slechts intermitterend aanwezig is. "Overslagen" in het hartritme, ook als zij zich veelvuldig voordoen, zijn in het algemeen onschuldig. Zij worden vaak gevoeld als een korte pauze gevolgd door een luide bons en kunnen vooral hinderlijk aanwezig zijn in een stille omgeving (bijvoorbeeld gelegen te bed). Met name als geen andere tekenen van cardiale pathologie aanwezig zijn (souffles, angina pectoris, decompensatio cordis) kunnen zij met geruststelling benaderd worden. Hetzelfde geldt voor de "bonzende" hartslag zonder evidente versnelling van het hartritme. Een "te snelle hartslag" kan een onschuldige sinustachycardie zijn maar ook wijzen op pathologie. Indien continu aanwezig (en dus ook bij lichamelijk onderzoek) moet gedacht worden aan onderliggende aandoeningen als hyperthyreoidie, koorts, anemie, of zelfs decompensatio cordis. Vaker echter treedt de klacht paroxysmaal op. Het is dan van belang te vragen naar de wijze van begin en einde van de aanval, de snelheid van de hartslag, en naar het karakter ervan (regelmatig of niet). Een sinustachycardie is regelmatig en ontstaat vaak geleidelijk en zakt even geleidelijk weg. De frequentie komt bijna nooit boven de 120-140/minuut. Boezemfibrilleren kan plots beginnen en veroorzaakt een onregelmatige hartslag. Supraventriculaire tachycardieen (bijvoorbeeld boezemflutter en AV nodale reentry tachycardie) ontstaan plots, hebben een snelle regelmatige pols (voor een flutter typisch 150/minuut en voor de AV nodale tachycardie tussen de 140 en 200/minuut), en stoppen abrupt. Dit geldt ook voor ventriculaire tachycardieen, doch die zijn in afwezigheid van verdere cardiale pathologie (bijvoorbeeld een doorgemaakt hartinfarct) zeldzaam. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 12
De therapie van ritmestoornissen hangt uiteraard af van de soort van aandoening, maar ook van de mate waarin deze klachten veroorzaakt. De onschuldige extrasystolen verdienen bij voorkeur geruststelling; medicamenteuze therapie (bijvoorbeeld met B-blokkers) is vaak weinig succesvol en in feite niet nodig. Bij boezemfibrilleren, zelfs indien asymptomatisch, zal in ieder geval over antistolling gedacht moeten worden (zie volgende voordracht). De paroxysmale abrupt beginnende tachycardieen berusten nogal eens op een mechanisme wat reentry genoemd wordt. Hierbij ontstaat een soort van cirkelbeweging van de elektrische impuls door een deel van het hart; indien de AV knoop een onderdeel uitmaakt van deze cirkel kan de tachycardie soms gestopt worden met vagusstimulatie via Valsalva-achtige manoeuvres of sinus carotis massage. Betablokkers en verapamil remmen de geleiding door de AV knoop ook en stoppen de tachycardie als de cirkel via de knoop loopt of vertragen de tachycardie als de knoop geen onderdeel is van het reentry-circuit. Bij frequente aanvallen kunnen deze middelen profylactisch genomen worden; in andere gevallen kunnen zij gebruikt worden om aanvallen te couperen. Het behoeft geen betoog dat bij een bestaande verdenking op een ventriculaire tachycardie de patient in het ziekenhuis behandeld moet worden. In alle gevallen geldt dat men in de huisartspraktijk het gebruik van "echte" anti-aritmica het beste achterwege kan laten, dit in verband met een mogelijk pro-aritmogeen effect. Overigens kunnen met name de op reentry gestoelde tachycardieen tegenwoordig met een hoog succespercentage behandeld worden met behulp van catheterablaties waarbij na lokalisatie van het reentry-circuit een deel hiervan met radiofrequente stroom wordt "weggebrand". M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 13
Atriumfibrilleren. Diagnostiek en therapie in de huisartspraktijk. (P.J. Zwietering, huisarts). Inleiding Atriumfibrilleren (AF) is een hartritmestoornis, waarbij sprake is van een totaal verlies van georganiseerde elektrische activiteit van de boezems, waardoor deze niet meer contraheren. Onderscheid kan gemaakt worden in acuut, paroxysmaal en chronisch atriumfibrilleren. Naast oudere leeftijd geven hartfalen, rheumatisch kleplijden, hypertensie, linker ventrikelhypertrofie, oud myocardinfarct, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus een verhoogd risico op atriumfibrilleren. Met name bij acuut (of new-onset) atriumfibrilleren zal men moeten denken aan uitlokkende factoren zoals koorts, een pneumonie, intoxicaties en stress. De meerderheid van de patiënten met acuut atriumfibrilleren heeft binnen een week spontaan weer een sinusritme. Per normpraktijk worden 3-5 nieuwe patiënten met AF per jaar gezien, terwijl er 10-15 bekende patiënten met AF zijn. Door de dubbele vergrijzing zal het aantal patiënten met AF de komende jaren toenemen. Diagnostiek Een gedeelte van de patiënten met atriumfibrilleren heeft hiervan in het geheel geen last. Eventuele klachten kunnen zowel veroorzaakt worden door de onderliggende oorzaak van het atriumfibrilleren, als ook het gevolg zijn van het atriumfibrilleren zelf. Dit geldt met name voor klachten die wijzen op een verminderde haemodynamiek: duizeligheid en syncope, verminderde inspanningstolerantie, moeheid, dyspnoe, oedeem en eventuele nycturie. Klachten bij acuut atriumfibrilleren (bijvoorbeeld: hartkloppingen) zijn vaak anders dan bij chronisch AF. Bij AP klachten kan er zowel