Eerstelijnszorg als startpunt van kwaliteit

Transcriptie

1 Eerstelijnszorg als startpunt van kwaliteit Indicatoren voor de eersteen tweedelijnszorg Author: Hans van Ginhoven Date: Friday 19 October 2012 Ref.: Zorgkwaliteit start in de 1e lijn concept Luchthavenweg EA Eindhoven The Netherlands Phone: (+31/0) [email protected]

2 Salus aegroti suprema lex Het welzijn van de patiënt is de meest belangrijke wet The information in this document is subject to change without notice and should not be construed as a commitment by Consultancyweb. Consultancyweb assumes no responsibility for any errors that may appear in this document. The software described in this document is (to be) furnished under license and may be used or copied only in accordance with the terms of such license. Page ii of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

3 Inhoudsopgave 1. Eerstelijnsdiagnose Marktmeester NZa hamert op doelmatigheid Goedkopere diagnostiek...11 Vervolgbehandeling...12 Eerstelijnszorg Zorgverlening door huisartsen en specialisten Informatie over kwaliteit Brug tussen de eerste- en tweedelijnszorg Kwaliteitsmeting tweedelijnszorg Kwaliteitsmeting eerstelijnszorg...16 Bijlage A: Overdiagnostiek...19 Bijlage B: Slimmer met Zorg...21 Bijlage C: Samenwerkingen...27 Bijlage D: Letter of Recommendation...29 Page 3 of 31 pages KvK Eindhoven: IBAN: NL23INGB BIC: INGBNL2A BTW nr. NL B.01

4 Page 4 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

5 Lijst van figuren Figuur 1: Zorgpiramide...13 Page 5 of 31 pages

6 Page 6 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

7 Introductie Betere zorg tegen een redelijke prijs De gezondheidszorg heeft de laatste tijd ons aller aandacht. Heel veel mensen proberen elke dag weer anderen te helpen en de beste zorg te bieden. Dat kost geld. Steeds meer geld. Maar het systeem lijkt steeds meer moeite te hebben om de nodige meerwaarde aan de patiënt te leveren. Er zijn steeds meer partijen indirect betrokken, er wordt met kosten geschoven, er lijkt meer en meer geld naar onnodige zaken te gaan en uiteindelijk zijn we genoodzaakt om te snijden in het primaire dienstenaanbod omdat het eenvoudigweg niet langer opgebracht kan worden. Er wordt driftig gezocht naar oplossingen. De oplossing lijkt zo simpel: er is immers een groot deel verspilling. Alleen welk deel is verspilling en welk deel is waarde? Voorts doemt bij elke gevonden oplossing weer een volgend probleem op: de vertaling van een macro-oplossing naar het werkniveau of andersom. En dan nog dat lastige begrip kwaliteit. Hoe definiëren we kwaliteit in de zorg? Bedoelen we medische kwaliteit (mortaliteit, pijn en lijden, complicaties, heropnames, wachtlijsten leidend tot mortaliteit of lijden) of doelen we op servicekwaliteit (bejegening door artsen, wachtlijsten niet leidend tot mortaliteit of lijden, wachttijden, niveau van de voorzieningen)? Uiteindelijk bepaalt toch de patiënt wat kwaliteit is en dat doet hij op basis van zijn verwachtingen en zijn beleving van de invulling daarvan. In Kwaliteit als medicijn van Booz&Co wordt een andere belevingsprikkel aangewezen: kwaliteit belonen als nieuw recept. Iedereen wil goede zorg; patiënten en zorgverleners voorop. En effectieve zorg is efficiënte zorg. Als we de goede dingen doen is de waarde groter dan wanneer we alleen de dingen goed doen. Hoe zou het zijn wanneer we de goede dingen goed doen! In How to Solve the Cost Crisis in Health Care van Michael E. Porter en Robert S. Kaplan 1 beschrijven deze gerenommeerde professoren dat met inzicht in de kosten we een veel betere waarde kunnen creëren. De heren geven aan dat we kwalitatief betere zorg kunnen bieden tegen lagere kosten wanneer we kennis hebben van het optimaal gebruik van noodzakelijke bronnen, in staat zijn om wachttijden tot een minimum te beperken en activiteiten die niets toevoegen kunnen vermijden, 1 zie ook Page 7 of 31 pages

