Neuromusculaire blokkers. Dr J Lauweryns

Transcriptie

1 Neuromusculaire blokkers Dr J Lauweryns

2 Overzicht Definitie en indeling Fysiologie Farmacologie van NMBDs Depolariserende curares Niet-depolariserende curares Monitoring van het effect van NMBDs Antagoniseren van niet-depolariserende curares

3 Basishandboek

4 Definitie Neuromusculaire blokkers (NMBDs) of curares onderbreken de transmissie van zenuwimpulsen ter hoogte van de neuromusculaire junctie. Daardoor ontstaat verlamming van de skeletspieren. Doel: verbeteren van de ventilatie van een patiënt vergemakkelijken tracheale intubatie faciliteren van de chirurgie

5 Indeling Depolariserende NMBDs Succinylcholine Niet-depolariserende NMBDs Langwerkend Pancuronium Intermediair werkend Vecuronium Rocuronium Atracurium Cisatracurium Kortwerkend Mivacurium

6 Fysiologie

7 Fysiologie Zenuwimpuls vanuit CZS motorneuron uiteinde van het axon: synaps: presynaptische vrijzetting acetylcholine synaptische spleet postsynaptische binding aan nicotine-acetylcholinereceptoren (motorische eindplaat vd spiervezel) openen ionenkanaal (Na+) door binding aan 2 α subunits vd receptor: actiepotentiaal over de spier spiercontractie

8 Fysiologie

9 Fysiologie Postjunctionele receptoren Prejunctionele receptoren: snelle vrijzetting van Ach (fading) Extrajunctionele receptoren: nemen toe bij verlengde inactiviteit, sepsis, denervatie, trauma, brandwonden (hyperk+ en resistentie)

10 Afbraak acetylcholine: -> hydrolyse door acetylcholinesterasen naar acetyl en choline

11 Pathofysiologie -> Curare: binding thvαsubunit van de Ach-receptor effect afhankelijk type curare (cf infra)

12 Farmacologie van de NMBDs

13 Depolariserende curares

14 Depolariserende curares Snelle onset sec Korte werkingsduur 10 minuten Dosis 1-1,5 mg/kg IV Indicatie: snelle, korte curarisatie (RSI=rapid sequence inductie)

15 Farmacologie

16 ED95: dosis om 95% van een twitch te onderdrukken Onset time: tijd tot maximale blokkade Duration to 25% recovery: duur tussen injectie van curare en terugkeer van 25% vd twitch Recovery index: tijd tussen 25% en 75% vd twitch

17 Depolariserende curares: werking Imiteert de werking van Ach: binding ter hoogte van de α subunit en openen Na+kanaal: depolarisatie Maar: verlengde aanwezigheid ter hoogte van de motorische eindplaat-> desensitisatie(receptor beantwoordt niet langer op succinylcholine) Inactivatie van het Na+kanaal: blijft langer in open positie staan(hyperk+, CAVE brandwonden)

18 Depolariserende curares: werking Klinisch: Depolarisatie = Veralgemeende contractie van de skeletspieren = Fasciculatie daarna: paralyse

19 Depolariserende curares: werking Fase I block: na éénmalige dosis Kenmerken: onderdrukken van een twitch geen fading bij precurarisatie met niet depolariserend NMBD: hogere dosissen nodig decurarisatie met neostigmine potentieert het block Fase II block: bij repetitieve dosis en >5mg/kg IV = analoog ah block van de niet-depolariserende NMBDs Kenmerken: onderdrukken van een twitch fading bij TOF en tetanus precurarisatie verhoogt het effect antagoniseren mogelijk met neostigmine

20 Depolariserende curares: werking Succinylcholine Phase I Phase II Rocuronium Administration of rocuronium Antagonize Augment Augment Administration of succinylcholine Augment Augment Antagonize Administration of neostigmine Augment Antagonize Antagonize Fasciculations Yes No Response to single electrical stimulation (single Decreased Decreased Decreased twitch) Train-of-four ratio >0.7 <0.3 <0.3 Response to continuous (tetanus) electrical Sustained Unsustained Unsustained stimulation Post-tetanic facilitation No Yes Yes

