Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom
|
|
- Thijs Antoon Molenaar
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Inhoudsopgave (Klik op het onderwerp om verder te lezen.) Wat is een patiëntendossier? 1 Wie heeft recht op inzage in of kopie van een patiëntendossier? 1 Hoe vraagt u een kopie aan? 2 Röntgenbeelden op cd-rom 2 Hoe vraagt u inzage aan? 2 Kosten inzage 3 Tot slot 3 Belangrijke telefoonnummers 3 Deze brochure is bestemd voor patiënten die inzage in hun dossier, een kopie van hun dossier of een (röntgen)foto willen hebben. Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vragen van inzage of een kopie. Het originele dossier wordt echter nooit uitgeleend of aan een patiënt of derde in bezit gegeven. In deze brochure leest u wat een patiëntendossier is, wie het in mag zien, wat de kosten zijn van inzage of kopieën en hoe u inzage of kopieën aanvraagt en hoe u (röntgen)foto s kunt aanvragen. Wat is een patiëntendossier? Een elektronisch patiëntendossier is een beschrijving van de behandeling die iemand in het ziekenhuis heeft gehad. Als u in het ziekenhuis behandeld of onderzocht bent, leggen uw hulpverleners de gegevens hierover vast in het patiëntendossier. Wie heeft recht op inzage in of kopie van een patiëntendossier? U, uw behandelaar en andere hulpverleners die bij uw behandeling betrokken zijn, mogen uw dossier inzien. Verder mag niemand dat, behalve als u daar uitdrukkelijk toestemming voor geeft. Natuurlijk hebt u zelf het recht om te zien wat er over u is vastgelegd, maar het is mogelijk dat uw dossier ook informatie over anderen bevat, bijvoorbeeld over familieleden. Als dit gevoelige, persoonlijke informatie is, mogen de hulpverleners die informatie niet zomaar aan u verstrekken. De hulpverleners moeten dan eerst toestemming vragen aan die andere persoon. Als zij geen toestemming krijgen, zullen zij de desbetreffende passages afplakken of uit het dossier halen. Een patiënt kan een ander machtigen zijn dossier in te zien of een kopie op te vragen. De schriftelijke machtiging moet worden bijgesloten bij het aanvraagformulier, en ook een kopie van het legitimatiebewijs van de patiënt. Iemand die als wettelijk vertegenwoordiger optreedt van een patiënt, mag ook inzage in en een kopie van het dossier van de patiënt hebben. Dan wordt wel een bewijs van vertegenwoordiging gevraagd. 1
2 Hoe vraagt u een kopie aan? U vult het formulier in dat u bij deze brochure vindt. Bij het formulier sluit u een kopie bij van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of identiteitskaart). Als u een kopie van een dossier van iemand anders wilt hebben, moet u ook een bewijs van toestemming van de patiënt overleggen (een schriftelijke machtiging of een bewijs van vertegenwoordiging). Als nabestaanden kopie dossier opvragen van een overledene moet een kopie van de overlijdensakte worden toegevoegd. Voor aanvraag medische gegevens voor kinderen jonger dan 12 jaar kan de gezaghebbende de aanvraag indienen. Voor aanvraag medische gegevens voor kinderen tussen 12 en 16 jaar moet het aanvraagformulier door het kind en de ouder(s) ondertekend zijn en tevens van beide een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe te voegen. Aanvraag medische gegevens voor patiënten vanaf 16 jaar wordt door de patiënt zelf ingediend en ondertekend. U stuurt het formulier, een kopie van uw legitimatiebewijs en eventueel een bewijs van toestemming en een kopie van het legitimatiebewijs van de patiënt, naar het volgende adres: t.a.v. Centraal Medisch Archief 5000 LC Tilburg Zodra het archief de gevraagde gegevens heeft ontvangen, ontvangt u de kopieën aangetekend per post of in Mijn. Voor de kosten tekent u vooraf een eenmalige machtiging. U kunt kiezen uit een kopie op papier, cd-rom of via Mijn. U kunt kiezen: Aangetekend versturen op papier 13,50 Aangetekend versturen op CD-rom 13,50 Aangetekend versturen op papier en op CD-rom 18,00 Via Mijn 5,00 Röntgenbeelden op cd-rom Als u een cd-rom met röntgenbeelden wil hebben zijn de kosten hiervoor 11,35. U gaat hiervoor met een geldig legitimatiebewijs naar de afdeling Radiologie, waar u van maandag t/m vrijdag tussen en uur terecht kunt. Voor het verkrijgen van röntgenbeelden op cd-rom van een andere persoon, heeft u een schriftelijke machtiging met handtekening van die persoon nodig. Tevens dient u een kopie van het legitimatiebewijs van die betreffende persoon mee te nemen en uw eigen legitimatiebewijs. De kosten van 11,35 kunt u met pin voldoen, op andere wijze betalen is niet mogelijk. 2