sprake zijn van atriumfibrilleren ten gevolge van een acuut infarct als ook van ischaemie ten gevolge van de versnelde hartslag bij reeds bestaand coronairlijden. Bij het lichamelijk onderzoek is het in eerste instantie van belang een inschatting te maken van de haemodynamische toestand van de patiënt (syncope, hypotensie, transpiratie, perifere cyanose, ernstige dyspnoe). Bij patiënten in redelijke haemodynamische toestand is naast het meten van de bloeddruk de auscultatie van het hart van belang. Achtereenvolgens wordt geluisterd naar regulariteit en frequentie van het hart gedurende minimaal 30 seconden (de polsfrequentie is niet zinvol) en in linker zijligging naar de eventuele aanwezigheid van een mitralisklepstenose. Vervolgens wordt gepalpeerd naar de plaats van de ictus en wordt gekeken naar stuwing van de halsvenen. Daarna vindt auscultatie van de longen plaats, palpatie van de lever en inspectie van de voeten (oedeem). Het gewicht is een goede uitgangsmaat voor een (zich ontwikkelende) rechtsdecompensatie. Het verrichten van lichamelijk onderzoek bij verdenking op paroxysmaal atriumfibrilleren is zinvol om eventuele oorzakelijke faktoren op te sporen. Aangezien het differentieren tussen atriumfibrilleren en multiple extrasystolen moeilijk kan zijn en het beleid verschillend is, is het maken van een ECG van groot belang. Daarnaast kan een ECG van nut zijn bij de vaststelling c.q. uitsluiting van mogelijke oorzaken (oud myocardinfarct, WPW, LVH), welke van invloed kunnen zijn op de therapiekeuze. Bij de laboratoriumbepalingen behoort in ieder geval de bepaling van het TSH. Daarnaast kunnen Hb en Kalium (bij diureticagebruik) zinvol zijn. Met name vanwege de te kiezen therapie kan bepaling van lever- en nierfunktie zinvol zijn. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 14
Beleid Er is geen standaard therapie voor patiënten met AF. Faktoren als leeftijd, mobiliteit, klinische verschijnselen, mogelijke etiologie en (cardiovasculaire) comorbiditeit zullen in belangrijke mate het beleid moeten bepalen. Daarnaast zal bij de behandeling van atriumfibrilleren een afweging gemaakt moeten worden met betrekking tot de kansen op sinusritme, de te behalen klachtenreductie en de mogelijke risicovermindering van complicaties, tegenover het gevaar van iatrogene schade en medicalisering. Onderstaand therapievoorstel zal ook in dit licht moeten worden bekeken. Jonge patiënten en patiënten met een slechte haemodynamiek zullen in de meeste gevallen verwezen dienen te worden. Onderliggende pathologie dient primair behandeld te worden (pneumonie, anaemie, koorts, hyperthyreoidie etc). Indien men besluit de ventrikelfrequentie medicamenteus te verlagen wordt gestreefd naar een corfrequentie van 90 per minuut in rust. Verapamil heeft als voordeel dat het de ventrikelfrequentie bij hogere frequenties beter verlaagt dan digoxine, bijvoorbeeld tijdens inspanning. Bovendien werkt het antihypertensief en geeft een dilatatie van de coronairvaten. Als nadeel heeft het, dat het negatief inotroop werkt en derhalve beter niet voorgeschreven kan worden bij patiënten met hartfalen. De dosering is 3 dd 40 mg op te hogen naar 3 dd 80 mg. Digoxine heeft als nadeel dat het een smalle therapeutische breedte heeft, de dosis-effect relatie matig is en de individuele behoefte sterk varieert, onder andere gerelateerd aan leeftijd, gewicht en nierfunctie. Digoxine werkt daarentegen positief inotroop, hetgeen van nut kan zijn bij decompensatio cordis. Er zijn verschillende oplaadschema's in de literatuur verschenen, welke nooit goed met elkaar zijn vergeleken. Bij oudere magere patienten, of patienten met verminderde nierfunctie kan een onderhoudsdosering van 1 dd 0,125 mg of 0,0625 mg voldoen. In veel gevallen te combineren met furosemide 40 mg. Een eenvoudige manier van opladen van digoxine is: 3 tabletten van 0,25 mg ineens; 6 uur later gevolgd door de onderhoudsdosering. Bij hartfalen valt ook te overwegen een ACE remmer (bijvoorbeeld captopril) te combineren met digitalis en een diureticum. Sotalol kan gebruikt worden om chemische cardioversie te verkrijgen bij acuut AF en paroxysmaal AF. De effectiviteit is met name gebaseerd empirie en op de aangetoonde werking bij patiënten met AF na bypass chirurgie. De behandeling bestaat uit 1/2 tablet Sotalol 80 mg eventueel herhaald na 12 uur. Hierna kan een eventuele onderhoudsbehandeling van Sotalol 80 mg 2 dd 1/2-1 gegeven worden. Omtrent het antistollen danwel het voorschrijven van thrombocytenaggregatieremmers zijn de boeken nog niet gesloten. Er zijn een groot aantal onderzoeken gedaan. Een groot percentage van de patiënten in deze studies weigerde echter antistolling (10-40%). Daarnaast had 30-40% contra-indicaties voor antistolling. Ook is er nog onduidelijkheid over de diepte van antistol, de duur (levenslang?) en eventuele specifieke indicaties. De resultaten van deze studies zijn niet eenduidig. De morbiditeit (van met name CVA's) komt in de veschillende studies neer op 3-7% per jaar met placebo en respectievelijk 0,4-3,4% op antistol (risicoreductie 26-86%) en 2,8-3,2% op aspirine (risicoreductie 15-49%). Momenteel lopen er nog studies naar lagere dosering antistol en de effectiviteit bij specifieke subgroepen. De dosering van aspirine in de verschillende trials varieerde van 38 tot 300 mg, zodat hieromtrent ook geen eenduidigheid bestaat. Zinvol lijkt het te antistollen bij een rheumatische mitralisklepstenose en na een TIA bij AF. In alle overige gevallen lijkt het voorschrijven van 1 dd 80 mg asprine zinvol. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 15