8 Porter en Kaplan beschrijven hoe we met Time-Driven Activity Based Costing (kortweg TDABC) inzicht krijgen in de essentie van de beste zorgprocessen om die inzichten vervolgens te delen met bijvoorbeeld specialismecollega s. Page 8 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

9 De oplossing We leven in een tijd van kansen en mogelijkheden. Er zijn veel nieuwe ideeën, er zijn veel mensen begaan met elkaar en vaker en meer met elkaar verbonden. En als we ons verbinden en we bundelen onze krachten met geld, tijd, energie en creativiteit aan een gezamenlijk doel, dan kunnen we bergen verzetten. Ahja biedt de mogelijkheid om vast te stellen waar in de ziekenhuizen de meeste waarde wordt gecreëerd. Ahja verzamelt informatie over bezoeken aan de poliklinieken. Patiënten dragen door in- en uit te checken bij aan de structurele verkrijging van met name het inzicht waar goede zorg wordt geleverd. Bij de interactie tussen Ahja en de patiënt, die via een verwijzing door de huisarts het ziekenhuis bezoekt, kunnen we hem kort bij elk bezoek enkele vragen over de ervaren kwaliteit stellen, omdat alleen de patiënt bepaalt wat de kwaliteit van de ontvangen zorg is. Met de combinatie van Ahja en TDABC beogen wij een beweging in gang te zetten om met meer zorgkwaliteit de kosten te beteugelen. Alle schijnbaar onbetekenende vrijwillige bijdragen van patiënten, die hen nauwelijks moeite kosten (vergelijkbaar met het gebruik van de bonuskaart van de Albert Heijn) betekenen ook direct voordeel voor die patiënten in de vorm van o.a. eenvoudig parkeren, kortere afspraken en terugvertaald voordeel uit de besparingen. Vervolgens wordt uit alle gegevens afgeleid hoe en door wie de best practice wordt geleverd. Met TDABC wordt vervolgens vastgesteld hoe die best practice er uit ziet, zodat aan de hand hiervan bij andere ziekenhuizen verbeteringen kunnen worden doorgevoerd die uiteindelijk resulteren in kwalitatief betere zorg tegen lagere kosten. 'Zorg en ondersteuning in de buurt' 2 De gezondheidszorg kan als een piramide georganiseerd worden beschouwd, waarbij het uitgangspunt dichtbij en onder eigen verantwoordelijkheid waar mogelijk, specialisatie waar dat moet, concentratie waar het echt niet anders kan geldt. Het instrument Ahja/TDABC 3 is als enige in staat om de hele zorgroute vanaf de huisarts in kaart te brengen 4, een verbintenis te maken tussen de eerste- en tweedelijnszorg en indicatoren af te geven voor de overallkwaliteit. Dit geeft een veel beter inzicht omdat gestart wordt op het patiëntniveau, daarna geaggregeerd wordt naar het macroniveau en vervolgens de betekenis voor de zorgverlener (huisarts, polikliniek) wordt geduid. Wanneer een bepaalde onverwachte trend of bijzondere beweging wordt vastgesteld blijft Ahja de mogelijkheid bieden voor nadere analyses. Met Ahja kunnen bijvoorbeeld de (beleving van en de gemeten) kwaliteit van de patiënten in relatie worden gebracht met de invloed daarop door de betrokken 2 Zie 3 Zie ook het document dat is aangeboden bij het bezoek van de delegatie van Ahja/TDABC aan het ministerie van VWS d.d. 4 september Zorgverzekeraars hebben slechts zicht op de zorgroutes in de eerstelijnszorg die stopt na de verwijzing en in de tweedelijnszorg die start bij de eerste specialistische zorg. Page 9 of 31 pages

10 zorgverleners. Op die manier worden de effecten van bijvoorbeeld verschuivingen van zorg (zoals bepleit door de minister en de staatssecretaris, zie ook de kamerbrief 'Zorg en ondersteuning in de buurt' van 14 oktober 2011) inzichtelijk gemaakt. Door periodiek (maandelijks) met bijbehorende (trend)analyses te rapporteren kunnen de positieve resultaten met een minimale vertraging bruikbaar worden gemaakt. Page 10 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