3 Hoe vraagt u inzage aan? Inzage vraagt u rechtstreeks aan degene die u behandelt, bijvoorbeeld als u hem of haar spreekt op de polikliniek of op de verpleegafdeling. Als u het dossier van iemand anders in wilt zien, dient u een bewijs van toestemming van de patiënt te hebben. Kosten inzage Omdat inzage bij voorkeur onder begeleiding plaatsvindt, kunnen ook hiervoor kosten in rekening gebracht worden, namelijk de kosten van de hulpverlener die de inzage begeleidt. Hoeveel u moet betalen, bepaalt de hulpverlener die voor het dossier verantwoordelijk is. Tot slot Als u na het lezen van deze brochure nog vragen hebt, kunt u telefonisch contact opnemen met de betreffende afdeling. De telefoonnummers vindt u op de achterzijde van deze brochure. Belangrijke telefoonnummers (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis): (013) Medisch Archief: (013) Locatie Elisabeth Radiologie: (013) Route 72 Algemeen, Copyright Afdeling Communicatie Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. 3
4 Aanvraagformulier inzage of afschrift patiëntendossier Lees eerst de toelichting in de informatiebrochure. Persoonsgegevens: Naam en voorletters verzoeker: Adres verzoeker: Postcode en woonplaats verzoeker: Telefoonnummer verzoeker: Naam en voorletters patiënt: Geboortedatum patiënt: Naam hulpverlener: Specialisme hulpverlener: Voor welk gedeelte van het dossier geldt uw verzoek? Mijn verzoek geldt voor de gegevens die in het dossier zijn vastgelegd in de periode van tot De gegevens gaan over: Wat wilt u met de gegevens? (antwoord aankruisen) inzien afschrift Hoe wilt u de kopie ontvangen? (antwoord aankruisen) papier CD-rom Mijn Kosten opvragen Aangetekend versturen op papier 13,50 Aangetekend versturen op CD-rom 13,50 Aangetekend versturen op papier en op CD-rom 18,00 Via Mijn 5,00 Eenmalige machtiging rekeningnummer (IBAN) Incassant ID NL67ZZZ Wat is de reden van uw verzoek? 4
5 Van welk legitimatiebewijs hebt u een kopie ingesloten? (antwoord aankruisen) paspoort rijbewijs identiteitsbewijs Indien van toepassing, van welk geldig legitimatiebewijs van de patiënt hebt u een kopie ingesloten? paspoort rijbewijs identiteitsbewijs Datum verzoek: Handtekening verzoeker: Indien u niet de patiënt bent, dient u een bewijs van machtiging of vertegenwoordiging en een kopie legitimatie van de patiënt mee te zenden. Bij ondertekening verleent u het een eenmalige machtiging voor het incasseren van de kosten. Het opvragen van radiologisch beelden kan uitsluitend op de afdeling Radiologie zelf! Indien u gegevens in wilt zien, dit formulier sturen naar: t.a.v. Afdeling specialisme en naam arts 5000 LC TILBURG Indien u een afschrift van gegevens wilt, dit formulier sturen naar: t.a.v. Centraal Medisch Archief 5000 LC TILBURG Algemeen, 4.069a Copyright Afdeling Communicatie Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. 5
Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom
Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Inhoudsopgave Wat is een elektronisch patiëntendossier? 1 Wie heeft recht op inzage en recht
Nadere informatieHet aanvragen van een kopie van of inzage in een patiëntendossier
Het aanvragen van een kopie van of inzage in een patiëntendossier 2 Deze folder is bestemd voor diegenen die inzage in het patiëntendossier willen hebben. Er kunnen verschillende redenen zijn voor het
Nadere informatieOPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER
OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER INLEIDING Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vragen om inzage of een kopie van het patiëntendossier. Het originele dossier is een elektronisch dossier. Hier
Nadere informatieAanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier
Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)
Nadere informatieInzage en afschrift medisch dossier
Inzage en afschrift medisch dossier Uw aanvraag gemini-ziekenhuis.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten
Nadere informatieInzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Uw aanvraag mca.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten
Nadere informatieGegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening.