BIJLAGE SINUS CAROTICUS-MASSAGE/VENEUZE PULSATIES Uitvoering sinus caroticus-massage Controleer of beide carotiden goed pulseren. Leg de patiënt plat neer of beter nog, laat het hoofd iets naar achteren hangen door een kussen onder de schouders te leggen. Draai het hoofd bij carotismassage rechts ongeveer 45( naar links; doe het omgekeerde bij massage links. Voel naar de plaats van de bulbus caroticus door met de vinger het verloop van de art. carotis van beneden naar boven te volgen; vlak onder de kaakhoek ligt de bulbus; hier moet sinus caroticusmassage worden uitgevoerd. Carotis-massage geschiedt door druk op de bulbus caroticus; begin met lichte druk en voer de druk geleidelijk op, niet langer dan 6 seconden achter elkaar. Luister naar het effekt van de carotis-massage door de stethoscoop boven het hart te leggen. Indien massage aan de ene kant geen effekt heeft, probeer het dan aan de andere kant. Voorzichtigheid bij sinus caroticus-massage is geboden Bij de oudere patiënt; termineren van de tachycardie kan worden gevolgd door een lange periode van hartstilstand! Bij verdenking op digitalisintoxicatie; hierbij bestaat een verhoogde kans op abnormale prikkelvorming in de kamer. Bij acute ischemie van het hart; ook hierbij bestaat een grotere kans op abnormale prikkelvorming in de kamer. Waarneming veneuze pulsaties (kikkerfenomeen/canon waves) Zorg dat het hoofd niet flekteert t.o.v. de romp. Schijn eventueel met een lampje tangentieel over de hals-regio over de m. sternocleidomastoïdeus. Veneuze pulsaties zijn i.t.t. arteriële pulsaties niet voelbaar; bij compressie aan de basis van de hals stoppen veneuze pulsaties. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 16
LITERATUUR HARTRITMESTOORNISSEN VERPLICHTE LITERATUUR Westerhof PW. Hartritmestoornissen (1). Tijdschr v Huisartsgen 1999;16(5):254-7. Westerhof PW. Hartritmestoornissen (2). Tijdschr v Huisartsgen 1999;16(6):305-8. AANBEVOLEN LITERATUUR Themanummer Hart Bulletin. Atriumfibrilleren. Hart Bul 1990; 21: 219-37. Themanummer The Practitioner. Hartritmestoornissen. The Practitioner 1992; 9: 313-44. Lubsen J, Roelandt JRTC. Ritmestoornissen: een praktische leidraad voor diagnostiek en behandeling. Leiden: de Medicus, 1985. Gorgels APM. De praktische benadering van de patiënt met hartkloppingen. Arnhem: Ciba- Geigy BV; 1991. Westerhof PW, Jonge de N, Meijburg HWJ. Cardiologie voor de huisarts (I). Ritme en geleidingsstoornissen. Hart Bul 1992; 23: 33-7. Samenvatting: Het artikel behandelt op systematische wijze de anamnese en fysische diagnostiek. Er wordt onderscheid gemaakt in consulten tijdens klachten, waarbij richtlijnen t.a.v. het onderzoek worden gegeven, én consulten buiten de klachten, waar de anamnese de belangrijkste rol speelt. Steeds wordt de nodige informatie gegeven over het waarom van vragen en onderzoek. Westerhof PW, Jonge de N, Meijburg HWJ. Cardiologie voor de huisarts (II). Ritme- en geleidingsstoornissen. Hart Bul 1992; 23: 50-4. Samenvatting: Het artikel geeft enkele nuttige, algemene, adviezen voor het medicamenteus behandelen van ritme-stoornissen, gevolgd door een therapie-voorstel bij AF en paroxysmale SVT. Tenslotte wordt een overzicht gegeven van soorten pacemakers en hun indicatie. Wellens HJJ. Mechanismen van hartritmestoornissen en effekten van geneesmiddelen. DIMS 1990, nr. 9: 10-17. Samenvatting: Na de beschrijving van fysiologie en pathofysiologie van ritmestoornissen en differentiring naar oorsprongsplaats volgt een beschrijving van de behandeling met anti-aritmica. Na een kort algemeen deel worden de specifieke medicamenteuze mogelijkheden van de verschillende ritmestoornissen kort besproken. Smeets JLRM. Catheterablatie met radiofrequente energie bij de behandeling van supraventriculaire ritmestoornissen. Hart Bul 1994; 25: 215-221. Samenvatting: De introductie van radiofrequente energie, welke via de tip van een electrodecatheter in het hart gegeven wordt, heeft selectieve destructie van de plaats van oorsprong van de ritmestoornis mogelijk gemaakt. Catheterablatie met radiofrequente energie wordt dan ook toegepast als curatieve therapie bij mensen met ritmestoornissen samenhangend met een extraverbinding in het hart, AV-nodale ritmestoornissen en atriale ritmestoornissen. Ook kamerritmestoornissen komen voor een deel in aanmerking voor deze therapie. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 17
2. HARTFALEN VOORDRACHTEN HARTFALEN HARTFALEN I (Dr. C.C. de Cock, cardioloog) Hartfalen (hartfalen) is een moeilijk goed te definieren probleem, maar elke arts weet desondanks toch over welk symptomencomplex men spreekt. Dat het begrip moeilijk te omschrijven is komt deels doordat er vele oorzaken van hartfalen bestaan. Vaak is er voor de verschillende oorzaken ook een ander therapeutisch beleid. Allereerst worden daarom de oorzaken van hartfalen besproken, waarbij aandacht wordt gegeven aan specifieke therapeutische maatregelen. Tevens wordt ingegaan op de typische symptomatologie van links- of rechtszijdig hartfalen. De compensatiemechanismen die hierbij optreden en de consequenties daarvan op de therapie zullen worden besproken. Tenslotte zullen de algemene basisprincipes van de therapie (vooral van linkerkamer-falen) aan de orde komen. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 18