11 1. Eerstelijnsdiagnose 1.1 Marktmeester NZa hamert op doelmatigheid Skipr haalde op 9 oktober 2012 in een artikel de door de NZa gepropageerde route van doelmatigheid 5 aan en bepleitte meer diagnostiek in de eerste lijn. ---citaat--- Ziekenhuizen moeten ondoelmatige of suboptimale zorg afstoten. Ook moet er meer diagnostiek in de eerste lijn verricht worden. Dat bepleit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in de Stand van de Zorgmarkten Centraal in de rapportage staat het inperken van de kostengroei. Voor de ziekenhuissector betekent dit volgens de NZa heldere portfoliokeuzes. Ziekenhuizen moeten wat de NZa betreft zorg waar ze minder goed in zijn of te weinig doelmatig aanbieden aan anderen overlaten. Dat is overigens iets anders dan het bestaande palet aan zorg onderling te verdelen over verschillende aanbieders in de regio, waarschuwt de NZa. Afstoten van zorg is niet hetzelfde als zorg via een omweg aanbieden. 1.2 Goedkopere diagnostiek Ziekenhuizen moeten volgens de NZa ook vaker de medisch-inhoudelijke afweging maken of een behandeling een behandeling nog zinvol is. Daarnaast moeten ziekenhuizen meer zorg overlaten aan eerstelijns aanbieders. Zorgaanbieders in de eerstelijnszorg kunnen bijvoorbeeld veel meer en goedkoper diagnostiek aanbieden 7, stelt de NZa. De marktmeester in de zorg roept in dit verband de zorgverzekeraars op om hier regionaal veel sterker op te sturen. De NZa vindt dat de zorgverzekeraars expliciete afspraken moet maken met de ziekenhuizen over het verminderen van het aantal diagnostiekverrichtingen Zie 7 Zie Page 11 of 31 pages

12 Vervolgbehandeling Directeur-generaal curatieve zorg Léon van Halder van VWS brak dit voorjaar in Skipr ook al een lans voor het weghalen van diagnostiek uit de ziekenhuizen 8. Volgens Van Halder diagnosticeren de eerste en tweede lijn evenveel patiënten, alleen kost dit in de eerste lijn 200 miljoen euro tegen 500 miljoen euro in de ziekenhuizen. Bovendien krijgen zeven van de tien patiënten die in het ziekenhuis gediagnosticeerd worden volgens Van Halder een vervolgbehandeling die medisch niet noodzakelijk is einde citaat--- 8 Zie 9 Zie ook bijlage A over Overdiagnostiek Page 12 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

13 Eerstelijnszorg 1.3 Zorgverlening door huisartsen en specialisten In veel landen, waaronder Nederland, is een toenemende belangstelling om bepaalde zorg meer naar de basis van de zorgpiramide te verplaatsen. Figuur 1: Zorgpiramide Een aantal motieven ondersteunen deze visie. Zo bestaat het beeld dat er een hoog prijskaartje aan de ziekenhuiszorg hangt in vergelijking met de zorg die dichter bij de basis van de piramide wordt geboden (behoudens die gevallen waar een zeker economisch volume niet wordt gehaald). Anderzijds bestaat er de angst dat wanneer bepaalde zorg toegankelijker wordt, ze ook meer wordt aangesproken. In Nederland (en enkele andere landen waar de gezondheidszorg op een vergelijkbare manier is ingericht) wordt een belangrijke poortwachterrol toegedicht aan de generalistische basiszorg. Zo beheert de huisarts de toegang tot specialistische zorg en zorgt hij daarmee dat deze zorg primair door de vraag gestuurd blijft en niet door het aanbod wordt gedicteerd. Ondanks het belang en de brede interesse in dit onderwerp, is hierover geen of op zijn minst erg weinig betrouwbare informatie beschikbaar 10. Met name is er weinig betrouwbare informatie beschikbaar die het verband duiden tussen de inzet van de eerste- en de resulterende kwaliteit in de tweedelijnszorg. En als er al een verband wordt gelegd, dan ligt de focus op kosten en niet op kwaliteit en worden er conclusies gebaseerd op incidenteel verzamelde macrocijfers, omdat het werkgebied blijkbaar te groot, te dynamisch en te divers is. Er is al helemaal geen 10 Een van de weinige gevonden studies naar de toegang tot generalistische versus specialistische gezondheidszorg is: en deze studie (gepubliceerd in oktober 2011) leverde kort door de bocht de volgende conlusie op In summary, large inequalities were observed in the utilisation of specialist care that are not compensated for by the use of GP services. Of particular concern is the presence of inequalities among patients with a high need for specialist care, such as those with chronic diseases, which raises important issues regarding the access to care among vulnerable subgroups. Page 13 of 31 pages