21 Depolariserende curares: werking Hydrolyse door plasmacholinesterasen(=pseudocholinesterasen) Verlengde werking succinylcholine bij zeer ernstig leverfalen gebruik van anticholinesterasen (myasthenia gravis) genetische mutatie

22 Depolariserende curares: werking Variants of Plasma Cholinesterase Type of Butylcholinesterase Incidence Dibucaine Number (% Inhibition of Enzyme Activity) Duration of Succinylcholine- Induced Neuromuscular Blockade (min) Homozygous, typical UU Normal Heterozygous UA 1/ Homozygous, atypical AA 1/

23 Depolariserende curares: nevenwerkingen Cardiale dysrhythmieën, sinus bradycardie, junctioneel ritme, sinus arrest-> muscarine effect Fasciculaties, myalgie Hyperkalemie, myoglobinurie Verhoogde intraoculaire druk, verhoogde intragastrische druk Trismus

24 Niet-depolariserende curares

25 Niet- depolariserende curares: werking Binding aan minstens 1 α subunit van de postjunctionele nicotine receptor ->verandering in ionenpermeabiliteit ->geen depolarisatie mogelijk Hogere dosis: aanwezig in het ionenkanaal Klinisch: paralyse

26 Niet- depolariserende curares: werking Geïoniseerd en dus wateroplosbaar -> weinig passage doorheen vetoplosbare membranen Gevolg: geen passage BBB, weinig reabsorptie thvd niertubulus, weinig effect op de foetus Bepaalde niet-depolariserende curares: cardiovasculaire effecten (muscarine receptoren) histamine release

27 Niet-depolariserende curares Toename effect Volatiele anesthestica aminoglycosiden Lokale anesthetica Anti-arrytmica Magnesium Lithium Tamoxifen Dantroleen Afname effect Brandwonden(>24u) Langdurig zieken CVA Calcium Corticosteroiden Anti-epileptica(phenytoïne) Bepaalde neuromusculaire ziekten

28 1)Langwerkend Pancuronium: nog weinig gebruikt Cardiovasculaire effecten

29 2) Intermediair: rocuronium Aminosteroid 0,3-1,2mg/kg IV Dosis bepaalt snelheid van werken en werkingsduur: dosis 0,5-0,6mg/kg: 2 min en minuten

30 2) Intermediair: rocuronium Eliminatie: ->eerste dosis: redistributie ->onveranderd afgescheiden id gal, 30% renale klaring Indicatie: intermediair werkende paralyse, crush-inductie Nevenwerking: anafylaxie Antidoot : sugammadex (Bridion )

31 2)Intermediair: cisatracurium Benzylisoquinoline 0,15-0,2mg/kg IV Werking na 3 min, duur min

32 2) Intermediair: cisatracurium Eliminatie: -> eerste dosis: redistributie -> hoffmanse eliminatie: spontane nonenzymatische degradatie van het product Indicatie: intermediair werkende paralyse, ideaal bij lever en nierfalen Nevenwerkingen: weinig, anafylaxie(zelden)

33 3) Kortwerkend: mivacurium Benzylisoquinoline 0,2mg/kg IV Werking na 3 minuten, duur: 20 minuten

34 3)Kortwerkend: mivacurium Eliminatie: ->hydrolyse door plasmacholinesterasen Indicatie: kortwerkende curarisatie Nevenwerkingen: histaminevrijzetting mogelijk: rash, hypotensie, tachycardie, zelden bronchospasme, anafylaxie(zelden)

35

36 Drug ED 95 (mg/kg) Onset to Maximum Twitch Depressio n (min) Duration to Return to 25%* Intubating Dose (mg/kg) Continuou s Infusion (mg/kg/mi n) Renal Excretion (% Unchange d) Hepatic Degradati on (%) Biliary Excretion (% Unchange d) Hydrolysis in Plasma Pancuronium No Vecuronium No Rocuronium No Atracurium NS NS NA Enzymatic, spontaneous Cisatracurium NS NS NS Spontaneous Mivacurium NS NS NS Enzymatic