HARTFALEN II Vroegdiagnostiek van hartfalen (Prof. dr. A.W. Hoes) Hartfalen is een klinisch syndroom met een slechte prognose. De prevalentie van hartfalen is de afgelopen decennia fors toegenomen en varieert in Nederland van 1% bij 55-64 jarigen tot 15% bij 75-plussers. De prevalentie zal in de nabije toekomst verder stijgen, met name door verdere vergrijzing van de bevolking en een betere overleving na acuut coronairlijden. Het tijdig herkennen van hartfalen is primair de taak van de huisarts en van groot belang, omdat vroegtijdige therapie (ACE-remmers, diuretica, betablokkers) de prognose (in termen van het aantal ziekenhuisopnames en overleving) en kwaliteit van leven gunstig beïnvloedt. Het herkennen van hartfalen is echter niet eenvoudig, gezien de beperkte diagnostische mogelijkheden in de eerste lijn (anamnese (inclusief medische voorgeschiedenis) en lichamelijk onderzoek, eventueel uitgebreid met ECG, X-thorax en eenvoudige labbepalingen (bv. Hb)). Bovendien gaat hartfalen, vooral omdat het een aandoening van ouderen is, vaak gepaard met aanzienlijke co-morbiditeit, hetgeen de differentiaal diagnostiek (bijvoorbeeld met longaandoeningen) bemoeilijkt. Onderzoek heeft aangetoond dat 30-50% van de in de eerste lijn als hartfalen gediagnosticeerde patiënten geen hartfalen hebben. Ook het percentage foutnegatieve diagnoses is aanzienlijk. De laatste tijd is er veel discussie over de mogelijkheid om het diagnostisch arsenaal van de huisarts bij verdenking op hartfalen uit te breiden. Het bepalen van neurohormonen (zoals BNP) in het bloed en het aanvragen van een echocardiografie horen tot de mogelijkheden, evenals de oude vertrouwde thoraxfoto en ECG. Bovendien is er veel discussie over de diagnostische waarde van de in de praktijk veelvuldig toegepaste, en ook verguisde proefbehandeling met furosemide. Tijdens de voordracht zal verder worden ingegaan op de diagnostische betekenis van anamnese en lichamelijk onderzoek en de oudere en nieuwere diagnostische mogelijkheden bij verdenking op hartfalen in de huisartspraktijk. Uitgangspunt daarbij is dat de huisarts met een goede anamnese en lichamelijk onderzoek toch een heel eind zou moeten kunnen komen. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 19
LITERATUURLIJST VERPLICHTE LITERATUUR N.H.G. Standaard Hartfalen. Huisarts en Wetenschap 1995;38:471-477. Grundmeijer HGLM, De diagnostiek van chronisch hartfalen in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1996;39:3-11. AANBEVOLEN LITERATUUR Feenstra J, Stricker BHCh, Hartfalen en vochtretentie toegeschreven aan het gebruik van nietsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 1996;140:2000-5. Samenvatting: Er zijn voldoende aanwijzingen dat NSAID's symptomen van hartfalen kunnen veroorzaken. Opvallend is dat er zeker niet altijd gelijktijdig diureticagebruik bestaat of reeds bekend hartfalen. De onbetwist effectieve pijnstillende en anti-inflammatoire werking moet worden afgewogen tegen de mogelijk ongewenste effecten op de cardiovasculaire homeostasis bij ouderen. Duidelijk is wel dat pre-existente cardiale aandoeningen, nierfunctiestoornissen en diureticagebruik predisponeren tot het ontstaan van vochtretentie en hartfalen. Geijer RMM, Walma EP. Medicamenteuze behandeling van hartfalen. Huisarts Wet 2000; 43(4):163-6 Samenvatting: Enkele grootschalige internationale onderzoeken leiden tot een paar accentverschuivingen bij de behandeling ven hartfalen: Bij relatief jonge patiënten(<75 jaar) met klinisch stabiel, licht en matig ernstig hartfalen verbetert de prognose bij behandeling met bètablokkers, toegevoegd aan diuretica en ACE-remmers. Bij patiënten met ernstig hartfalen verbetert de prognose bij behandeling met spironolacton, toegevoegd aan diuretica en ACE-remmers. De waarde van digoxine voor de symptomatische behandeling van patiënten met hartfalen en sinusritme is beter onderbouwd. De basismedicatie blijft bestaan uit diuretica en ACE-remmers. Veldhuisen v DJ. Veranderde inzichten en doelstellingen bij de behandeling van chronisch hartfalen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(29):1507-11. Samenvatting: Hartfalen is een groot en nog immer toenemend medisch en epidemiologisch probleem, maar in de laatste 10-20 jaar is grote vooruitgang geboekt bij de behandeling ervan. Vermindering van symptomen is niet (meer) het enige doel bij de behandeling; verbetering van de levensverwachting ofwel vermindering van sterfte is een ander, minstens even belangrijk doel geworden. Linkerkamerdisfunctie dient,ook indien deze asymptomatisch is, net als hypertensie en hypercholesterolemie gezien te worden als een risicofactor waarvoor effectieve therapie voorhanden is en die dan ook dient te worden behandeld. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 20