14 informatie beschikbaar over de kwaliteit van de verwijzing van de eerste- naar de tweedelijnszorg. In de Nederlandse situatie wordt dit onder meer veroorzaakt door de onafhankelijkheid van informatiestromen. De informatie over de verwijzing door de huisarts stopt bij de polikliniek van het ziekenhuis en onafhankelijk daarvan start de informatieverzameling vanaf de intake van de patiënt voor tweedelijnszorg. Deze informatiestroom is voornamelijk georganiseerd rondom de kosten en vergoedingen. De huisarts krijgt enige tijd later (en in een ongestructureerde vorm) een terugkoppeling van de tweedelijnszorg over de behandeling van elke verwezen patient. De ontkoppeling van informatiestromen tussen de eerste- en tweedelijnszorg en het feit dat de informatie in niet-uitwisselbare systemen wordt vastgelegd draagt ertoe bij dat een kwaliteitsanalyse voorshands onmogelijk lijkt. Wanneer de eerstelijnszorgverlener gebruik maakt van ZorgDomein wordt de diagnose vastgelegd op basis van de International Classification of Primary Care (ICPC 11 ), terwijl de aandoening en behandeling in de tweedelijnszorg wordt geadministreerd in DOT s (de vervanger van de DBC s 12 ). De DOT-classificatie is gebaseerd op de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (afgekort tot ICD 13 ). 11 Zie ook 12 Zie ook 13 Zie ook Page 14 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

15 2. Informatie over kwaliteit 2.1 Brug tussen de eerste- en tweedelijnszorg Het huidige systeem van de gezondheidszorg wordt algemeen als vrijwel onveranderlijk beschouwd en de uitdijende kosten als een financieringskwestie op macroniveau (met kostenverschuivingen naar zorggebruikers of verleners). Een bezuiniging leidt dan automatisch tot een versobering van diensten, verschraling van het aanbod of beperking van (de vergoeding van) de vraag. Dit alles staat natuurlijk op zeer gespannen voet met de kwaliteit van de gezondheidszorg. Iedereen wil goede zorg en ons aller belangen lopen hierin absoluut parallel. De economische en politieke realiteit van dit moment is dat de VVD in haar verkiezingsprogramma een bedrag van 8,5 en de PvdA 4,5 miljard euro bezuinigingen in de zorg hebben geboekt. Bij gebrek aan alternatieven zullen vooralsnog de lasten worden verhoogd en/of zal er in vergoedingen voor medicijnen, zorg of (hulp)middelen worden geschrapt. Consultancyweb en B&M hebben het initiatief genomen om Ahja/TDABC te materialiseren. De patiënt kan bij elk bezoek aan een polikliniek (bij aankomst en vertrek) in- en uitchecken en levert daarmee een kleine bijdrage om belangrijke gegevens te laten verzamelen. Op basis van deze aankomst- en vertrekgegevens stelt Ahja voortdurend actuele kwaliteits- en kostenindicatoren samen aan de hand waarvan een goed actueel beeld ontstaat bij welke polikliniek bij welk ziekenhuis een best practice wordt geleverd. Deze informatie kan onafhankelijk, betrouwbaar en actueel via de website van de Consumentenbond aan patiënten worden aangeboden. De patiënten die een dringende zorgvraag hebben en voor hun behandeling een keuze willen maken bij een zorgaanbieder, kunnen dat doen aan de hand van de betrouwbare en actuele kwaliteitsindicatoren op specialismenniveau die op site worden gepubliceerd. Bovendien vormen deze indicatoren input voor TDABC om de best practices qua proces inzichtelijk te krijgen en te achterhalen waarom juist daar maximale waarde met minimale verspilling wordt geleverd. Het idee hierachter is dat er marktwerking op basis van actuele kwaliteit ontstaat. Een manier om de consumentenvraag te beïnvloeden, is het publiceren van prijs- en kwaliteitsinformatie 14 en daarvoor is recent de Consumentenbond benaderd. De Consumentenbond is aangezocht om met haar leden een eerste community vormen en daardoor een belangrijke bijdrage leveren. Voor de Consumentenbond betekent dit het behartigen van de belangen van zorgconsumenten in samenwerking met o.a. VWS, zorgverzekeraars en de ziekenhuizen. Bovendien biedt de Consumentenbond met Ahja/TDABC nieuwe diensten aan die een versterking van de binding met de achterban betekenen en er bestaan mogelijkheden voor een alternatief verdienmodel die (in het verlengde van de 14 Zie ook Page 15 of 31 pages