26--2017 454 Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. Inzage in uw dossier Als u
Nadere informatieInleiding. Pagina. Instructiebrief opvragen medisch dossier; 2. Instructie wilsbekwaamheid; 3. Verzoek overdracht medisch dossier; 4
Inleiding U heeft ons gevraagd of wij u, uw medisch dossier toe kunnen zenden. Bijgaand treft u de formulieren. Wij verzoeken u deze volledig en correct retour te zenden of te brengen. Indien er een onvolledig
Nadere informatie454a. Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk is voor goede zorgverlening.
27-11-2018 454a Aanvraagformulier Kopie / inzage van het medisch dossier Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in het medisch dossier, als dit noodzakelijk
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
1. Gegevens patiënt AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Achternaam en voorletters: Evt. meisjesnaam: Geboortedatum: BSN nummer:
Nadere informatieInformatie over uw medische gegevens
Informatie over uw medische gegevens Patiënten hebben het recht om hun persoonlijke medische gegevens in te zien of hier een kopie van op te vragen. Ook kunnen zij hun medische gegevens laten aanvullen,
Nadere informatieAanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens
Waterlandziekenhuis Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens Inzage U wilt inzage in uw medische gegevens. Aan inzage (digitaal of papier) zijn geen kosten verbonden. Het gebeurt onder
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Toelichting op het aanvraagformulier U moet er rekening mee houden dat medische gegevens
Nadere informatieKopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis
Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis
Nadere informatieU bent patiënt: Als patiënt heeft u het recht om uw eigen medisch dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen.
Procedure opvragen medisch dossier Uw medisch dossier opvragen bij Annatommie mc In dit formulier vindt u informatie over het opvragen van uw medisch dossier bij Annatommie mc. U leest wat een medisch
Nadere informatieMEDISCH DOSSIER KOPIE AANVRAGEN, INZIEN, AANVULLEN OF BLOKKEREN
MEDISCH DOSSIER KOPIE AANVRAGEN, INZIEN, AANVULLEN OF BLOKKEREN Inleiding Indien u bij een arts onder behandeling bent, worden alle gegevens die betrekking hebben op uw behandeling vastgelegd in een medisch
Nadere informatieUw medisch dossier Wat is een medisch dossier?
Uw medisch dossier In deze folder vindt u informatie over uw medisch dossier. U leest wat een medisch dossier is, hoe u dit dossier kunt inzien en hoe u een kopie van dit dossier kunt opvragen. Ook leest
Nadere informatieSpelregels second opinion
Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders mca.nl Spelregels second opinion Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw behandelend arts over
Nadere informatieuw medisch dossier patiënteninformatie
patiënteninformatie uw medisch dossier Uw behandelend arts heeft een medisch dossier over u aangelegd. Dat is nodig voor een goede behandeling en verzorging. Maar hoe gaat het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Nadere informatieAanvraag kopie medisch dossier
OLVG Aanvraag kopie medisch dossier Toelichting aanvraag kopie medisch dossier MijnOLVG MijnOLVG is een gratis service voor alle patiënten van OLVG. Hiermee kunnen we u niet alleen beter helpen, maar zijn
Nadere informatie... Aanvraag kopie medisch dossier
... OLVG Aanvraag kopie medisch dossier Toelichting aanvraag kopie medisch dossier MijnOLVG MijnOLVG is een gratis service voor alle patiënten van OLVG. Hiermee kunnen we u niet alleen beter helpen, maar
Nadere informatieAanvraagformulier. Voor inzage, afschrift, correctie of aanvulling van medische gegevens
Aanvraagformulier Voor inzage, afschrift, correctie of aanvulling van medische gegevens Betreft patiënt: Adres :... Postcode en Woonplaats :... Patiëntnummer (indien bekend) :... E-mail adres :... Registratienummer
Nadere informatieInzage of kopie van uw dossier
Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier
Nadere informatieLees voor het invullen eerst de toelichting vanaf pagina 4 van dit formulier
AANVRAAG AFSCHRIFT MEDISCH DOSSIER Lees voor het invullen eerst de toelichting vanaf pagina 4 van dit formulier Gegevens patiënt Naam en voorletters Man / Vrouw * Eigennaam (indien gehuwd) Geboortedatum
Nadere informatiePapieren kopie van uw patiëntdossier aanvragen. Afdeling Patiënteninformatie
Papieren kopie van uw patiëntdossier aanvragen Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling,
Nadere informatieInzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie
Inzage of kopie van uw patiëntendossier Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling, een dossier
Nadere informatieRecht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier?