37 Monitoring van het effect van de NMBDs Perifere zenuwstimulator: electrische stimulatie motorneuron, ma, pulsduur 0,1-0,2msec Respons: visueel, tactiel, meting (kracht, electromyografie, accelerometrie) N. ulnaris(m adductor pollucis) N. facialis(m orbicularis oculi)

38 Monitoring van het effect van de NMBDs

39 Patronen van stimulatie: Single twitch 1 stimulus Interval >10 sec (repolarisatie mog. -> geen fade) Amplitude vergelijken met controle pre-block Vanaf 70%recovery twitch= pre-block

40 Patronen van stimulatie:train of four(tof) 4 stimuli van 2 Hz, om de 0,5 msec Diepe curarisatie: geen antwoord Fase II Block: Fade, vanaf TOFratio 0,7 geen fade meer Fase I Block: geen fade

41 Patronen van stimulatie: Double burst(dbs) 2 keer 3 stimuli van 20msec (om de 750msec) Ratio tweede/eerste respons ~ TOF ratio maar gevoeliger Beter evalueren van TOF onder 0,3, geen verbetering voor TOF>0,7

42 Patronen van stimulatie:tetanus Blijvende stimulus 50 Hz, gedurende 5 sec Fase I block: TOF: verminderde respons Fase II block: fade Post tetanische facilitatie: tijdelijk meer ACH vrijzetting, toepassing : diep block

43 Post-tetanische facilitatie Diep block: geen respons op single twitch,tof, DBS Tetanus, 3 sec pauze, twitches van 1 Hz Door posttetanische facilitatie: aantal twitches zichtbaar ~ duur terugkeren TOF (1 twitch=15-20min bij intermediair werkende curares)

44 Antagoniseren van nietdepolariserende curares Steeds overwegen vs respiratoire complicaties Additief effect met einde werking curare Eerste stap: inschatten residuele curarisatie: perifere zenuwstimulator: visueel en meting(0,7 versus 0,9) én klinisch (optillen hoofd, benen, kracht masseter, ademhaling)

45 Klinische evaluatie

46 Wanneer decurarisatie? Klinisch restcurarisatie TOF ratio < 0,9

47 Klassieke decurarisatie Mogelijk vanaf 2/4 bij TOF Anticholinesterasen: neostigmine: verhindert afbraak van Ach, competitie met curare Werkt ook op muscarine receptoren: bradycardie: atropine Neostigmine tot 70µg/kg, maximaal na minuten

48 Geldner G, Niskanen M, Laurila P et al. A randomised controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in patients undergoing laparoscopic surgery Anaesthesia 2012, 67,

49 Klassieke decurarisatie Neostigmine en Atropine

50 Suggamadex(Bridion ) Decurarisatie na toediening steroidale NMBD: rocuronium (esmeron ), ook mogelijk bij zeer diep block Geen cardiale bijwerkingen Werkt snel 2-3 minuten Rescue bij cannot intubate, cannot ventilate

51 Werking

52 Werking 1. Omkapselt het vrij rocuronium in het plasma 2. Hoeveelheid vrij rocuronium in het plasma vermindert 3. Gradient van rocuronium tussen de weefsels en het plasma: rocuronium migreert naar het plasma en wordt omkapseld door suggamadex 4. Eliminatie van het complex in de urine

53

54 Fuchs-Buder T, Meistelman C, Raft J, Suggamadex: clinical development and practical use, Korean J Anesthesiol 2013 December 65(6):

55 Carron M, Veronese S, Foletto M, Sugammadex allows fast track bariatric surgery, Obes Surg (2013) 23:

56 Referenties Basics of anesthesia, sixth edition, Miller R.D., Pardo M.C. Clinical anesthesia, sixth edition, Barash P.G.,Cullen B.F., Stoelting R.K. Cahalan M., Stock M.C.