16 eerder dit jaar gevoerde campagne Betaalbare Zorg 15 ) vertaald kan worden in een waardepropositie naar de leden. 2.2 Kwaliteitsmeting tweedelijnszorg Ahja levert onafhankelijke en objectieve kosten- en kwaliteitsindicatoren per polikliniek, zoals: 1. De gemiddelde wachttijd tot het eerste polibezoek, 2. Het aantal bezoeken per verwijzing, 3. Het aantal behandelingen per verwijzing, 4. De verhouding van het aantal verwijzingen tussen specialismen, 5. Aantal opnamen per verwijzing, 6. De duur van de behandeling, 7. De behandeltijd van alle afspraken (per bezoek en totaal), Daarnaast komen veel gegevens beschikbaar die in verband kunnen worden gebracht met de beschikbare informatie bij zorgverzekeraars. Dat kan op haar beurt weer leiden tot een verbeterd inzicht in samenhang tussen aandoeningen en nevendiagnoses van de patiënt zoals partieel nierfalen, diabetes en obesitas. Naast de genoemde indicatoren is de kwaliteitsbeleving door de patiënt een erg belangrijke graadmeter. Voorafgaand aan het eerste polibezoek worden vragen gesteld (de deelname is uiteraard vrijwillig). De onderstaande vragen dienen als voorbeeld. De beantwoording wordt zo eenvoudig mogelijk gemaakt door met bijvoorbeeld een schuifbalk te laten antwoorden. Hoe ernstig zijn uw klachten? Hinderlijk beperkend bedreigend Wanneer zijn de klachten begonnen? Uren/dagen/weken/maanden geleden. Wat verwacht u van het herstel? Niet gedeeltelijk geheel Op welke termijn na behandeling verwacht u herstel? Binnen uren/dagen/weken/maanden/chronisch. Na afloop van dat bezoek en voorafgaand aan het vervolgbezoek worden vergelijkbare vragen gesteld om een maat te krijgen voor de ontwikkeling en de veranderde verwachting(en). 2.3 Kwaliteitsmeting eerstelijnszorg Uit alle in- en uitcheckhandelingen van alle patiënt worden periodiek onder meer de volgende gegevens samengesteld. 1. Het volgen van de patiënt op ZD-nummer (aantal en duur van de afspraken n.a.v. de verwijzing en eventueel ook andere afspraken bij andere poli s na de datum van de verwijzing); 2. In tweede instantie kan ook per aandoening worden gerapporteerd (via de koppeling met KPMG Plexus en Vektis op Burger Service Nummer); 15 Zie Page 16 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

17 3. Analyse van a. Verwijzingen in relatie tot de opvolging (eveneens via KPMG Plexus en Vektis). Koppeling tussen ICPC (zoals gebruikt door ZorgDomein) en ICD (zoals gebruikt bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars) op basis van objectieve/gestructureerde data; b. Subjectieve oordelen van patiënten (perceptie en mate waarin de verwachtingen worden ingevuld); c. De best practice bij ziekenhuizen en die in verband brengen met de verwijzing door de 1 e lijn. Nadere analyse kan bijvoorbeeld uitwijzen waarom de best practice -polikliniek van een bepaald ziekenhuis samenhangt met de praktijk van verwijzen van een (type van) huisarts; 4. Alarmeren of attenderen van a. De collegae huisartsen bij/op verwijzing met verdenking van overdraagbare aandoening met bijzondere risico s (bijvoorbeeld voor besmetting) of (samenhangende) complicaties; b. De collegae huisartsen bij/op statistisch significant afwijking van een verwijzing (ICPC); c. De huisarts indien een vervolgafspraak bij een andere polikliniek dan waarnaar in eerste instantie was verwezen door de 1 e lijn; d. De huisarts indien er sprake is van een significant langere (totale) duur van alle afspraken samen of het aantal vervolgafspraken; Alle transacties worden bewaard en kunnen later nader worden geanalyseerd op directe en indirecte samenhang. Daarbij kunnen zelfs elementen als plaats, tijd en zorgroute in relatie gebracht worden met de diagnose van de eerste lijn. Wanneer de informatie in verband gebracht wordt met die van de zorgverzekeraars ontstaat zelfs een analysemogelijkheid van ongekend belang. Page 17 of 31 pages