ALGEMEEN Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? In deze folder vindt u de volgende informatie: Onderscheid klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Verzoek
Nadere informatieUw patiëntendossier bescherming van uw persoonsgegevens
Uw patiëntendossier bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier Als u naar het ziekenhuis komt voor onderzoek of behandeling maken wij een patiëntendossier over u. In de wet is vastgelegd wat
Nadere informatieRecht op inzage medisch en verpleegkundig dossier
Recht op inzage medisch en verpleegkundig dossier Iedere patiënt heeft het wettelijk recht alle gegevens in te zien die over hem of haar worden bijgehouden in het medisch en het verpleegkundig dossier.
Nadere informatieUw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens
Uw patiëntendossier bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier Als u naar het ziekenhuis komt voor onderzoek of behandeling maken wij een patiëntendossier over u. In de wet is vastgelegd wat
Nadere informatieAanvraagformulier contractovername consumenten
Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum
Nadere informatieMag het ETZ uw medische gegevens elektronisch delen?
Mag het ETZ uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen als u dat goed vindt! Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. De juiste zorg met de juiste informatie 1 Medische gegevens inzien
Nadere informatieRecht op inzage Kinderen Klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Klinisch dossier
Recht op inzage Indien u bij een specialist onder behandeling bent (geweest), worden gegevens over u vastgelegd in een dossier. In dit patiëntendossier staan alle gegevens die betrekking hebben op uw behandeling,
Nadere informatieUw medisch en/of verpleegkundig dossier
Algemeen Uw medisch en/of verpleegkundig dossier www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Recht op inzage... 3 Recht op een kopie... 3 De machtiging... 4 Recht op een kopie van uw röntgenfoto s of andere foto
Nadere informatiekennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement
kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement Januari 2013 Reglement opvragen patiëntengegevens Kader Dit reglement is opgesteld binnen de kaders van de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst
Nadere informatiePrivacy Persoonsgegevens
Privacy Persoonsgegevens Praktijk voor GCK maakt onderdeel uit van Gezondheidscentrum. Dit privacyreglement met betrekking tot persoonsgegevens geldt voor alle instanties binnen het centrum. Deze informatie
Nadere informatieUw dossier opvragen. Afdeling Patiëntenservice
Uw dossier opvragen Afdeling Patiëntenservice Inhoud Uw dossier opvragen... 3 Een dossier van iemand anders opvragen... 3 Kinderen... 3 Medische Beeldvorming op CD-rom... 4 Inzage in uw eigen dossier...
Nadere informatiePrivacyreglement Huisartsenpraktijk Bender
Huisartsenprakijk Bender Overschie, december 2013 Auteur: P.P.M. Bender Versie 1.0 Privacyreglement Algemeen De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) is door de Nederlandse wetgever opgesteld ter bescherming
Nadere informatieRECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN
RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN Recht op informatie Recht om informatie te weigeren Recht op toestemming geven Recht op een second opinion Recht op een medisch dossier Recht op inzage van uw dossier PLICHTEN
Nadere informatieUw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder?
Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder? Met deze folder willen we u informeren over uw rechten en onze plichten die zijn vastgelegd in de wetgeving. Het verwerken van uw gegevens
Nadere informatieProcedure opvragen medische gegevens
Procedure opvragen medische gegevens Het LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer augustus 2015 Doel Auteur Procedure beschrijving voor opvragen van medische gegevens in het LangeLand Ziekenhuis. In samenwerking:
Nadere informatieKORTE VERWIJZING NAAR REGLEMENT VOOR DE BESCHERMING VAN PRIVACY EN PERSOONSGEGEVENS
KORTE VERWIJZING NAAR REGLEMENT VOOR DE BESCHERMING VAN PRIVACY EN PERSOONSGEGEVENS De Nationale Trombose Dienst (vanaf hier NTD ) verzamelt uw gegevens voor de volgende specifieke doeleinden: zorg- en
Nadere informatieUw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder?
Ketenzorg Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder? Met deze folder willen we u informeren over uw rechten en onze plichten die zijn vastgelegd in de wetgeving. Het verwerken van uw
Nadere informatieUw privacy en persoonsgegevens
Uw privacy en persoonsgegevens Algemeen Algemeen Bescherming van de privacy is in de gezondheidszorg erg belangrijk. U wilt immers niet dat uw gegevens zomaar op straat komen te liggen. In Nederland is
Nadere informatieUw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Uw medisch dossier Voor een goede medische behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelend arts een dossier bijhoudt. Dit dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de
Nadere informatiePrivacyreglement van onze praktijk Uw persoonsgegevens en uw privacy in onze huisartsenpraktijk
Privacyreglement van onze praktijk Uw persoonsgegevens en uw privacy in onze huisartsenpraktijk Algemeen De AVG is de nieuwe wet ter bescherming van privacy en persoonsgegevens. Op grond van deze wet heeft
Nadere informatieMEDISCH DOSSIER KOPIËREN, INZIEN, BLOKKEREN
MEDISCH DOSSIER KOPIËREN, INZIEN, BLOKKEREN 643 Inleiding Indien u bij een specialist onder behandeling bent, worden alle gegevens die betrekking hebben op uw behandeling vastgelegd in een medisch dossier.
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatiekno specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Rechten en plichten van de patiënt
kno haarlemmermeer specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Rechten en plichten van de patiënt Rechten en plichten Als patiënt hebt u een aantal belangrijke rechten die door een arts (of een andere
Nadere informatieRechten en plichten. Als patiënt van MC Groep. Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep
Rechten en plichten Als patiënt van MC Groep Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep Uw rechten en plichten U vertrouwt zich toe aan de zorg van een arts of een andere
Nadere informatieUw privacy- en persoonsgegevens
Uw privacy- en persoonsgegevens Algemeen Bescherming van de privacy is in de gezondheidszorg erg belangrijk. U wilt immers niet dat uw gegevens zomaar op straat komen te liggen. In Nederland is de Wet
Nadere informatieadres Wij gebruiken uw adres voor het toesturen of opvragen van informatie rondom uw pensioen of uitkering.
Aanvraagformulier ArbeidsongeschiktheidsPensioen 6400xv20105 Heeft u vragen? Dan kunt u bellen met onze klantenservice op telefoonnummer 045 579 69 75. Met dit formulier vraagt u arbeidsongeschiktheidspensioen
Nadere informatieRechten en plichten. Als patiënt van MC Groep
Rechten en plichten Als patiënt van MC Groep Patiënteninformatie Deze folder is een uitgave van de Klachtenbemiddeling_versie maart 2012 1172998PR/2-2012-Rechten en plichten patiënten MC Groep Uw rechten
Nadere informatiePROCEDURE VOOR INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE VAN PERSOONSGEGEVENS
PROCEDURE VOOR INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE VAN PERSOONSGEGEVENS Inhoud: Pagina Veel gestelde vragen over verwerking van persoonsgegevens 2 Bijlage A - Recht op Inzage 3 Bijlage B - Recht op Rectificatie
Nadere informatieGezinsherenigers/gezinsvormers
Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieRechten en plichten van de patiënt
1/5 Algemeen Rechten en plichten van de patiënt Inleiding Als patiënt hebt u een aantal rechten en plichten die zijn vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
Nadere informatieStuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:
Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet
Nadere informatieAanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum
Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen
Nadere informatieRecht op inzage medisch en verpleegkundig dossier. Algemene informatie
Recht op inzage medisch en verpleegkundig dossier Algemene informatie Iedere patiënt heeft het wettelijk recht alle gegevens in te zien die over hem of haar worden bijgehouden in het medisch en het verpleegkundig
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieProcedure opvragen medische gegevens
Procedure opvragen medische gegevens Het LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer, mei 2014 Doel Auteur Beoordelaar Procedure beschrijving voor opvragen van medische gegevens in het LangeLand Ziekenhuis. In samenwerking:
Nadere informatieJA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag!