Het probleem hierbij is dat het effect van behandeling van asymptomatisch linkerkamerdisfunctie en van lichte vormen van hartfalen moeilijk is te meten. Bètablokkers zijn in de afgelopen jaren de grootste aanwinst gebleken bij de behandeling van hartfalen, naast ACE-remmers, diuretica en digoxine. De instelling op deze middelen dient voorzichtig en weloverwogen te gebeuren. De gunstige invloed is evenwel zodanig groot dat gebruik op veel grotere schaal dan de huidige gerechtvaardigd lijkt. Gebu Prikbord 1999;33(10):111-2. Spironolacton bij de behandeling van chronisch hartfalen. Samenvatting: De toevoeging, met de nodige voorzorgen, van spironolacton 25 mg/dag aan ACE-remmers en diuretica leidt bij mensen met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV), naast symptomatische verbetering, tot een extra vermindering van het absolute risico van 11% en van 27% in het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van een cardiale oorzaak. Uit het berekende NNT=9 volgt dat de behandeling met spironolacton van 9 patiënten met ernstig hartfalen gedurende 2 jaar 1 sterfgeval voorkomt. Gebu Prikbord 1999;33(10):112-3. Toevoegen van bètablokkade bij matig ernstig hartfalen kan de overleving verbeteren. Samenvatting: Bij matig ernstig hartfalen (NYHA-klasse II en III) wordt de overleving verbeterd door toevoeging van bisoprolol of metoprolol aan de optimale medicamenteuze behandeling van een diureticum en/of een ACE-remmer. Szabó BM, de Graeff PA. B- Blokkers bij hartfalen. Geneesmiddelenbulletin 2000;34(6):65-70. Samenvatting: Uit gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat b-blokkers de prognose van hartfalen kunnen verbeteren, wanneer deze worden toegevoegd aan de standaardbehandeling van ACE- remmers, diuretica, en eventueel digoxine. Deze verbetering is echter alleen bereikt onder goed gecontroleerde omstandigheden en zorgvuldige dosistitratie bij geselecteerde, relatief jonge, en voornamelijk mannelijke patiënten met licht tot matig ernstig chronisch stabiel congestief hartfalen op basis van linkerkamer systolische dysfunctie. Gezien de gunstige resultaten, zal op dit moment bij patiënten jonger dan 75 jaar die klachten blijven houden ondanks standaardbehandeling toevoeging van een b-blokker moeten worden overwogen. Hierbij zijn bisoprolol, carvedilol en metoprolol de middelen van eerste keus. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is enige terughoudendheid op zijn plaats. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 21
3. GEDRAGSBEÏNVLOEDING De onderstaande tekst is bedoeld als voorbereiding op de workshop Gedragsbeïnvloeding. Het geeft een overzicht van de voornaamste theoretische inzichten. Voor de workshop wordt deze theorie bekend verondersteld, zodat gelijk aandacht aan de praktijk besteed kan worden. U wordt tevens verzocht de korte vragenlijst bij dit onderdeel van te voren in te vullen. In deze workshop staat gedragsbeïnvloeding centraal. Huisartsen krijgen daar op vele manieren mee te maken. De term gedragsbeïnvloeding wekt vaak weerstanden op. Het heeft een bijklank van manipulatie, dwang en bemoeizucht. Het is belangrijk om voorop te stellen dat hier met deze term bedoeld wordt het bevorderen van vrijwillige gedragsverandering. Sterker nog: gedragsbeïnvloeding door hulpverleners, i.c. huisartsen, is alleen effectief als de gedragsverandering inderdaad gebeurt met instemming van de betrokkene. Een gedragsverandering, alleen "omdat de huisarts dat zegt", maar waar de patiënt eigenlijk niet achter staat, is gedoemd te mislukken. Gedragsbeïnvloeding moet in dit verband gezien worden als het afleren van ongewenst gedrag (en/of aanleren van aanbevolen gedrag) door de patiënt zelf, onder begeleiding en met steun van de huisartspraktijk, door middel van communicatie. THEORIE Voor gedragsbeïnvloeding zijn allerlei theorieën ontwikkeld en toegepast, onder meer voor roken. Deze workshop beperkt zich tot enkele algemene inzichten. Allereerst gaan we in op hoe gedrag tot stand komt en in stand blijft. Vervolgens bekijken we een model, dat beschrijft hoe (rook)gedrag verandert. De combinatie van inzichten biedt in de praktijk houvast. 1. Waarom roken mensen? Om gedrag te beïnvloeden is het noodzakelijk inzicht te hebben in de oorzaken van gedrag: waarom gedragen mensen zich zoals zij doen? Roken, en andere gedragspatronen, ontstaat door een combinatie van factoren, die globaal in drie categorieën uiteen vallen: Eigen opvattingen: Het eerste element is de attitude. Dit is eigenlijk de persoonlijke opvatting, die iemand heeft over het roken. Deze is opgebouwd uit een afweging van alle door deze persoon waargenomen (of ervaren) voor- en nadelen van het zelf roken. Belangrijk is dat dit niet alleen overwegingen zijn die met gezondheid te maken hebben. Vaak zijn overwegingen van bijvoorbeeld gemak, genot of gewoonte even belangrijk, soms zelfs belangrijker. De optelsom hiervan leidt uiteindelijk tot een overwegend positieve of negatieve attitude, of houding ten aanzien van het zelf roken. Omgeving: Behalve de eigen opvatting speelt natuurlijk ook de omgeving een belangrijke rol bij het tot stand komen van rookgedrag. Mensen letten ook op de verwachtingen en opvattingen van anderen in hun omgeving. Haalbaarheid: Bereidheid om te stoppen met roken leidt niet automatisch tot het daadwerkelijk uitvoeren daarvan. Het individu maakt ook een schatting van de haalbaarheid het rookgedrag te staken. Deze haalbaarheid wordt bepaald door barrières die zowel buiten de persoon gelegen kunnen zijn als binnen de persoon. Een externe barrière, die het moeilijk kan maken te stoppen, is bijvoorbeeld een rookvriendelijke werkomgeving. Een gebrek aan vaardigheden om sociale druk te weerstaan, is een voorbeeld van een interne barrière. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 22