18 Page 18 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

19 Bijlage A: Overdiagnostiek 9 juli Column van Han Willems, beleidsadviseur KNMG ---citaat--- Overdiagnostiek: een bedreiging voor de gezonden en een kostenpost voor iedereen 16 Evidence is mounting that medicine is harming healthy people throughout ever earlier detection and ever wider definition of disease. Deze openingszin in de British Medical Journal van 2 juni trok mijn aandacht. De auteurs beschrijven hoe enorme en alsmaar toenemende bedragen jaarlijks worden uitgegeven aan het opsporen van ziekten die er of niet echt zijn, dan wel die zonder opsporing nooit tot enige behandeling zouden zijn gekomen. Omdat de patiënt geen enkele klacht had en ook niet zou krijgen tot hij aan een geheel andere ziekte overlijdt. Alleen in de USA gaat jaarlijks minimaal 7 procent van de totale kosten in de zorg verloren aan deze overdiagnostiek en overbehandeling. Vertaald naar Nederland gaat het dan al gauw om ruim 4 miljard. Zo bezien vormt overdiagnostiek dus een serieuze bedreiging voor de gezondheid van veel Nederlanders en voor de kostenontwikkeling in de zorg. Overdiagnose leidt tot overbodige labeling en behandeling, en tot afname van levensgeluk. De toenemende overdiagnostiek wordt vooral verklaard uit de sterke technologische ontwikkelingen. We kunnen tot op detailniveau afwijkingen opsporen. Zelfs als die nog niet geduid kunnen worden. Bijvoorbeeld met testen die een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit hebben, zoals de total bodyscan. De auteurs voeren aan dat diagnostische scanning bij tot wel 40 procent van de getesten incidentele bevindingen (door de auteurs incidentaloma s genoemd) oplevert die niet bijdragen aan de gezondheid of de levensduur. Wel aan de kosten in de zorg. Maar er zijn nog andere oorzaken van overdiagnostiek, aldus de auteurs. De druk op screening neemt toe: de vraag van burgers met hoge verwachtingen van bestaande of nieuwe testmethoden wordt gevoed door het aanbod van fabrikanten, aanbieders van testen en zorgverleners die, vaak met goede bedoelingen, in die vraag willen voorzien. De druk op artsen om niets te missen, ten koste van iets teveel te vinden, neemt toe, mede gevoed door de dreiging van claims. En de grenzen van wat normaal is worden soms opgerekt. Mensen krijgen sneller een label opgeplakt om vervolgens het medische circuit te betreden. De auteurs presenteren een tabel met de volgende percentages overdiagnostiek : astma: 30 procent, ADHD: 30 procent, borstkanker: ruim 30 procent, longkanker: 25 procent, prostaatkanker: 60 procent. Het oprekken van de normale waarden 16 Zie Page 19 of 31 pages

20 voor nierziekten zou er in de USA toe hebben geleid dat 10 procent van alle volwassenen nu een vorm van chronische nierziekte heeft. Een op de vijf zwangere vrouwen heeft door hetzelfde mechanisme nu zwangerschapsdiabetes, het dubbele aantal van voor de oprekking. Wat kunnen we doen aan deze overdiagnostiek, zo vragen de auteurs zich af. Betere informatievoorziening aan burgers en aanbieders van screening, strengere kwaliteitseisen, strengere handhaving van die eisen, en natuurlijk meer aandacht voor fact-finding rond dit vraagstuk. Wat voor de USA geldt hoeft niet voor Nederland te gelden. Maar ik ben er niet gerust op. Een nadere verkenning van aard en omvang van dit probleem lijkt me wel het minste dat een verantwoordelijk ministerie kan besluiten. Maar verder werken aan kwaliteitsverbetering van de bestaande zorg, en kritisch zijn op wat zich in de aanbodsfeer ontwikkelt, is zeker ook noodzakelijk. Ten slotte is niemand gebaat bij overdiagnostiek, tenzij geld verdienen de belangrijkste drijfveer is. ---einde citaat--- Page 20 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