JA, ik help chronisch zieken en terminale patiënten. Graag geef ik ze de kracht van een wensdag! 1. Verklaring schenking Ondergetekende verklaart een schenking te doen aan Wensstichting Oppepper4All. Mijn
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieWe verwachten binnen één maand na ontvangst van een volledig ingevuld formulier en een identiteitsbewijs op uw verzoek te kunnen reageren.
Aanvraagformulier voor betrokkenen inzake gegevensoverdraagbaarheid Artikel 20 van de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming (Verordening (EU) 2016/679) (AVG) verleent u het recht om een kopie
Nadere informatieOvereenkomst periodieke schenking (op te maken in tweevoud)
Overeenkomst periodieke schenking (op te maken in tweevoud) 1. VERKLARING SCHENKINGSOVEREENKOMST De ondergetekende (naam schenker).. verklaart een schenking te doen aan Stichting Olijf, netwerk voor vrouwen
Nadere informatieGegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer
formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert
Nadere informatieTOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN
TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis
Nadere informatiePrivacyreglement van onze praktijk
Privacyreglement van onze praktijk Uw persoonsgegevens en uw privacy in onze huisartsenpraktijk Algemeen De AVG is de nieuwe wet ter bescherming van privacy en persoonsgegevens. Op grond van deze wet heeft
Nadere informatieStichting Kunst & Allerzielen Eindhoven. OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD voor minstens vijf jaar
Transactie nummer: Stichting Kunst & Allerzielen Eindhoven www.skae.nl OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD voor minstens vijf jaar 1. Verklaring gift De ondergetekende verklaart een gift te doen aan Stichting
Nadere informatieMinimabeleid PC-regeling Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (VERKORT)
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (VERKORT) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : Woonplaats : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM : GEBOORTEDATUM
Nadere informatieBS-Nummer: Naam: Voorn(a)m(en): M / V * Geboortedatum: Datum verhuizing: Telefoonnummer(s): Straat en huisnummer: Postcode en Woonplaats:
Verhuisformulier U kunt dit formulier gebruiken om persoonlijk aangifte te doen van uw verhuizing binnen de gemeente Hellevoetsluis of vanuit een andere gemeente naar de gemeente Hellevoetsluis. Dit formulier
Nadere informatie2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 )
Aanvraag briefadres Met toestemmingsverklaring Met dit formulier vraagt u een briefadres aan, inclusief de Verklaring toestemming briefadresgever. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat
Nadere informatieOvereenkomst periodieke gift in geld
Overeenkomst periodieke gift in geld Exemplaar voor de ontger 1 Verklaring gift 1a Naam de schenker m / v Naam de begunstigde Stichting De Hoop 1b De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial
Banko di Seguro Sosial Mijn vader is overleden. Kom ik dan in aanmerking voor een wezenpensioen? Hoeveel wezenpensioen ontvang ik? Toelichting behorend bij het aanvraagformulier voor een wezenpensioen
Nadere informatieWat doet Stichting BKR voor mij? bkr.nl
Wat doet Stichting BKR voor mij? Goed bekeken! Stichting BKR registreert op onafhankelijke, objectieve wijze financiële verplichtingen van consumenten met als doel kredietrisico s en probleemschulden te
Nadere informatiePrivacyreglement van onze praktijk Uw persoonsgegevens en uw privacy in onze huisartsenpraktijk
Privacyreglement van onze praktijk Uw persoonsgegevens en uw privacy in onze huisartsenpraktijk Algemeen De AVG is de nieuwe wet ter bescherming van privacy en persoonsgegevens. Op grond van deze wet heeft
Nadere informatieo Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...
Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:
Nadere informatie1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een
Nadere informatieUw privacy en persoonsgegevens
Uw privacy en persoonsgegevens HuisartsenZorg Noord-Kennemerland HuisartsenZorg Noord-Kennemerland Diazon Diabeteszorggroep Noord-Kennemerland Hafank HZNK coördineert de zorggroepen Diazon, Kennemer Lucht
Nadere informatieBijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier
Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer
Nadere informatie2. Woongegevens Adres
Aanvraagformulier Subsidie voor culturele, maatschappelijke en sportieve deelname. Met dit formulier kunt u een subsidie aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens
Nadere informatieUw persoonsgegevens en uw privacy
Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw gegevens in veilige handen Algemeen De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) beschermt uw privacy en uw persoonsgegevens. Deze wet verplicht organisaties die met persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te
Nadere informatieDe rechten en plichten van de patiënt
1/6 Algemeen De rechten en plichten van de patiënt Inleiding Als patiënt hebt u een aantal rechten en plichten die zijn vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
Nadere informatieMinimabeleid Leermiddelen Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Let op:
Nadere informatie4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting
5 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieMinima Leermiddelen Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Servicebalie telefoonnummer (0341) 359 611 Minima Leermiddelen Aanvraag Let op: Uw aanvraag voor Minima Leermiddelen
Nadere informatieTegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering
Aanvraag Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering Wat is belangrijk om te weten voor deze aanvraag? Heeft u een partner? Vul dan ook de gegevens van uw partner in. Met dit formulier kunt u
Nadere informatieU wilt een aanvraag individuele studietoeslag indienen. Vul daarvoor dit formulier in.
AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE STUDIETOESLAG (website) Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele studietoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Geachte heer/mevrouw, U wilt
Nadere informatieUw rechten en plichten als patiënt
Uw rechten en plichten als patiënt Afdeling kwaliteit & veiligheid Inhoudsopgave 1. Uw rechten als patiënt: pag. 2 Welke informatie moet de hulpverlener mij geven? Mag de hulpverlener zonder mijn toestemming
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieDirect toegang tot uw medische gegevens? Ja Graag!
Aanmelding zorgverlener bij Medischegegevens.nl Organisatie en Persoonsgegevens Vul eerst de naam van uw ziekenhuis, huisartsenpraktijk, apotheek, fysiopraktijk e.d. in, en ook wat uw beroep is - bijvoorbeeld
Nadere informatieMinima PC-regeling voor kind Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Servicebalie telefoonnummer (0341) 359 611 Minima PC-regeling voor kind Aanvraag Let op: Uw
Nadere informatieNaam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
Nadere informatieSport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!
Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)
Nadere informatiePatiëntenrechten en -plichten
Patiëntenrechten en -plichten Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Rechten 1 Toestemming voor behandeling 2 Minderjarige patiënten 2 Het recht op inzage in uw dossier 3 Wetenschappelijk
Nadere informatieRegistratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten- Generaal op woensdag 15 maart 2017.
1 Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten- Generaal op woensdag 15 maart 2017. Met dit formulier registreert u zich voor de verkiezing
Nadere informatieDe ondergetekende. De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen van (bedrag in cijfers)
Overeenkomst Periodieke gift in geld Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring gift De ondergetekende verklaart een gift te doen aan Stichting ADRA Nederland RSIN/Fiscaalnummer: 800305589 De gift bestaat
Nadere informatiePrivacy in Instituut Verbeeten
PRIVACY Juni 2018 Privacy in Instituut Verbeeten Uw rechten en plichten zijn vastgelegd in verschillende wetten. In deze wetten staat bijvoorbeeld wie wat met uw gegevens mag doen. Instituut Verbeeten
Nadere informatie