Het gaat bij de haalbaarheid van een gedrag niet alleen om reële belemmeringen, zoals lichamelijke verslaving. Het gaat ook om door de persoon zelf waargenomen barrières, die niet altijd even realistisch zijn ("ik ben gewoon een zwakkeling"): vaardigheden èn zelf-vertrouwen, daar gaat het om. Het belangrijkste inzicht dat deze indeling biedt is dat iemand, om te stoppen met roken, niet alleen gemotiveerd moet zijn, maar ook de praktische mogelijkheden daartoe moet hebben (of zien). "Willen", ofwel motivatie, en "kunnen", ofwel haalbaarheid, zijn beide noodzakelijk. Het vaak genoemde "als je echt wilt, lukt het wel" is dus op zijn zachtst gezegd onvolledig. 2. Hoe veranderen mensen hun rookgedrag? Naast de vraag waarom mensen roken is het belangrijk te weten hoe rookgedrag verandert. Een model dat dit beschrijft is het fasen-model, oorspronkelijk ontwikkeld voor stoppen met roken. Zoals het plaatje (hieronder) laat zien, gebeurt stoppen met roken niet zozeer van het ene op het andere moment. Het is eerder een cyclisch proces, waarin de roker diverse fasen doorloopt. Aan de linkerkant van de cirkel is de fase waarin een roker (nog) niet overweegt te stoppen. Model voor de verandering van (rook)gedrag OVERWEGEN VAN STOPPOGING: afwegen van voor-en nadelen NIET OVERWEGEN VAN STOPPOGING: "de tevreden roker" BESLUIT roker besluit te stoppen TERUGVAL ACTIE stoppoging wordt ondernomen VOLHOUDEN roker wordt ex-roker M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 23
1. Niet overwegen van stoppen Iemand in deze fase kun je een tevreden roker noemen. In deze fase komt het erop aan de roker bewust te maken van diens ongezonde gewoonte. Wanneer de roker gaat nadenken over zijn rookgedrag (bijvoorbeeld door de huisarts), d.w.z. de voor- en nadelen gaat afwegen, komt de roker in de tweede fase terecht. 2. Overwegen van stoppoging In deze fase staat de roker open voor informatie over het roken en stoppen met roken. Het gaat er in deze fase om de houding ten opzichte van stoppen gunstig te beïnvloeden, zodat de roker gemotiveerd wordt tot verandering. Zo mogelijk kan de arts daarbij inspelen op klachten of een verhoogd risico. Daarnaast speelt de autoriteit van de arts (= sociale invloed!) vooral in deze fase een rol. Bij een gunstig resultaat komt de roker in de volgende fase. 3. Besluit tot stoppoging In deze fase schat de gemotiveerde roker de haalbaarheid van het niet-roken in voor hem of haarzelf. Eerdere ervaringen spelen hierbij vaak een voorname rol. Dit kan leiden tot het besluit om te stoppen, maar natuurlijk ook om te blijven roken. De arts kan hieraan bijdragen door samen met de roker de te verwachten problemen te bespreken en hiervoor oplossingen te bedenken. 4. Actie Na het besluit om te stoppen moet de roker op zeker moment over gaan tot actie. Niet elk goed voornemen wordt echter uitgevoerd. De arts zal er dan ook voor moeten zorgen dat een voornemen concreet gemaakt wordt. Dit wordt bereikt door samen met de patiënt gelijk een stopdag uit te kiezen. 5. Gedragsbehoud of Terugval Een stoppoging kan op langere duur leiden tot gedragsbehoud of tot terugval, de laatste fasen. Belangrijk bij deze fase is om de kans op gedragsbehoud te vergroten. Met behulp van eenvoudige follow-up kan dit gerealiseerd worden. Uit dit fasen-model blijkt dat de informatie en hulp die een arts biedt bij gedragsverandering, afgestemd moet worden op de fase waarin de patiënt verkeert. Dit bevordert de effectiviteit en efficiëntie van de inspanningen. Voor de arts is vooral van belang of iemand nog in de eerste fase verkeert, en dus nog niet gemotiveerd is, of al in de tweede of zelfs derde fase is. De arts kan dit vrij eenvoudig vaststellen. Daarnaast biedt dit model het inzicht dat veel mensen, op het moment dat de arts het rookgedrag aan de orde stelt, vaak de gehele cyclus al een of meer keren hebben doorlopen. Deze ervaringen spelen een belangrijke rol bij een nieuwe poging. Ditzelfde geldt voor andere gedragspatronen, zoals voedingsgedrag (diëet). MOGELIJKHEDEN VOOR HUISARTSEN Huisartsen kunnen het nodige bijdragen aan systematische gedragsbeïnvloeding. Een belangrijke praktische beperking echter, is dat huisartsen in de praktijk weinig tijd beschikbaar hebben voor dit soort interventies. In de beschikbare tijd moet met minimale inspanning een maximaal rendement verkregen worden. Voor stoppen met roken is zo'n minimale interventie strategie (MIS) ontwikkeld en uitgetest. De MIS heeft de volgende uitgangspunten: Kort en protocollair: Met een stapsgewijze, eenvoudige aanpak wordt efficiënt voorgelicht; Motivatie-afhankelijk: De huisarts stemt de te bieden informatie en hulp af op de fase waarin de patiënt zich bevindt; Zelf-hulp capaciteiten: Zelf-hulp staat centraal en wordt versterkt. De patiënt blijft zelf verantwoordelijk voor diens gedrag. Het gevaar van medicalisering wordt vermeden; Taakdelegatie: Gezamenlijke uitvoering van het protocol door huisarts en assistente levert tijdsbesparing op voor de huisarts; Klacht-onafhankelijk: Het programma kan in principe onafhankelijk van de hulpvraag uitgevoerd worden. Vanuit de gedachte van primaire preventie is het programma zo ontworpen, dat ook patiënten zonder klachten, die aan roken gerelateerd kunnen worden, benaderd kunnen worden. Tot slot: minimaal betekent niet dat de gevolgen voor de patiënt niet ingrijpend zijn, maar wel dat de inspanningen voor de hulpverlener zo laag mogelijk zijn gehouden M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 24