21 Bijlage B: Slimmer met Zorg Onderstaand uitsneden uit de factsheet Slimmer met Zorg van PoZoB 17 (zie hierna). ---begin citaat--- De knelpunten van het programma worden onderstaand uitgelicht. Er is nog géén afspraak over de toedeling van de verwachte zorgkosten naar de deelkaders. De vraag is waar generalistische zorg die buiten het ziekenhuis geboden wordt in samenwerking tussen verschillende professionals geboekt moet worden. Feitelijk betreft het gesubstitueerde of (secundair) preventieve zorg. Er is nog geen antwoord op de vraag hoe deze verschuiving van zorg zich verhoudt tot het hoofdlijnen akkoord met de LHV en het hoofdlijnen akkoord met de Ziekenhuissector. Er is nog geen afspraak dat overstijging ten gevolge van Slimmer met Zorg van de toegestane kosten in de deelkaders in extra murale zorg, niet leiden tot kortingen in het jaar daarop. Er is nog géén afspraak over initiële financiering ontzorgen (bevordering dat patiënt en omgeving het heft in handen neemt als onderdeel van coördinerende functie HA) Er is nog géén afspraak gemaakt over de betaaltitel voor het uitbetalen van de gedeelde besparingen aan verzekeraars, patiënten en zorgverleners. Samenwerking tussen de twee verzekeraars, zorggroepen en Zorgbelang vraagt om toetsing vooraf van de mededingingsrisico s Voor de inrichting van de regionale data infrastructuur en de betrokkenheid van expertise om het programma te evalueren zijn nog geen gelden beschikbaar. ---einde citaat Zie ook Page 21 of 31 pages

22 Een aantal van de in de factsheet genoemde randvoorwaarden worden door Ahja/TDABC ingevuld. ---begin citaat--- Afspraak over toedeling zorgkosten Afspraak over deelbudget overschrijdingen Afspraak over verhouding tot hoofdlijnen akkoord LHV en NVZ Betaaltitel gedeelde besparingen Van te voren toetsing mededinging (of het faciliteren daarvan?) Van te voren toetsing rechtmatigheid (of het faciliteren daarvan?) Subsidiëring data infrastructuur en evaluatie programma ---einde citaat--- Page 22 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

23 Page 23 of 31 pages

24 Page 24 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

25 Page 25 of 31 pages

26 Page 26 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

27 Bijlage C: Samenwerkingen Een groot aantal mensen hebben de afgelopen tijd bijgedragen aan de ontwikkeling van Ahja. Enkelen worden onderstaand genoemd. Tom van XIS die de bestaande Ahja-site en de bijbehorende software heeft gebouwd; Jowen, Loek en Jeroen van Imago Systems die het technisch hart vormen om het Ahja van een andere schaalgrootte agile te gaan ontwikkelen en die op hun beurt werven en inhuren om het team op zo kort mogelijke termijn op volle sterkte te krijgen; Kris van B&M, de Europese partner van professor Kaplan, die de koppeling tussen de resulterende Ahja-data en het Time Driven Activity Based Costing -model gaat definiëren, om met Ahja, zoals professor Kaplan het verwoord (zie bijlage D), een eerste stap en fundament te vormen voor de introductie van de TDABC-oplossing binnen zorginstellingen in het algemeen en ziekenhuizen in het bijzonder. Ahja-data bieden, zo vervolgt hij in de brief aan minister Schippers voor alle stakeholders in het zorgsysteem mogelijkheden om zorgprocessen meer efficiënt en productief te maken, de capaciteit te vergroten, de klinische bronnen verbeterd uit te nutten en kosten te verminderen terwijl de kwaliteit wordt geborgd of zelfs verbeterd; Professor Cools, professor aan de RUG en partner Booz&Co, die in 2008 aan de NZa advies heeft uitgebracht over een winstexperiment bij ziekenhuizen, dat alleen uitgevoerd kan worden wanneer over betrouwbare en accurate kosten- en kwaliteitsindicatoren kan worden beschikt. Ahja voorziet in die behoefte. Kees heeft zijn betrokkenheid bij Ahja toegezegd; Professor Buchianico, professor aan de faculteit Wiskunde en Informatica van de TU/E en Knowledge Transfer Officer voor Mathematics for Industrial Innovation (MII), die de nodige ondersteuning heeft toegezegd op het gebied van wiskundige expertise, o.a. scientific computing, statistiek, besliskunde en coderingstheorie in de vorm van maatwerk in samenwerking met in de vorm van te formeren projectteams; George, Jaap en Michel van Prestige Taxicentrale die voor de inrichting van de vervoersdienst met elektrische taxi s zorg dragen (met de bijbehorende informatieverstrekking aan de patiënt (via sms jes en de innovatieve taxiautomaat en het informatiescherm met voorrijdtijden in de hal van het ziekenhuis) o.b.v. een interface met Ahja; Patrick, Peter en Hiloua van HVR die de vertaling hebben gemaakt van een technisch concept naar een samenhangend geheel en dat hebben vertaald in een logisch, inzichtelijk en begrijpelijk verhaal en ons met raad en daad hebben bijgestaan in de mondelinge en schriftelijke communicatie; Bart, Rob en Ramona van de Consumentenbond, die op dit moment onderzoeken of en hoe Ahja strategisch aansluit bij de eigen campagne Betaalbare Zorg om een bijdrage van de leden te vragen (in de vorm van het in- en uitchecken met Ahja) in ruil voor een korting op bijvoorbeeld de zorgpremie of de eigen bijdrage om daarmee de community te vormen van mensen die allemaal een steentje bijdragen om inzicht te krijgen in de kosten en kwaliteit van de zorg met als uiteindelijk en gezamenlijk doel om goede zorg tegen een redelijke prijs te krijgen; Page 27 of 31 pages

28 Alexandra van Consultancyweb, die het laatste jaar een belangrijke rol heeft gehad in de vertaling van mijn (soms wilde) ideeën in concrete plannen, de communicatie en de organisatie en die met name cruciaal is geweest in de bepaling van de visie en de missie van Consultancyweb; Ed en Ernst van Spark, die met name kritisch en creatief invulling hebben gegeven en nog veel meer gaan geven aan de innovatieve manier van gereserveerd parkeren en de daarbij behorende logistieke functies en die nu de aanbesteding van de parkeervoorzieningen en inrichting bij ziekenhuizen in voorbereiding hebben; Theo van Consultancyweb, die de rol van kwartiermaker invult en aansluitend de verantwoordelijkheid voor directievoering op zich heeft geladen; Remco van PNO, die alle mogelijkheden onderzoekt van regelingen en subsidies o.a. op het gebied van de techniek te ondersteunen met onderzoek, ontwikkeling en het naar de markt brengen van de dienst. Alexandra, Nico en René, die het voorbereidend werk hebben gedaan om een stichting notarieel voor te bereiden die snel kan worden ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel. Aldien en Arnold van PoZoB, die het programma Slimmer met Zorg hebben opgezet en daarbij nog geen invulling hebben gevonden voor een aantal knelpunten (zie bijlage B) en de in te richten data-infrastructuur. Ahja/TDABC kan in verschillende aspecten van de gedefinieerde behoeften voorzien. En dan zijn er nog al die tientallen andere mensen en organisaties die op de een of andere wijze hebben bijgedragen tot wat Ahja/TDABC nu is. Page 28 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

29 Bijlage D: Letter of Recommendation In de navolgende brief van professor Kaplan verwijst hij naar de volgende bronnen voor meer informatie. Een artikel in de Harvard Business Review van september 2011 getiteld How to Solve the Cost Crisis in Health Care (zie en Een kolom in de Sunday New York Times gepubliceerd op 14 april 2012 getiteld Why Medical Bills Are a Mystery (zie Page 29 of 31 pages

30 Page 30 of 31 pages Zorgkwaliteit Start In De 1e Lijn Concept

31 Page 31 of 31 pages