VRAGENLIJST 1. Als u in de huidige situatie aandacht besteedt aan rookgedrag van een patiënt, hoe doet u dat nu (of zou u dat doen)? altijd meestal vaak soms nooit A) ik schrijf nicotine-pleisters of [] [] [] [] -kauwgum voor B) ik geef voorlichtingsmateriaal mee [] [] [] [] C) ik verwijs de patiënt naar een groepscursus [] [] [] [] D) ik spreek met de patiënt een follow-up [] [] [] [] consult af 2. Wat is uw mening over de volgende uitspraken: altijd meestal vaak soms nooit A) Als de klachten van een patiënt met roken [] [] [] [] te maken kunnen hebben, ga ik na of de patiënt rookt en geef zonodig een stopadvies eens oneens B) Het is de taak van een arts om ongevraagd [] [] patiënten erop te wijzen dat roken ongezond is 3. Rookt u zelf sigaretten of shag? [] Ja [] Nee, alleen sigaren of pijp [] Nee, ben gestopt [] Nee, nooit gerookt [] Anders:... M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 25
BIJLAGE 2 Workshops Hartritmestoornissen WORKSHOPS HARTRITMESTOORNISSEN WORKSHOP : DIFFERENTIATIE HARTRITMESTOORNISSEN Casus A Mevrouw A, 32 jaar oud, komt op uw spreekuur met klachten over het bonzen van haar hart. Ze wordt er soms 's nachts wakker van, en ook overdag begint haar hart zomaar heftig te kloppen, bijvoorbeeld als ze rustig op de bank TV zit te kijken. Zo nu en dan lijkt het of haar hart even stopt, wat zij nogal benauwend vindt. Ze voelt zelf haar pols als het hart te keer gaat en heeft de indruk dat haar hart dan regelmatig slaat, ongeveer 100-120 keer per minuut. De aanvallen duren volgens haar 5-10 minuten; als ze rustig blijft zitten en rustig doorademt wordt de pols weer rustiger. De laatste twee maanden overkomt het haar iedere dag wel een keer. Voor die tijd heeft zij nooit last gehad van het jagen van haar hart. De huisarts kent patiënte al langer. In haar familie komen geen hartklachten voor. Op navraag van de huisarts vertelt patiënte geen pijn op de borst te hebben tijdens de aanvallen en geen relatie te merken met de menstruele cyclus. Ze rookt 10 sigaretten per dag en gebruikt behalve de pil geen medicijnen. 1a. Welke anamnestische gegevens zijn volgens u van belang bij het differentiëren tussen verschillende vormen van hartritmestoornissen? Geef aan waarom u dat vindt. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 26
1b. Welke anamnestische gegevens mist u? Geef aan welk belang u daaraan hecht. 2. Welk fysisch-diagnostisch onderzoek verricht u bij deze patiënte? 3. Wat is op grond van de anamnestische gegevens en de bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek uw waarschijnlijkheidsdiagnose, en wat is uw beleid? Casus B De heer B, een 40-jarige manager, komt met spoed op uw spreekuur in verband met klachten van aanvallen, waarbij het hart op hol slaat. Hij heeft de klachten ook op dit moment. De pols is zo snel dat hij hem niet goed kan tellen. Het heeft volgens hem te maken met de drukte op zijn werk de laatste maand. Hij krijgt de laatste weken dagelijks gemiddeld driemaal per dag zonder aanleiding deze aanvallen van hartkloppingen, die wisselend van duur zijn (5-30 minuten). Even plotseling als ze beginnen verdwijnen ze weer, waarbij patiënt heeft gemerkt dat hurken de aanval soms kan beëindigen. Hij heeft de indruk dat het hart tijdens de aanval regelmatig te keer gaat (zoals nu). Klachten van pijn op de borst, benauwdheid of dikke voeten heeft hij nooit bemerkt. Ook is er geen sprake geweest van duizeligheid of collaps. Patiënt gebruikt geen medicijnen, rookt niet en drinkt in het weekend 1 à 2 glazen wijn. Hij sport regelmatig. In zijn familie komen geen hartklachten voor. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 27
1. Wat zijn uw overwegingen op basis van bovenstaande anamnestische gegevens? 2. Welk fysisch-diagnostisch onderzoek verricht u bij deze patiënt op het moment dat hij nog hartkloppingen heeft? 3. Geef aan wat deze gegevens voor uw diagnostiek betekenen. 4. Wat is op basis van de anamnestische gegevens en de bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek uw waarschijnlijkheidsdiagnose, en wat is uw beleid? M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 28
WORKSHOP : ATRIUMFIBRILLEREN Casus A U maakt een visite bij mevrouw A., 74 jaar oud, en nieuwe bewoonster in het bejaardenhuis. Zij heeft sinds een paar dagen last van dikke voeten. Zij gebruikt geen medicijnen en heeft verder nergens last van (gehad). Bij onderzoek treft u de volgende bevindingen aan: Pols : 80/min., irregulair; RR 150/95 mm Hg. Hart : wisselende luidheid 1e toon, frequentie 100/min., irregulair; geen souffles. Halsvenen : licht gestuwd Long : basaal enig crepiteren. Lever : lijkt ietwat vergroot. Oedeem : duidelijk oedeem voeten. Casus B De heer B., 81 jaar oud en alleenstaand, is bekend met COPD. Hij heeft sinds twee dagen last van hoesten, koorts en dikke voeten. Als medicatie gebruikt hij salmeterol inhalatie 2dd 50 mcg en Fluticason inhalatie 2dd 125 mcg. U vindt de volgende gegevens bij lichamelijk onderzoek: Temp : 38.4 gr. Celsius. Pols : 90/min., irregulair/inaequaal; RR 130/80 mm Hg. Hart : 140/min., totaal irregulair, wisselende luidheid 1e toon, geen souffles. Halsvenen : onregelmatige pulsaties Long : vochtige en piepende rhonchi met beiderzijds wat crepiteren. Lever : 2 vingers palpabel onder de ribbenboog. Oedeem : beide enkels. Casus C Op uw spreekuur komt de heer C., 71 jaar oud en gehuwd, u bekend met paroxysmaal atriumfibrilleren en lichte tot matige hypertensie. Hij krijgt hiervoor als onderhoudsbehandeling 3 dd 0,5 tablet sotalol 80 mgr. Hij komt naar u toe vanwege een vanmorgen opgetreden collaps, die heteroanamnestisch nog eens bevestigd wordt. Hij heeft geen klachten ervaren zoals gebruikelijk bij zijn aanvallen van paroxysmaal atriumfibrilleren. Bij lichamelijk onderzoek vindt u: 1. Pols : 52/min., regulair; RR 110/70 mm Hg. Hart : 52/min., regulair; geen souffles. Halsvenen : geen bijzonderheden Long : normaal vesiculair ademgeruis Lever : niet palpabel Oedeem : minimaal oedeem enkels beiderzijds M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 29
Geef van iedere casus uw werkhypothese, cq. differentiaal-diagnostische overwegingen. Geef kort maar exact aan wat uw beleid zal zijn bij iedere casus. - schrijft u iets voor? Zo ja: wat, hoeveel, dosering? - ziet u een indicatie voor acetylsalicylzuur of antistolling? - verwijst u patiënt? Zo ja: naar wie, wanneer en hoe? - wat zijn uw verdere afspraken met patiënt? Casus A Casus B Casus C M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 30
BIJLAGE 3 DOCENTENINSTRUCTIE DOCENTENPAPER HARTRITMESTOORNISSEN Casus A 1. Bij deze casus ligt de nadruk op de anamnese bij patinten met ritmestoornissen. Deze anamnese dient antwoord te geven op de volgende 5 vragen: a. Wat is de aard van de ritmestoornis? (zie Schema: anamnese naar aard van de ritmestoornis) b. Welke klachten/last heeft de patiënt t.g.v. de ritmestoornis? c. Heeft de ritmestoornis hemodynamische consequenties voor de patiënt? d. Hoe ernstig lijkt de ritmestoornis in eerste instantie voor de patiënt? e. Zijn er aanwijzingen voor een oorzaak van de ritmestoornis? Hieronder worden de verschillende elementen van de anamnese uitgewerkt. Van de items vermeld onder 'niet in casus' mag worden aangenomen dat ze bij de patiënte uit de casus niet aanwezig zijn. De items vermeld onder "leeftijd, extra slag/pauzes, omstandigheden, begin/einde en duur" zeggen een en ander over de aard van de ritmestoornis. Bij de zaken vermeld onder "bijkomende verschijnselen, verminderde pompfunktie en hartziekten" gaat het enerzijds om klachten die de patiënt ervaart en hemodynamische consequenties (met name bijkomende verschijnselen en verminderde pompfunktie) en anderzijds om de ernst van de ritmestoornis (met name pijn, verminderde pompfunktie en hartziekten). Tenslotte zegt het onder "medicatie/intoxicatie, infekties/ontstekingen, familie-anamnese en stofwisselingsziekten" vermelde het nodige over de mogelijke oorzaak van de ritmestoornis. Het verdient aanbeveling de anamnestische gegevens die de haio's noemen op flap uit werken, zodat onderstaand overzicht ontstaat. WÉL IN CASUS NIET IN CASUS Leeftijd/geslacht - 32 jaar - vrouw Extra slag/pauzes - stoppen hartslag - harde slag na pauze Omstandigheden - 's nachts - inspanning - rustig zitten - emoties - menstruele cyclus - mictie/defecatie - eten Begin/einde - zomaar - geleidelijk/acuut - regulair - d.m.v. hurken/koud water drinken/ oogboldruk/ persen Duur - 5-10 min. M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 31
Bijkomende verschijnselen - geen pijn - kortademig - duizelig - bewusteloosheid - polyurie - diarree - transpireren Verminderde pompfunktie Hartvaatziekten - vermoeidheid - kortademigheid - dec. cordis verschijnselen - doorgemaakt infarkt - sympt. hartziekten - hypertensie - aangeboren hartziekten Medicatie/intoxicatie - de pil - digitalis - nicotine - anti-aritmica - diuretica - koffie - sympaticomimetica - drugs Infekties/ontstekingen - sinusitis - pneumonie Familie-anamnese - geen bijzonderheden - ritmestoornissen - plotse dood op jonge leeftijd Stofwisselingsziekten - hyperthyreoïdie - feochromocytoom 2.De resultaten van het lichamelijk onderzoek zijn als volgt (vertellen in groep): bloeddrukmeting: 120/80 mm Hg pols: 68/min., regulair/equaal hart: g.b. longen: g.b. halsvenen: g.b. 3.Waarschijnlijkheidsdiagnose: sinustachycardie met extrasystolen. Beleid zal bestaan uit geruststelling van patiënte en adviseren van gezonde leefwijze (o.a. stoppen met roken). Literatuur: Westerhof PW, Jonge N. de, Meijburg HWJ. Cardiologie voor de huisarts (I). Ritme en geleidingsstoornissen. Hart Bul 1992; 23: 33-7. Schema: anamnese naar de aard van een ritmestoornis (zie samenvatting Plenaire sessie V). M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC 32